Dexmedetomidin og Ketamin i VATS-kirurgi

Videoassistert thoraxkirurgi (VATS) for pulmonal reseksjon er assosiert med mindre vevstraumer, mindre svekkelse av lungefunksjon og redusert postoperativ smerte sammenlignet med torakotomi, selv om mange pasienter fortsetter å rapportere betydelig akutt postoperativ smerte. Hvis den ikke er godt kontrollert, kan postoperative thoraxsmerter føre til splinting og utilstrekkelig gjenoppretting av lungefunksjonen.

Å forbedre kvaliteten på postoperativ analgesi og samtidig redusere intra- og postoperative opioidbehov er en viktig sak som har vært et av hovedfokusene i ERAS-protokollene (Enhanced Recovery After Surgery). De viktigste faktorene som forsinker postoperativ utvinning inkluderer faktisk parenterale opioider og sengeleie og immobilitet sekundært til postoperativ smerte. Mens opioider er effektive til å behandle selv alvorlig smerte, er bruken forbundet med doserelaterte bivirkninger som respirasjonsdepresjon, sedasjon, postoperativ kvalme og oppkast, urinretensjon, ileus, opioidindusert hyperalgesi og kronisk postoperativ smerte. Enda viktigere, opioider reduserer vertsimmunitet og nevroendokrin funksjon og kan negativt påvirke tilbakefall og overlevelse av kreft etter lungekreftkirurgi.

Derfor, gitt viktigheten av god postoperativ analgesi og betydningen av opioidrelaterte bivirkninger, er reduksjon av opioidbehov og postoperativ smerte gjennom multimodal analgesi en viktig sak. Med fokus på dette målet har ERAS-protokollene vist stor effektivitet i å forbedre pasientens omsorg etter kolorektal kirurgi, og de brukes nå på bukspyttkjertel-, ØNH-, bariatriske, urologiske og mange flere større operasjoner.

Det er sannsynligvis bare et spørsmål om tid før ERAS-protokoller brukes på VATS-kirurgi; Imidlertid er den optimale måten å gi postoperativ analgesi etter VATS ennå ikke fastslått, i motsetning til kolorektal kirurgi. Faktisk har thorax epidural analgesi, enkeltskudd og kontinuerlige paravertebrale og interkostale nerveblokker og pasientkontrollert intravenøs analgesi alle blitt evaluert, og ingen av disse har konsekvent vist seg å være overlegne de andre eller intravenøs analgesi. Torakal epidural analgesi gir effektiv smertekontroll for torakotomi, men fordelene etter torakoskopi er ikke ensartede. Videre er risikoen for sympatektomi-indusert hypotensjon og nevrologisk skade fra epiduralt hematom kanskje ikke rettferdiggjort med tanke på den mindre postoperative smerten og svekket lungefunksjon sammenlignet med torakotomi. Kontinuerlige paravertebrale blokker er et effektivt alternativ til epidural analgesi, selv om ytelsen deres kan være utfordrende og tidkrevende, og katetre kan være vanskelig å tre eller få fjernet ved et uhell, noe som fører til blokkeringssvikt. Videre, som for epidural analgesi, er plassering av paravertebralt kateter kontraindisert hos pasienter med nedsatt koagulasjon og/eller infeksjon. Enkeltskudd interkostale og paravertebrale blokker er mindre invasive, selv om fordelene deres er begrenset til de første tolv postoperative timene.

Dessuten kan ingen av disse regionale anestesiteknikkene behandle ipsilaterale skuldersmerter som ofte er forbundet med VATS, og opioidanalgesi kan fortsatt være nødvendig.

En intravenøs opioidpasientkontrollert analgesi kombinert med multimodal analgesi med paracetamol og ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAID) brukes ofte i mange institusjoner og har vist seg å gi tilstrekkelig og effektiv postoperativ analgesi. Imidlertid rapporteres fortsatt betydelig akutt postoperativ smerte og moderat til høyt opioidforbruk etter moms. Det er definitivt et sted for forbedring, som kan komme fra andre ikke-opioide smertestillende tilleggsmidler som ketamin og/eller dexmedetomidin.

