Deksmedetomidiini ja ketamiini VATS-kirurgiassa

Video-avusteinen rintakehäkirurgia (VATS) keuhkojen resektioon liittyy vähemmän kudosvaurioita, vähemmän keuhkojen toiminnan heikkenemistä ja vähentynyttä leikkauksen jälkeistä kipua verrattuna thorakotomiaan, vaikka monet potilaat raportoivat edelleen merkittävästä akuutista leikkauksen jälkeisestä kivusta. Jos leikkauksen jälkeinen rintakipu ei ole hyvin hallinnassa, se voi johtaa lastaan ​​ja keuhkojen toiminnan riittämättömään palautumiseen.

Leikkauksen jälkeisen analgesian laadun parantaminen samalla kun vähennetään leikkauksen sisäistä ja postoperatiivista opioiditarvetta on tärkeä asia, joka on ollut yksi ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) -protokollien pääpainopisteistä. Itse asiassa avaintekijöitä, jotka viivästävät leikkauksen jälkeistä toipumista, ovat parenteraaliset opioidit ja vuodelepo sekä leikkauksen jälkeisen kivun aiheuttama liikkumattomuus. Vaikka opioidit ovat tehokkaita jopa voimakkaan kivun hoidossa, niiden käyttöön liittyy annoksesta riippuvaisia ​​haittavaikutuksia, kuten hengityslamaa, sedaatiota, leikkauksen jälkeistä pahoinvointia ja oksentelua, virtsan pidättymistä, ileusta, opioidien aiheuttamaa hyperalgesiaa ja kroonista postoperatiivista kipua. Vielä tärkeämpää on, että opioidit heikentävät isännän immuniteettia ja neuroendokriinista toimintaa ja voivat vaikuttaa negatiivisesti syövän uusiutumiseen ja eloonjäämiseen keuhkosyövän leikkauksen jälkeen.

Näin ollen, kun otetaan huomioon hyvän postoperatiivisen analgesian merkitys ja opioideihin liittyvien haittavaikutusten merkitys, opioiditarpeen ja postoperatiivisen kivun vähentäminen multimodaalisen analgesian avulla on tärkeä asia. Tähän tavoitteeseen keskittyen ERAS-protokollat ​​ovat osoittaneet suurta tehokkuutta potilaiden hoidon parantamisessa paksusuolen- ja peräsuolen leikkauksen jälkeen, ja niitä sovelletaan nyt haima-, ENT-, bariatrisiin, urologisiin ja moniin muihin suuriin leikkauksiin.

On luultavasti vain ajan kysymys, milloin ERAS-protokollia sovelletaan VATS-kirurgiaan; optimaalista tapaa tarjota postoperatiivista analgesiaa VATS:n jälkeen ei kuitenkaan ole vielä määritetty, toisin kuin kolorektaalikirurgia. Itse asiassa rintakehän epiduraalikipu, kerta- ja jatkuvatoimiset paravertebraaliset ja kylkiluiden väliset hermokatkot ja potilaan kontrolloima suonensisäinen analgesia on kaikki arvioitu, eikä mikään näistä ole johdonmukaisesti osoittautunut muita tai suonensisäistä analgesiaa paremmaksi. Rintakehä epiduraalikivunlievitys tarjoaa tehokkaan kivun hallinnan rintakehälle, mutta sen hyödyt torakoskopian jälkeen eivät ole yhtenäisiä. Lisäksi sympatektomian aiheuttaman hypotension ja epiduraalisen hematooman aiheuttaman neurologisen vaurion riskit eivät välttämättä ole perusteltuja, kun otetaan huomioon leikkauksen jälkeinen kipu ja keuhkojen toiminnan heikkeneminen verrattuna rintakehän toimintoihin. Jatkuvat paravertebraaliset tukoset ovat tehokas vaihtoehto epiduraalikivulle, vaikka niiden suorittaminen voi olla haastavaa ja aikaa vievää, ja katetrien pujottaminen tai vahingossa poistaminen voi olla vaikeaa, mikä johtaa lohkon epäonnistumiseen. Lisäksi, kuten epiduraalikivunlievityksen yhteydessä, paravertebraalisen katetrin asettaminen on vasta-aiheista potilaille, joilla on heikentynyt hyytymiskyky ja/tai infektio. Yhden pistoksen kylkiluiden väliset ja paravertebraaliset tukokset ovat vähemmän invasiivisia, vaikka niiden hyöty rajoittuu ensimmäiseen 12 tuntiin leikkauksen jälkeen.

