Dexmedetomidina e ketamina in chirurgia VATS

La chirurgia toracica video-assistita (VATS) per la resezione polmonare è associata a meno traumi tissutali, meno compromissione della funzione polmonare e riduzione del dolore postoperatorio rispetto alla toracotomia, sebbene molti pazienti continuino a riferire dolore postoperatorio acuto significativo. Se non ben controllato, il dolore toracico postoperatorio può portare all'immobilizzazione e al recupero inadeguato della funzione polmonare.

Migliorare la qualità dell'analgesia postoperatoria riducendo al contempo il fabbisogno intra e postoperatorio di oppioidi è una questione importante che è stata uno degli obiettivi principali dei protocolli ERAS (Enhanced Recovery After Surgery). In effetti, i fattori chiave che ritardano il recupero postoperatorio includono gli oppioidi parenterali e il riposo a letto e l'immobilità secondari al dolore postoperatorio. Mentre gli oppioidi sono efficaci nel trattamento del dolore anche grave, il loro uso è associato a effetti avversi correlati alla dose come depressione respiratoria, sedazione, nausea e vomito postoperatori, ritenzione urinaria, ileo, iperalgesia indotta da oppioidi e dolore cronico postoperatorio. Ancora più importante, gli oppioidi deprimono l'immunità dell'ospite e la funzione neuroendocrina e possono influenzare negativamente la recidiva e la sopravvivenza del cancro dopo l'intervento chirurgico per cancro al polmone.

Pertanto, data l'importanza di una buona analgesia postoperatoria e il significato degli effetti avversi correlati agli oppioidi, la riduzione del fabbisogno di oppioidi e del dolore postoperatorio attraverso l'analgesia multimodale è una questione importante. Concentrandosi su questo obiettivo, i protocolli ERAS hanno dimostrato una grande efficacia nel migliorare la cura del paziente dopo la chirurgia del colon-retto e ora vengono applicati a interventi chirurgici pancreatici, otorinolaringoiatrici, bariatrici, urologici e molti altri.

Probabilmente è solo una questione di tempo prima che i protocolli ERAS vengano applicati alla chirurgia VATS; tuttavia, il modo ottimale di fornire l'analgesia postoperatoria dopo VATS non è stato ancora determinato, a differenza della chirurgia colorettale. Infatti, l'analgesia epidurale toracica, i blocchi nervosi paravertebrali e intercostali singoli e continui e l'analgesia endovenosa controllata dal paziente sono stati tutti valutati, e nessuno di questi è emerso in modo coerente come superiore agli altri o all'analgesia endovenosa. L'analgesia epidurale toracica fornisce un efficace controllo del dolore per la toracotomia, ma i suoi benefici dopo la toracoscopia non sono uniformi. Inoltre, i rischi di ipotensione indotta da simpaticectomia e danno neurologico da ematoma epidurale potrebbero non essere giustificati considerando il minor dolore postoperatorio e la compromissione della funzione polmonare rispetto alla toracotomia. I blocchi paravertebrali continui sono un'alternativa efficace all'analgesia epidurale sebbene la loro esecuzione possa essere impegnativa e richiedere molto tempo, e i cateteri possono essere difficili da infilare o essere rimossi accidentalmente, portando al fallimento del blocco. Inoltre, come per l'analgesia epidurale, il posizionamento del catetere paravertebrale è controindicato nei pazienti con compromissione della coagulazione e/o infezione. I blocchi intercostali e paravertebrali a colpo singolo sono meno invasivi sebbene il loro beneficio sia limitato alle prime dodici ore postoperatorie.

Inoltre, nessuna di queste tecniche di anestesia regionale è in grado di trattare il dolore alla spalla omolaterale che è spesso associato alla VATS e potrebbe essere ancora necessaria l'analgesia con oppioidi.

Un'analgesia controllata dal paziente con oppioidi per via endovenosa combinata all'analgesia multimodale con paracetamolo e farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) è comunemente utilizzata in molte istituzioni e ha dimostrato di fornire un'analgesia postoperatoria adeguata ed efficace. Tuttavia, dopo la VATS vengono ancora segnalati dolore postoperatorio acuto significativo e consumo di oppioidi da moderato a elevato. C'è sicuramente un margine di miglioramento, che potrebbe provenire da altre aggiunte analgesiche non oppioidi come la ketamina e/o la dexmedetomidina.

