Dexmedetomidina y Ketamina en Cirugía VATS

La cirugía torácica asistida por video (VATS) para la resección pulmonar se asocia con menos trauma tisular, menos deterioro de la función pulmonar y reducción del dolor posoperatorio en comparación con la toracotomía, aunque muchos pacientes continúan reportando dolor posoperatorio agudo significativo. Si no se controla bien, el dolor torácico posoperatorio puede provocar entablillado y una recuperación inadecuada de la función pulmonar.

Mejorar la calidad de la analgesia posoperatoria mientras se reducen los requisitos de opiáceos intra y posoperatorios es un tema importante que ha sido uno de los principales enfoques de los protocolos de recuperación mejorada después de la cirugía (ERAS). De hecho, los factores clave que retrasan la recuperación posoperatoria incluyen los opioides parenterales y el reposo en cama y la inmovilidad secundaria al dolor posoperatorio. Si bien los opioides son efectivos para tratar incluso el dolor intenso, su uso se asocia con efectos adversos relacionados con la dosis, como depresión respiratoria, sedación, náuseas y vómitos posoperatorios, retención urinaria, íleo, hiperalgesia inducida por opioides y dolor posoperatorio crónico. Más importante aún, los opioides deprimen la inmunidad del huésped y la función neuroendocrina y pueden afectar negativamente la recurrencia del cáncer y la supervivencia después de la cirugía de cáncer de pulmón.

Por lo tanto, dada la importancia de una buena analgesia posoperatoria y la importancia de los efectos adversos relacionados con los opiáceos, la reducción de los requerimientos de opiáceos y el dolor posoperatorio a través de la analgesia multimodal es un asunto importante. Centrándose en este objetivo, los protocolos ERAS han demostrado una gran eficacia para mejorar la atención del paciente después de la cirugía colorrectal y ahora se están aplicando a cirugías pancreáticas, otorrinolaringológicas, bariátricas, urológicas y muchas más cirugías mayores.

Probablemente sea solo cuestión de tiempo antes de que los protocolos ERAS se apliquen a la cirugía VATS; sin embargo, aún no se ha determinado la forma óptima de brindar analgesia posoperatoria después de la VATS, a diferencia de la cirugía colorrectal. De hecho, se han evaluado la analgesia epidural torácica, los bloqueos de los nervios intercostales y paravertebrales de una sola inyección y continuos y la analgesia intravenosa controlada por el paciente, y ninguno de ellos ha resultado consistentemente superior a los demás o a la analgesia intravenosa. La analgesia epidural torácica proporciona un control eficaz del dolor para la toracotomía, pero sus beneficios después de la toracoscopia no son uniformes. Además, los riesgos de hipotensión inducida por simpatectomía y lesión neurológica por hematoma epidural pueden no estar justificados considerando el menor dolor posoperatorio y el deterioro de la función pulmonar en comparación con la toracotomía. Los bloqueos paravertebrales continuos son una alternativa eficaz a la analgesia epidural, aunque su realización puede ser desafiante y consumir mucho tiempo, y los catéteres pueden ser difíciles de enhebrar o retirarse accidentalmente, lo que lleva a la falla del bloqueo. Además, al igual que para la analgesia epidural, la colocación de un catéter paravertebral está contraindicada en pacientes con alteración de la coagulación y/o infección. Los bloqueos intercostales y paravertebrales de una sola toma son menos invasivos aunque su beneficio se restringe a las primeras doce horas postoperatorias.

Además, ninguna de estas técnicas de anestesia regional puede tratar el dolor de hombro ipsilateral que a menudo se asocia con VATS, y es posible que aún se requiera analgesia con opioides.

Una analgesia controlada por el paciente con opiáceos intravenosos combinada con analgesia multimodal con paracetamol y un fármaco antiinflamatorio no esteroideo (AINE) se usa comúnmente en muchas instituciones y ha demostrado proporcionar una analgesia posoperatoria adecuada y eficaz. Sin embargo, el dolor postoperatorio agudo significativo y el consumo de opioides de moderado a alto todavía se informan después de la VATS. Definitivamente hay lugar para la mejora, que podría provenir de otros complementos analgésicos no opioides, como la ketamina y/o la dexmedetomidina.

