Dexmedetomidin och Ketamin i VATS-kirurgi

Videoassisterad thoraxkirurgi (VATS) för lungresektion är associerad med mindre vävnadstrauma, mindre försämring av lungfunktionen och minskad postoperativ smärta jämfört med torakotomi, även om många patienter fortsätter att rapportera betydande akut postoperativ smärta. Om den inte kontrolleras väl kan postoperativ bröstsmärta leda till spjälkning och otillräcklig återhämtning av lungfunktionen.

Att förbättra kvaliteten på postoperativ analgesi samtidigt som man minskar intra- och postoperativa opioidbehov är en viktig fråga som har varit ett av huvudfokus i ERAS-protokollen (Enhanced Recovery After Surgery). De nyckelfaktorer som fördröjer postoperativ återhämtning inkluderar faktiskt parenterala opioider och sängläge och orörlighet sekundärt till postoperativ smärta. Även om opioider är effektiva för att behandla även svår smärta, är deras användning associerad med dosrelaterade biverkningar såsom andningsdepression, sedering, postoperativt illamående och kräkningar, urinretention, ileus, opioidinducerad hyperalgesi och kronisk postoperativ smärta. Ännu viktigare är att opioider undertrycker värdens immunitet och neuroendokrina funktion och kan negativt påverka cancerrecidiv och överlevnad efter lungcancerkirurgi.

Med tanke på vikten av god postoperativ analgesi och betydelsen av opioidrelaterade biverkningar är därför minskningen av opioidbehov och postoperativ smärta genom multimodal analgesi en viktig fråga. Med fokus på detta mål har ERAS-protokollen visat stor effektivitet för att förbättra patientens vård efter kolorektal kirurgi och de tillämpas nu på pankreas-, ÖNH-, bariatriska, urologiska och många fler större operationer.

Det är förmodligen bara en tidsfråga innan ERAS-protokoll tillämpas på VATS-kirurgi; Det optimala sättet att ge postoperativ analgesi efter VATS har dock ännu inte fastställts, till skillnad från kolorektal kirurgi. Thorax epidural analgesi, engångs- och kontinuerliga paravertebrala och interkostala nervblockader och patientkontrollerad intravenös analgesi har alla utvärderats, och ingen av dessa har konsekvent visat sig vara överlägsen de andra eller intravenös analgesi. Thorax epidural analgesi ger effektiv smärtkontroll för torakotomi men dess fördelar efter torakoskopi är inte enhetliga. Dessutom är riskerna för sympatektomi-inducerad hypotoni och neurologisk skada från epiduralt hematom kanske inte motiverade med tanke på den mindre postoperativa smärtan och försämringen av lungfunktionen jämfört med torakotomi. Kontinuerliga paravertebrala blockeringar är ett effektivt alternativ till epidural analgesi även om deras prestanda kan vara utmanande och tidskrävande, och katetrar kan vara svåra att trä eller ta bort av misstag, vilket leder till blockeringsfel. Vidare, liksom för epidural analgesi, är placering av paravertebral kateter kontraindicerat hos patienter med nedsatt koagulation och/eller infektion. Single-shot interkostala och paravertebrala block är mindre invasiva även om deras fördelar är begränsade till de första tolv postoperativa timmarna.

Dessutom kan ingen av dessa regionala anestesitekniker behandla den ipsilaterala axelsmärtan som ofta förknippas med VATS, och opioidanalgesi kan fortfarande krävas.

En intravenös opioidpatientkontrollerad analgesi kombinerad med multimodal analgesi med paracetamol och icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) används ofta på många institutioner och har visat sig ge adekvat och effektiv postoperativ analgesi. Betydande akut postoperativ smärta och måttlig till hög opioidkonsumtion rapporteras dock fortfarande efter moms. Det finns definitivt någon plats för förbättring, vilket kan komma från andra icke-opioida smärtstillande tillsatser som ketamin och/eller dexmedetomidin.