Lisäksi mikään näistä alueellisista anestesiatekniikoista ei voi hoitaa samansuuntaista olkapääkipua, joka usein liittyy VATS:iin, ja opioidianalgesiaa voidaan silti tarvita.

Laskimonsisäistä opioidipotilaiden ohjaamaa analgesiaa yhdistettynä multimodaaliseen kivunlievitykseen asetaminofeenilla ja ei-steroidisella anti-inflammatorisella lääkkeellä (NSAID) käytetään yleisesti monissa laitoksissa, ja sen on osoitettu tarjoavan riittävän ja tehokkaan postoperatiivisen analgesia. Merkittävää akuuttia postoperatiivista kipua ja kohtalaista tai runsasta opioidien kulutusta raportoidaan kuitenkin edelleen VATS:n jälkeen. On ehdottomasti parantamisen varaa, mikä voisi tulla muista ei-opioidisista analgeettisista lisäaineista, kuten ketamiinista ja/tai deksmedetomidiinista.

Ketamiini on anestesia, jolla on hyvin tunnetut kipua lievittävät ominaisuudet johtuen sen kyvystä estää NMDA-reseptoreita. Leikkauksensisäinen bolus, jota seuraa pieniannoksinen infuusio, vähentää leikkauksen jälkeistä opioiditarvetta 30–40 % aiheuttamatta merkittäviä sivuvaikutuksia. Samoin deksmedetomidiini on sentraalisesti vaikuttava α2-agonisti, jolla on rauhoittavia ja analgeettisia ominaisuuksia. Intraoperatiivisesti käytettynä se vähentää merkittävästi unilääkkeiden ja opioidien tarvetta, alentaa kipupisteiden mediaaniarvoja ja vähentää leikkauksen jälkeistä morfiinin kulutusta noin 30 %. Nämä systemaattiset katsaukset näyttävät osoittavan ketamiinin suuremman morfiinia säästävän vaikutuksen verrattuna deksmedetomidiiniin, vaikka tätä ei olekaan arvioitu perusteellisesti. Itse asiassa vain yhdessä tutkimuksessa verrattiin ketamiinin morfiinia säästäviä vaikutuksia deksmedetomidiiniin potilailla, joille tehtiin selkärangan leikkaus. Molemmat infuusiot aloitettiin leikkauksen jälkeen ja niillä oli merkittäviä morfiinia säästäviä vaikutuksia lumelääkkeeseen verrattuna. Ketamiinin morfiinia säästävä vaikutus näytti suuremmalta kuin deksmedetomidiinin, vaikka tämä ei ollut tilastollisesti merkitsevä, koska tämä tutkimus ei perustunut tähän tulokseen. Siksi niiden morfiinia säästävä vaikutus saattaa olla erilainen, mutta tämä ero on todennäköisesti pieni. Niiden vaikutusta postoperatiiviseen opioiditarpeeseen VATS-leikkauksen jälkeen ei ole tutkittu, vaikka se voisi olla erittäin hyödyllistä paitsi postoperatiivisten opioiditarpeiden vähentämisessä myös kroonisen postoperatiivisen kivun vähentämisessä.

Toinen mielenkiintoinen syy näiden kipua lievittävien adjuvanttien käyttämiselle intraoperatiiviseen analgesiaan on niiden kyky estää kroonista postoperatiivista kipua.