La ketamina es un fármaco anestésico que tiene conocidas propiedades analgésicas debido a su capacidad para bloquear los receptores NMDA. Un bolo intraoperatorio seguido de una infusión de dosis baja reduce los requerimientos posoperatorios de opioides en un 30-40%, sin causar efectos secundarios significativos. De manera similar, la dexmedetomidina es un agonista α2 de acción central con propiedades sedantes y analgésicas. Cuando se usa intraoperatoriamente, reduce significativamente los requerimientos de hipnóticos y opioides, disminuye la mediana de las puntuaciones de dolor y reduce el consumo de morfina posoperatoria en aproximadamente un 30 %. Estas revisiones sistemáticas parecen indicar un mayor efecto ahorrador de morfina de la ketamina en comparación con la dexmedetomidina, aunque esto no se ha evaluado a fondo. De hecho, solo un estudio comparó los efectos ahorradores de morfina de la ketamina con los de la dexmedetomidina, en pacientes sometidos a cirugía de columna. Ambas infusiones se iniciaron en el posoperatorio y proporcionaron efectos significativos de ahorro de morfina en comparación con el placebo. El efecto ahorrador de morfina de la ketamina pareció ser mayor que el de la dexmedetomidina, aunque esto no fue estadísticamente significativo, ya que este estudio no tuvo el poder estadístico para ese resultado. Por lo tanto, su efecto ahorrador de morfina podría ser diferente, pero esta diferencia probablemente sea pequeña. No se ha estudiado su impacto en el requerimiento de opioides postoperatorios después de la cirugía VATS, aunque podría ser muy beneficioso, no solo para la reducción de los requerimientos de opioides postoperatorios sino para la reducción del dolor postoperatorio crónico.

Otra razón interesante para usar estos adyuvantes analgésicos para la analgesia intraoperatoria es su capacidad para prevenir el dolor posoperatorio crónico.

Más interesante sería investigar si su uso combinado conduce a un mayor efecto ahorrador de morfina. De hecho, aunque su combinación para la sedación en procedimientos pediátricos está bien descrita, no se ha evaluado el impacto de una infusión intraoperatoria combinada de dexmedetomidina y ketamina sobre la analgesia posoperatoria y los requisitos de opiáceos.

Resultado del estudio e hipótesis

El objetivo principal de este estudio será determinar el impacto de una infusión intraoperatoria combinada de ketamina y dexmedetomidina en los requerimientos de morfina postoperatoria en pacientes sometidos a VATS electiva, en comparación con estos dos medicamentos infundidos por separado.

La hipótesis es que esta infusión combinada conducirá a una reducción adicional del 30% en los requerimientos de morfina, 24 h después de la cirugía, en comparación con estos dos fármacos infundidos por separado.

Los resultados secundarios serán evaluar el impacto de una infusión combinada de dexmedetomidina y ketamina en:

• Puntuaciones de dolor postoperatorio en reposo y tras toser a las 24 y 48 h del postoperatorio;
• Consumo acumulado de morfina a las 48 h de la cirugía;
• Requerimientos intraoperatorios de fentanilo, determinados mediante el índice NoL (ver sección de metodología, página);
• Tiempo hasta la extracción del tubo torácico y tiempo hasta el alta hospitalaria;
• Proporción de pacientes con dolor persistente tres meses después de la cirugía;
• Incidencia de efectos secundarios psicomiméticos inducidos por ketamina en el postoperatorio
• Incidencia de bradicardia intraoperatoria <50 latidos/min en comparación con infusiones intraoperatorias de ketamina sola y dexmedetomidina sola.

METODOLOGÍA

Diseño del estudio

Este será un estudio prospectivo, aleatorizado, doble ciego.

Población

Pacientes sometidos a VATS electiva y que reciben una analgesia controlada por el paciente (PCA) por vía intravenosa con opiáceos combinada con paracetamol y AINE para la analgesia posoperatoria.

Duración de estudio

1 año

Tamaño de la muestra El consumo acumulado de morfina postoperatoria 24 h después de la cirugía en nuestra institución se ha determinado mediante la revisión de los archivos de 50 pacientes que se sometieron a cirugía VATS y recibieron un PCA combinado con paracetamol y AINE para la analgesia postoperatoria. Estos pacientes utilizaron una media (desviación estándar (DE)) de 39,5 (17,3) mg de morfina.

Teniendo en cuenta un efecto de ahorro de opioides del 30 % de la dexmedetomidina y la ketamina solas, se puede esperar un consumo medio de morfina de 27,7 (11) mg en los grupos de ketamina y dexmedetomidina.

Se considerará significativa una reducción adicional del 30% en el requerimiento de opioides al combinar ketamina con dexmedetomidina.

Por lo tanto, un tamaño de muestra de 37 pacientes por grupo nos daría un poder del 80 % para detectar tal diferencia, alfa 0,05.