Dexmedetomidin und Ketamin in der VATS-Chirurgie

Die videoassistierte Thoraxchirurgie (VATS) zur Lungenresektion ist im Vergleich zur Thorakotomie mit weniger Gewebetrauma, weniger Beeinträchtigung der Lungenfunktion und weniger postoperativen Schmerzen verbunden, obwohl viele Patienten weiterhin von erheblichen akuten postoperativen Schmerzen berichten. Wenn sie nicht gut kontrolliert werden, können postoperative Thoraxschmerzen zu Schienungen und unzureichender Wiederherstellung der Lungenfunktion führen.

Die Verbesserung der Qualität der postoperativen Analgesie bei gleichzeitiger Reduzierung des intra- und postoperativen Opioidbedarfs ist ein wichtiges Thema, das einer der Hauptschwerpunkte der Enhanced Recovery After Surgery (ERAS)-Protokolle war. Zu den Schlüsselfaktoren, die die postoperative Genesung verzögern, gehören in der Tat parenterale Opioide und Bettruhe sowie Immobilität infolge postoperativer Schmerzen. Während Opioide selbst bei der Behandlung starker Schmerzen wirksam sind, ist ihre Anwendung mit dosisabhängigen Nebenwirkungen wie Atemdepression, Sedierung, postoperativer Übelkeit und Erbrechen, Harnverhalt, Ileus, opioidinduzierter Hyperalgesie und chronischen postoperativen Schmerzen verbunden. Noch wichtiger ist, dass Opioide die Immunität des Wirts und die neuroendokrine Funktion unterdrücken und das Wiederauftreten von Krebs und das Überleben nach einer Lungenkrebsoperation negativ beeinflussen können.

Angesichts der Bedeutung einer guten postoperativen Analgesie und der Bedeutung opioidbedingter Nebenwirkungen ist daher die Reduzierung des Opioidbedarfs und der postoperativen Schmerzen durch multimodale Analgesie ein wichtiges Anliegen. Die auf dieses Ziel ausgerichteten ERAS-Protokolle haben große Wirksamkeit bei der Verbesserung der Patientenversorgung nach kolorektalen Operationen gezeigt und werden jetzt bei Bauchspeicheldrüsen-, HNO-, bariatrischen, urologischen und vielen weiteren größeren Operationen angewendet.

Es ist wahrscheinlich nur eine Frage der Zeit, bis ERAS-Protokolle auf die VATS-Chirurgie angewendet werden; Die optimale Art der postoperativen Analgesie nach VATS ist jedoch im Gegensatz zur kolorektalen Chirurgie noch nicht festgelegt. In der Tat wurden thorakale Epiduralanalgesie, Single-Shot- und kontinuierliche paravertebrale und interkostale Nervenblockaden und patientenkontrollierte intravenöse Analgesie alle bewertet, und keine davon hat sich durchweg als den anderen oder der intravenösen Analgesie überlegen herausgestellt. Die thorakale Epiduralanalgesie bietet eine wirksame Schmerzkontrolle bei der Thorakotomie, aber ihre Vorteile nach der Thorakoskopie sind nicht einheitlich. Darüber hinaus sind die Risiken einer Sympathektomie-induzierten Hypotonie und einer neurologischen Verletzung durch ein Epiduralhämatom möglicherweise nicht gerechtfertigt, wenn man bedenkt, dass die postoperativen Schmerzen und die Beeinträchtigung der Lungenfunktion im Vergleich zur Thorakotomie geringer sind. Kontinuierliche paravertebrale Blockaden sind eine wirksame Alternative zur Epiduralanalgesie, obwohl ihre Durchführung schwierig und zeitaufwändig sein kann und Katheter möglicherweise schwierig einzufädeln sind oder versehentlich entfernt werden, was zu einem Versagen der Blockade führt. Darüber hinaus ist, wie bei der Epiduralanalgesie, die Platzierung eines paravertebralen Katheters bei Patienten mit gestörter Gerinnung und/oder Infektion kontraindiziert. Interkostale und paravertebrale Single-Shot-Blockaden sind weniger invasiv, obwohl ihr Nutzen auf die ersten zwölf Stunden nach der Operation beschränkt ist.

Darüber hinaus kann keine dieser regionalen Anästhesietechniken die ipsilateralen Schulterschmerzen behandeln, die oft mit VATS verbunden sind, und Opioid-Analgesie kann immer noch erforderlich sein.

Eine patientenkontrollierte intravenöse Opioid-Analgesie in Kombination mit einer multimodalen Analgesie mit Paracetamol und nichtsteroidalen Antiphlogistika (NSAID) wird häufig in vielen Einrichtungen verwendet und hat sich als adäquate und wirksame postoperative Analgesie erwiesen. Allerdings wird nach VATS immer noch über signifikante akute postoperative Schmerzen und einen mäßigen bis hohen Opioidkonsum berichtet. Es gibt definitiv Raum für Verbesserungen, die von anderen nicht-opioiden analgetischen Zusatzstoffen wie Ketamin und/oder Dexmedetomidin kommen könnten.