Mielenkiintoisempaa olisi tutkia, johtaako niiden yhdistetty käyttö suurempaan morfiinia säästävään vaikutukseen. Itse asiassa, vaikka niiden yhdistelmä lasten toimenpiteeseen sedaatioon on hyvin kuvattu, yhdistetyn deksmedetomidiini-ketamiinin intraoperatiivisen infuusion vaikutusta postoperatiiviseen analgesiaan ja opioiditarpeisiin ei ole arvioitu.

Tutkimustulos ja hypoteesi

Tämän tutkimuksen ensisijaisena tavoitteena on selvittää leikkauksensisäisen ketamiinin ja deksmedetomidiinin yhdistetyn infuusion vaikutus leikkauksen jälkeiseen morfiinitarpeeseen potilailla, jotka saavat elektiivistä VATS-hoitoa, verrattuna molempiin lääkkeisiin, jotka infusoidaan erikseen.

Oletuksena on, että tämä yhdistetty infuusio vähentää morfiinin tarvetta edelleen 30 % 24 tuntia leikkauksen jälkeen verrattuna molempiin lääkkeisiin, jotka infusoidaan erikseen.

Toissijaisina tuloksina arvioidaan yhdistetyn deksmedetomidiini-ketamiini-infuusion vaikutusta:

• Leikkauksen jälkeiset kipupisteet levossa ja yskimisen jälkeen 24 ja 48 tuntia leikkauksen jälkeen;
• Kumulatiivinen morfiinin kulutus 48 tuntia leikkauksen jälkeen;
• Intraoperatiiviset fentanyylitarpeet, määritetty käyttämällä NoL-indeksiä (katso menetelmäosio, sivu);
• Aika rintaputken poistamiseen ja aika sairaalasta poistoon;
• Niiden potilaiden osuus, joilla on jatkuvaa kipua kolmen kuukauden kuluttua leikkauksesta;
• Ketamiinin aiheuttamien psykomimeettisten sivuvaikutusten ilmaantuvuus leikkauksen jälkeisellä kaudella
• Leikkauksensisäisen bradykardian ilmaantuvuus <50 lyöntiä/min verrattuna pelkän ketamiinin ja vain deksmedetomidiinin intraoperatiivisiin infuusioihin.

METODOLOGIA

Opintojen suunnittelu

Tämä on prospektiivinen, satunnaistettu kaksoissokkotutkimus.

Väestö

Potilaat, joille tehdään valinnainen VATS ja jotka saavat opioidi-laskimonsisäistä potilaskontrolloitua analgesiaa (PCA) yhdistettynä asetaminofeenin ja NSAIDin kanssa leikkauksen jälkeiseen analgesiaan.

Opintojen kesto

1 vuosi

Otoskoko Leikkauksen jälkeinen kumulatiivinen morfiinin kulutus 24 tuntia leikkauksen jälkeen laitoksessamme on määritetty tarkastelemalla 50 potilaan tiedostot, joille tehtiin VATS-leikkaus ja jotka saivat PCA:n yhdistettynä asetaminofeeniin ja tulehduskipulääkkeisiin postoperatiiviseen analgesiaan. Nämä potilaat käyttivät keskimäärin (keskipoikkeama (SD)) 39,5 (17,3) mg morfiinia.

Kun otetaan huomioon 30 % opioideja säästävä vaikutus pelkällä deksmedetomidiinilla ja ketamiinilla, keskimääräisen morfiinin kulutuksen voidaan odottaa olevan 27,7 (11) mg ketamiini- ja deksmedetomidiiniryhmissä.

Opioiditarpeen 30 prosentin lisävähennystä ketamiinin yhdistämisestä deksmedetomidiiniin pidetään merkittävänä.

Siten 37 potilaan otoskoko ryhmää kohden antaisi meille 80 % tehon havaita tällainen ero, alfa 0,05.