Ketamin er et anestesimiddel som har velkjente smertestillende egenskaper på grunn av dets evne til å blokkere NMDA-reseptorer. En intraoperativ bolus etterfulgt av en lavdose infusjon reduserer postoperativt opioidbehov med 30-40 %, uten å gi signifikante bivirkninger. Tilsvarende er dexmedetomidin en sentralt virkende α2-agonist med sederende og smertestillende egenskaper. Når det brukes intraoperativt, reduserer det behovet for hypnotika og opioider betydelig, reduserer median smerteskår og reduserer postoperativt morfinforbruk med omtrent 30 %. Disse systematiske oversiktene ser ut til å indikere en større morfinbesparende effekt fra ketamin sammenlignet med dexmedetomidin, selv om dette ikke er evaluert grundig. Faktisk sammenlignet bare én studie ketamins morfinbesparende effekter med dexmedetomidin, hos pasienter som gjennomgikk ryggradskirurgi. Begge infusjonene ble startet postoperativt og ga signifikante morfinbesparende effekter sammenlignet med placebo. Ketamins morfinbesparende effekt så ut til å være større enn deksmedetomidin, selv om dette ikke var statistisk signifikant, siden denne studien ikke var drevet for det resultatet. Derfor kan deres morfinbesparende effekt være annerledes, men denne forskjellen er sannsynligvis liten. Deres innvirkning på postoperativt opioidbehov etter VATS-kirurgi har ikke blitt studert, selv om det kan være svært fordelaktig, ikke bare for reduksjon av postoperative opioidbehov, men for reduksjon av kronisk postoperativ smerte.

En annen interessant grunn til å bruke disse smertestillende adjuvansene for intraoperativ analgesi er deres evne til å forhindre kronisk postoperativ smerte.

Mer interessant ville være å undersøke om deres kombinerte bruk fører til større morfinbesparende effekt. Selv om kombinasjonen deres for prosedyresedasjon hos barn er godt beskrevet, er virkningen av en kombinert deksmedetomidin-ketamin intraoperativ infusjon på postoperativ analgesi og opioidbehov ikke evaluert.

Studieresultat og hypotese

Det primære målet med denne studien vil være å bestemme virkningen av en kombinert intraoperativ infusjon av ketamin og dexmedetomidin på postoperative morfinbehov hos pasienter som gjennomgår elektiv VATS, sammenlignet med begge disse legemidlene infundert separat.

Hypotesen er at denne kombinerte infusjonen vil føre til 30 % ytterligere reduksjon i morfinbehovet, 24 timer etter operasjonen, sammenlignet med begge disse legemidlene infundert separat.

Sekundære utfall vil være å evaluere effekten av en kombinert dexmedetomidin-ketamininfusjon på:

• Postoperativ smerteskår i hvile og etter hoste 24 og 48 timer postoperativt;
• Kumulativt morfinforbruk 48 timer etter operasjonen;
• Intraoperative fentanylkrav, bestemt ved bruk av NoL-indeksen (se metodedelen, side);
• Tid til fjerning av brystrør og tid til utskrivning fra sykehus;
• Andel pasienter med vedvarende smerte tre måneder etter operasjonen;
• Forekomst av ketamin-induserte psykomimetiske bivirkninger i den postoperative perioden
• Forekomst av intraoperativ bradykardi <50 slag/min sammenlignet med intraoperative infusjoner av kun ketamin og deksmedetomidin.

METODOLOGI

Studere design

Dette vil være en prospektiv, randomisert, dobbeltblind studie.

Befolkning

Pasienter som gjennomgår elektiv VATS og får en opioid intravenøs pasientkontrollert analgesi (PCA) kombinert med acetaminophen og NSAID for postoperativ analgesi.

Studiets varighet

1 år

Prøvestørrelse Postoperativt kumulativt morfinforbruk 24 timer etter operasjonen i vår institusjon har blitt bestemt ved å gjennomgå filene til 50 pasienter som gjennomgikk VATS-operasjon og mottok en PCA kombinert med acetaminophen og NSAID for postoperativ analgesi. Disse pasientene brukte et gjennomsnitt (standardavvik (SD)) på 39,5 (17,3) mg morfin.

Tatt i betraktning en opioidsparende effekt på 30 % fra deksmedetomidin og ketamin alene, kan man forvente et gjennomsnittlig morfinforbruk på 27,7(11) mg i gruppene ketamin og dexmedetomidin.

En ytterligere reduksjon på 30 % i opioidbehovet fra å kombinere ketamin med dexmedetomidin vil anses som signifikant.

Dermed ville en prøvestørrelse på 37 pasienter per gruppe gi oss 80 % kraft til å oppdage en slik forskjell, alfa 0,05.