Ketamin ist ein Anästhetikum, das aufgrund seiner Fähigkeit, NMDA-Rezeptoren zu blockieren, bekannte analgetische Eigenschaften hat. Ein intraoperativer Bolus, gefolgt von einer niedrig dosierten Infusion, reduziert den postoperativen Opioidbedarf um 30-40 %, ohne signifikante Nebenwirkungen zu verursachen. In ähnlicher Weise ist Dexmedetomidin ein zentral wirkender α2-Agonist mit sedierenden und analgetischen Eigenschaften. Bei intraoperativer Anwendung reduziert es den Bedarf an Hypnotika und Opioiden erheblich, senkt die mittleren Schmerzwerte und reduziert den postoperativen Morphinverbrauch um etwa 30 %. Diese systematischen Übersichtsarbeiten scheinen auf eine größere morphinsparende Wirkung von Ketamin im Vergleich zu Dexmedetomidin hinzuweisen, obwohl dies nicht gründlich untersucht wurde. Tatsächlich verglich nur eine Studie die morphinsparenden Wirkungen von Ketamin mit denen von Dexmedetomidin bei Patienten, die sich einer Wirbelsäulenoperation unterzogen. Beide Infusionen wurden postoperativ begonnen und führten im Vergleich zu Placebo zu signifikanten morphinsparenden Effekten. Die morphinsparende Wirkung von Ketamin schien größer zu sein als die von Dexmedetomidin, obwohl dies statistisch nicht signifikant war, da diese Studie nicht für dieses Ergebnis ausgelegt war. Daher könnte ihre morphinsparende Wirkung unterschiedlich sein, aber dieser Unterschied ist wahrscheinlich gering. Ihr Einfluss auf den postoperativen Opioidbedarf nach einer VATS-Operation wurde nicht untersucht, obwohl dies sehr vorteilhaft sein könnte, nicht nur für die Reduzierung des postoperativen Opioidbedarfs, sondern auch für die Reduzierung chronischer postoperativer Schmerzen.

Ein weiterer interessanter Grund für die Verwendung dieser analgetischen Adjuvantien zur intraoperativen Analgesie ist ihre Fähigkeit, chronischen postoperativen Schmerz zu verhindern.

Interessanter wäre es zu untersuchen, ob ihre kombinierte Anwendung zu einer größeren morphinsparenden Wirkung führt. Obwohl ihre Kombination zur pädiatrischen Sedierung gut beschrieben ist, wurde die Auswirkung einer kombinierten intraoperativen Dexmedetomidin-Ketamin-Infusion auf die postoperative Analgesie und den Opioidbedarf nicht bewertet.

Studienergebnis und Hypothese

Das primäre Ziel dieser Studie wird es sein, die Auswirkung einer kombinierten intraoperativen Infusion von Ketamin und Dexmedetomidin auf den postoperativen Morphinbedarf bei Patienten, die sich einer elektiven VATS unterziehen, im Vergleich zu einer separaten Infusion dieser beiden Medikamente zu bestimmen.

Die Hypothese ist, dass diese kombinierte Infusion 24 Stunden nach der Operation zu einer weiteren Reduzierung des Morphinbedarfs um 30 % führt, verglichen mit der getrennten Gabe dieser beiden Medikamente.

Sekundäre Ergebnisse sind die Bewertung der Wirkung einer kombinierten Dexmedetomidin-Ketamin-Infusion auf:

• Postoperative Schmerzscores in Ruhe und nach Husten 24 und 48 h postoperativ;
• Kumulierter Morphinverbrauch 48 h postoperativ;
• Intraoperativer Fentanylbedarf, ermittelt anhand des NoL-Index (siehe Abschnitt Methodik, Seite);
• Zeit bis zur Entfernung des Thoraxdrains und Zeit bis zur Entlassung aus dem Krankenhaus;
• Anteil der Patienten mit anhaltenden Schmerzen drei Monate nach der Operation;
• Häufigkeit von Ketamin-induzierten psychomimetischen Nebenwirkungen in der postoperativen Phase
• Inzidenz von intraoperativer Bradykardie < 50 Schläge/min im Vergleich zu intraoperativen Infusionen nur mit Ketamin und nur mit Dexmedetomidin.

METHODIK

Studiendesign

Dies wird eine prospektive, randomisierte, doppelblinde Studie sein.

Bevölkerung

Patienten, die sich einer elektiven VATS unterziehen und eine intravenöse patientenkontrollierte Opioid-Analgesie (PCA) in Kombination mit Paracetamol und NSAID zur postoperativen Analgesie erhalten.

Studiendauer

1 Jahr

Stichprobengröße Der postoperative kumulative Morphinverbrauch 24 Stunden nach der Operation in unserer Einrichtung wurde durch Überprüfung der Akten von 50 Patienten bestimmt, die sich einer VATS-Operation unterzogen und ein PCA in Kombination mit Paracetamol und NSAID zur postoperativen Analgesie erhalten hatten. Diese Patienten verbrauchten durchschnittlich (Standardabweichung (SD)) von 39,5 (17,3) mg Morphin.

Unter Berücksichtigung einer Opioid-sparenden Wirkung von 30 % durch Dexmedetomidin und Ketamin allein ist in der Ketamin- und Dexmedetomidin-Gruppe mit einem mittleren Morphinverbrauch von 27,7 (11) mg zu rechnen.

Eine weitere Reduzierung des Opioidbedarfs um 30 % durch die Kombination von Ketamin mit Dexmedetomidin wird als signifikant erachtet.

Somit würde uns eine Stichprobengröße von 37 Patienten pro Gruppe eine Aussagekraft von 80 % geben, um einen solchen Unterschied zu erkennen, Alpha 0,05.