Дексмедетомидин и кетамин в хирургии VATS

Видеоассистированная торакальная хирургия (ВАТС) для резекции легкого связана с меньшей травмой тканей, меньшим нарушением функции легких и уменьшением послеоперационной боли по сравнению с торакотомией, хотя многие пациенты продолжают сообщать о значительной острой послеоперационной боли. При отсутствии должного контроля послеоперационная боль в грудной клетке может привести к наложению шины и неадекватному восстановлению легочной функции.

Повышение качества послеоперационной анальгезии при одновременном снижении потребности в опиоидах во время и после операции является важным вопросом, который был одним из основных направлений протоколов ускоренного восстановления после операции (ERAS). Действительно, ключевыми факторами, замедляющими послеоперационное восстановление, являются парентеральное введение опиоидов, постельный режим и неподвижность, вторичная по отношению к послеоперационной боли. Хотя опиоиды эффективны при лечении даже сильной боли, их использование связано с дозозависимыми побочными эффектами, такими как угнетение дыхания, седативный эффект, послеоперационная тошнота и рвота, задержка мочи, кишечная непроходимость, вызванная опиоидами гипералгезия и хроническая послеоперационная боль. Что еще более важно, опиоиды угнетают иммунитет хозяина и нейроэндокринную функцию и могут негативно влиять на рецидив рака и выживаемость после операции по поводу рака легких.

Следовательно, учитывая важность хорошей послеоперационной анальгезии и значимость связанных с опиоидами побочных эффектов, снижение потребности в опиоидах и послеоперационной боли посредством мультимодальной анальгезии является важным вопросом. Сосредоточившись на этой цели, протоколы ERAS продемонстрировали большую эффективность в улучшении ухода за пациентами после колоректальной хирургии, и теперь они применяются при операциях на поджелудочной железе, ЛОР, бариатрических, урологических и многих других крупных операциях.

Применение протоколов ERAS в хирургии VATS, вероятно, лишь вопрос времени; однако оптимальный способ обеспечения послеоперационной анальгезии после ВАТС, в отличие от колоректальной хирургии, еще не определен. В самом деле, торакальная эпидуральная анальгезия, однократная и непрерывная блокада паравертебральных и межреберных нервов и контролируемая пациентом внутривенная анальгезия были оценены, и ни один из них не показал постоянного превосходства над другими или над внутривенной анальгезией. Грудная эпидуральная анальгезия обеспечивает эффективный контроль боли при торакотомии, но ее преимущества после торакоскопии неодинаковы. Кроме того, риск гипотензии, вызванной симпатэктомией, и неврологического повреждения из-за эпидуральной гематомы может быть неоправданным, учитывая меньшую послеоперационную боль и нарушение легочной функции по сравнению с торакотомией. Непрерывная паравертебральная блокада является эффективной альтернативой эпидуральной анестезии, хотя ее выполнение может быть сложным и занимать много времени, а катетеры могут быть трудно продеты в катетеры или могут быть случайно удалены, что приведет к несостоятельности блокады. Кроме того, что касается эпидуральной анальгезии, установка паравертебрального катетера противопоказана пациентам с нарушением коагуляции и/или инфекцией. Однократные межреберные и паравертебральные блокады менее инвазивны, хотя их эффективность ограничена первыми двенадцатью часами после операции.

Более того, ни один из этих методов регионарной анестезии не может лечить ипсилатеральную боль в плече, которая часто связана с ВАТС, и все же может потребоваться опиоидная анальгезия.

Внутривенная опиоидная анальгезия, контролируемая пациентом, в сочетании с мультимодальной анальгезией с ацетаминофеном и нестероидным противовоспалительным препаратом (НПВП) обычно используется во многих учреждениях и, как было показано, обеспечивает адекватную и эффективную послеоперационную анальгезию. Тем не менее, после ВАТС по-прежнему сообщается о значительной острой послеоперационной боли и умеренном или высоком потреблении опиоидов. Определенно есть место для улучшения, которое могло бы исходить от других неопиоидных анальгетиков, таких как кетамин и/или дексмедетомидин.