La ketamina è un farmaco anestetico che ha ben note proprietà analgesiche grazie alla sua capacità di bloccare i recettori NMDA. Un bolo intraoperatorio seguito da un'infusione a basso dosaggio riduce il fabbisogno postoperatorio di oppioidi del 30-40%, senza causare effetti collaterali significativi. Allo stesso modo, la dexmedetomidina è un α2-agonista ad azione centrale con proprietà sedative e analgesiche. Quando viene utilizzato in sede intraoperatoria, riduce significativamente il fabbisogno di ipnotici e oppioidi, riduce i punteggi medi del dolore e riduce il consumo postoperatorio di morfina di circa il 30%. Queste revisioni sistematiche sembrano indicare un maggiore effetto di risparmio di morfina da parte della ketamina rispetto alla dexmedetomidina, sebbene ciò non sia stato valutato a fondo. In effetti, solo uno studio ha confrontato gli effetti di risparmio di morfina della ketamina con quelli della dexmedetomidina, in pazienti sottoposti a chirurgia della colonna vertebrale. Entrambe le infusioni sono state avviate dopo l'intervento e hanno fornito significativi effetti di risparmio di morfina rispetto al placebo. L'effetto di risparmio di morfina della ketamina è apparso maggiore di quello della dexmedetomidina, sebbene questo non fosse statisticamente significativo, poiché questo studio non era alimentato per tale risultato. Quindi, il loro effetto di risparmio di morfina potrebbe essere diverso, ma questa differenza è probabilmente piccola. Il loro impatto sul fabbisogno postoperatorio di oppioidi dopo la chirurgia VATS non è stato studiato, anche se potrebbe essere di grande beneficio, non solo per la riduzione del fabbisogno postoperatorio di oppioidi ma anche per la riduzione del dolore cronico postoperatorio.

Un altro motivo interessante per l'utilizzo di questi coadiuvanti analgesici per l'analgesia intraoperatoria è la loro capacità di prevenire il dolore cronico postoperatorio.

Più interessante sarebbe indagare se il loro uso combinato porta a un maggiore effetto di risparmio di morfina. Infatti, sebbene la loro combinazione per la sedazione procedurale pediatrica sia ben descritta, l'impatto di un'infusione intraoperatoria combinata di dexmedetomidina-ketamina sull'analgesia postoperatoria e sul fabbisogno di oppioidi non è stato valutato.

Risultati e ipotesi dello studio

L'obiettivo principale di questo studio sarà quello di determinare l'impatto di un'infusione intraoperatoria combinata di ketamina e dexmedetomidina sul fabbisogno postoperatorio di morfina in pazienti sottoposti a VATS elettiva, rispetto a entrambi questi farmaci infusi separatamente.

L'ipotesi è che questa infusione combinata porterà a un'ulteriore riduzione del 30% del fabbisogno di morfina, 24 ore dopo l'intervento, rispetto a entrambi questi farmaci infusi separatamente.

Gli esiti secondari saranno valutare l'impatto di un'infusione combinata di dexmedetomidina-ketamina su:

• Punteggi del dolore postoperatorio a riposo e dopo aver tossito a 24 e 48 ore dopo l'intervento;
• Consumo cumulativo di morfina 48 ore dopo l'intervento chirurgico;
• Fabbisogno intraoperatorio di fentanyl, determinato utilizzando l'indice NoL (vedere sezione metodologia, pagina);
• Tempo alla rimozione del tubo toracico e tempo alla dimissione dall'ospedale;
• Proporzione di pazienti con dolore persistente tre mesi dopo l'intervento chirurgico;
• Incidenza degli effetti collaterali psicomimetici indotti dalla ketamina nel periodo postoperatorio
• Incidenza di bradicardia intraoperatoria <50 battiti/min rispetto alle infusioni intraoperatorie di sola ketamina e di sola dexmedetomidina.

METODOLOGIA

Progettazione dello studio

Questo sarà uno studio prospettico, randomizzato, in doppio cieco.

Popolazione

Pazienti sottoposti a VATS elettiva e che ricevono un'analgesia controllata dal paziente per via endovenosa con oppioidi (PCA) combinata con paracetamolo e FANS per l'analgesia postoperatoria.

Durata dello studio

1 anno

Dimensione del campione Il consumo cumulativo postoperatorio di morfina 24 ore dopo l'intervento chirurgico nel nostro istituto è stato determinato rivedendo i file di 50 pazienti sottoposti a chirurgia VATS e che hanno ricevuto un PCA combinato con paracetamolo e FANS per l'analgesia postoperatoria. Questi pazienti hanno utilizzato una media (deviazione standard (DS)) di 39,5 (17,3) mg di morfina.

Considerando un effetto di risparmio di oppioidi del 30% da dexmedetomidina e ketamina da sole, ci si può aspettare un consumo medio di morfina di 27,7 (11) mg nei gruppi ketamina e dexmedetomidina.

Un'ulteriore riduzione del 30% del fabbisogno di oppioidi derivante dalla combinazione di ketamina e dexmedetomidina sarà considerata significativa.

Pertanto, una dimensione del campione di 37 pazienti per gruppo ci darebbe l'80% di potenza per rilevare tale differenza, alfa 0,05.