Ketamin är ett bedövningsmedel som har välkända smärtstillande egenskaper på grund av dess förmåga att blockera NMDA-receptorer. En intraoperativ bolus följt av en lågdosinfusion minskar postoperativa opioidbehov med 30-40 %, utan att orsaka betydande biverkningar. På liknande sätt är dexmedetomidin en centralt verkande α2-agonist med lugnande och smärtstillande egenskaper. När det används intraoperativt minskar det signifikant behovet av hypnotika och opioider, minskar medianvärden för smärta och minskar postoperativ morfinkonsumtion med cirka 30 %. Dessa systematiska översikter verkar tyda på en större morfinsparande effekt från ketamin jämfört med dexmedetomidin även om detta inte har utvärderats noggrant. Faktum är att endast en studie jämförde ketamins morfinbesparande effekter med dexmedetomidins, hos patienter som genomgick en ryggradsoperation. Båda infusionerna påbörjades postoperativt och gav signifikanta morfinsparande effekter jämfört med placebo. Ketamins morfinbesparande effekt verkade vara större än dexmedetomidins, även om detta inte var statistiskt signifikant, eftersom denna studie inte var driven för det resultatet. Därför kan deras morfinsparande effekt vara annorlunda, men denna skillnad är sannolikt liten. Deras inverkan på postoperativa opioidbehov efter VATS-kirurgi har inte studerats, även om det kan vara mycket fördelaktigt, inte bara för att minska postoperativa opioidbehov utan för att minska kronisk postoperativ smärta.

Ett annat intressant skäl för att använda dessa analgetiska adjuvanser för intraoperativ analgesi är deras förmåga att förhindra kronisk postoperativ smärta.

Mer intressant vore att undersöka om deras kombinerade användning leder till en större morfinsparande effekt. Även om deras kombination för pediatrisk procedursedering är väl beskriven, har effekten av en kombinerad dexmedetomidin-ketamin intraoperativ infusion på postoperativ analgesi och opioidbehov inte utvärderats.

Studieresultat och hypotes

Det primära målet med denna studie kommer att vara att fastställa effekten av en kombinerad intraoperativ infusion av ketamin och dexmedetomidin på postoperativa morfinbehov hos patienter som genomgår valfri VATS, jämfört med båda dessa läkemedel infunderade separat.

Hypotesen är att denna kombinerade infusion kommer att leda till en ytterligare 30 % minskning av morfinbehovet, 24 timmar efter operationen, jämfört med båda dessa läkemedel infunderade separat.

Sekundära resultat kommer att vara att utvärdera effekten av en kombinerad dexmedetomidin-ketamininfusion på:

• Postoperativa smärtpoäng i vila och efter hosta 24 och 48 timmar postoperativt;
• Kumulativ morfinkonsumtion 48 timmar efter operationen;
• Intraoperativa fentanylkrav, fastställda med hjälp av NoL-index (se metodavsnittet, sida);
• Dags för borttagning av bröstslangen och tid till sjukhusutskrivning;
• Andel patienter med ihållande smärta tre månader efter operationen;
• Förekomst av ketamininducerade psykomimetiska biverkningar under den postoperativa perioden
• Incidens av intraoperativ bradykardi <50 slag/min jämfört med intraoperativa infusioner av endast ketamin och dexmedetomidin.

METODIK

Studera design

Detta kommer att vara en prospektiv, randomiserad, dubbelblind studie.

Befolkning

Patienter som genomgår elektiv VATS och får en opioid intravenös patientkontrollerad analgesi (PCA) kombinerad med paracetamol och NSAID för postoperativ analgesi.

Studietid

1 år

Provstorlek Postoperativ kumulativ morfinkonsumtion 24 timmar efter operationen på vår institution har fastställts genom att granska filerna för 50 patienter som genomgick VATS-operation och fick en PCA kombinerad med acetaminophen och NSAID för postoperativ analgesi. Dessa patienter använde ett genomsnitt (standardavvikelse (SD)) på 39,5 (17,3) mg morfin.

Med tanke på en opioidsparande effekt på 30 % från enbart dexmedetomidin och ketamin kan en genomsnittlig morfinkonsumtion på 27,7(11) mg förväntas i ketamin- och dexmedetomidingrupperna.

En ytterligare 30 % minskning av opioidbehovet från att kombinera ketamin med dexmedetomidin kommer att anses vara signifikant.

Således skulle en provstorlek på 37 patienter per grupp ge oss 80 % kraft att upptäcka en sådan skillnad, alfa 0,05.