Кетамин является анестезирующим препаратом, который обладает хорошо известными обезболивающими свойствами благодаря своей способности блокировать рецепторы NMDA. Интраоперационный болюс с последующей инфузией низких доз снижает послеоперационную потребность в опиоидах на 30-40%, не вызывая значительных побочных эффектов. Точно так же дексмедетомидин является α2-агонистом центрального действия с седативными и анальгезирующими свойствами. При использовании во время операции он значительно снижает потребность в снотворных и опиоидах, снижает средний балл боли и снижает потребление морфина в послеоперационном периоде примерно на 30%. Эти систематические обзоры, по-видимому, указывают на более выраженный морфин-сберегающий эффект кетамина по сравнению с дексмедетомидином, хотя это не было тщательно оценено. Действительно, только в одном исследовании кетамина сравнивали морфинсберегающие эффекты с эффектом дексмедетомидина у пациентов, перенесших операцию на позвоночнике. Обе инфузии были начаты в послеоперационном периоде и обеспечивали значительный эффект экономии морфина по сравнению с плацебо. Морфинсберегающий эффект кетамина оказался выше, чем у дексмедетомидина, хотя это не было статистически значимым, поскольку данное исследование не было рассчитано на этот результат. Следовательно, их морфинсберегающий эффект может быть разным, но эта разница, вероятно, невелика. Их влияние на послеоперационную потребность в опиоидах после операции VATS не изучалось, хотя это может быть очень полезным не только для снижения послеоперационной потребности в опиоидах, но и для уменьшения хронической послеоперационной боли.

Другой интересной причиной использования этих обезболивающих адъювантов для интраоперационной анальгезии является их способность предотвращать хроническую послеоперационную боль.

Более интересным было бы выяснить, приводит ли их совместное использование к большему морфинсберегающему эффекту. Действительно, хотя их комбинация для педиатрической процедурной седации хорошо описана, влияние комбинированной интраоперационной инфузии дексмедетомидина-кетамина на послеоперационную аналгезию и потребность в опиоидах не оценивалось.

Результат исследования и гипотеза

Основная цель этого исследования будет состоять в том, чтобы определить влияние комбинированной интраоперационной инфузии кетамина и дексмедетомидина на послеоперационную потребность в морфине у пациентов, перенесших плановую ВАТС, по сравнению с обоими этими препаратами, вводимыми по отдельности.

Гипотеза состоит в том, что эта комбинированная инфузия приведет к дальнейшему снижению потребности в морфине на 30% через 24 часа после операции по сравнению с обоими этими препаратами, вводимыми по отдельности.

Вторичными результатами будет оценка влияния комбинированной инфузии дексмедетомидина-кетамина на:

• Послеоперационная оценка боли в покое и после кашля через 24 и 48 ч после операции;
• Суммарное потребление морфина через 48 ч после операции;
• Интраоперационная потребность в фентаниле, определяемая с использованием индекса NoL (см. раздел методологии, стр.);
• Время до удаления плевральной дренажной трубки и время до выписки из больницы;
• Доля пациентов с постоянной болью через три месяца после операции;
• Частота психомиметических побочных эффектов кетамина в послеоперационном периоде
• Частота интраоперационной брадикардии <50 уд/мин по сравнению с интраоперационными инфузиями только кетамина и только дексмедетомидина.

МЕТОДОЛОГИЯ

Дизайн исследования

Это будет проспективное рандомизированное двойное слепое исследование.

Население

Пациенты, перенесшие плановую ВАТС и получающие опиоидную внутривенную контролируемую пациентом аналгезию (АПА) в сочетании с ацетаминофеном и НПВП для послеоперационной анальгезии.

Продолжительность обучения

1 год

Размер выборки Послеоперационное кумулятивное потребление морфина через 24 часа после операции в нашем учреждении было определено путем изучения файлов 50 пациентов, перенесших операцию VATS и получивших PCA в сочетании с ацетаминофеном и НПВП для послеоперационной анальгезии. Эти пациенты использовали среднее значение (стандартное отклонение (SD)) 39,5 (17,3) мг морфина.

Принимая во внимание опиоид-сберегающий эффект 30% только дексмедетомидина и кетамина, можно ожидать, что среднее потребление морфина составит 27,7 (11) мг в группах кетамина и дексмедетомидина.

Дальнейшее снижение потребности в опиоидах на 30% за счет сочетания кетамина с дексмедетомидином будет считаться значительным.

Таким образом, размер выборки из 37 пациентов на группу дал бы нам 80% мощности для обнаружения такой разницы, альфа 0,05.