Dexmedetomidin és Ketamin a VATS-sebészetben

A pulmonalis reszekciós video-asszisztált mellkasi műtét (VATS) a thoracotomiához képest kevesebb szöveti traumával, kevésbé károsodott tüdőfunkcióval és csökkent posztoperatív fájdalommal jár, bár sok beteg továbbra is jelentős akut posztoperatív fájdalomról számol be. Ha nem kontrollálják jól, a posztoperatív mellkasi fájdalom sínre vágáshoz és a tüdőfunkció nem megfelelő helyreállításához vezethet.

A posztoperatív fájdalomcsillapítás minőségének javítása az intra- és posztoperatív opioidszükséglet csökkentése mellett fontos kérdés, amely az Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) protokollok egyik fő fókusza volt. Valójában a posztoperatív gyógyulást késleltető kulcstényezők közé tartoznak a parenterális opioidok és az ágynyugalom, valamint a posztoperatív fájdalom miatti mozdulatlanság. Míg az opioidok még súlyos fájdalmak kezelésében is hatékonyak, használatuk dózisfüggő káros hatásokkal jár, mint például légzésdepresszió, szedáció, posztoperatív hányinger és hányás, vizeletretenció, ileus, opioidok által kiváltott hiperalgézia és krónikus posztoperatív fájdalom. Ennél is fontosabb, hogy az opioidok csökkentik a gazdaszervezet immunitását és a neuroendokrin funkciót, és negatívan befolyásolhatják a rák kiújulását és a tüdőrák műtét utáni túlélését.

Ezért, tekintettel a jó posztoperatív fájdalomcsillapítás fontosságára és az opioidokkal kapcsolatos mellékhatások jelentőségére, az opioidszükséglet és a posztoperatív fájdalom csökkentése multimodális fájdalomcsillapítás révén fontos kérdés. Erre a célra összpontosítva az ERAS protokollok nagy hatékonyságot mutattak a betegek ellátásának javításában a vastag- és végbélműtét után, és jelenleg hasnyálmirigy-, fül-orr-gégészeti, bariátriai, urológiai és még sok más jelentős műtéten alkalmazzák őket.

Valószínűleg csak idő kérdése, hogy az ERAS protokollokat mikor alkalmazzák a VATS sebészetben; A VATS utáni posztoperatív fájdalomcsillapítás optimális módja azonban a vastag- és végbélműtéttel ellentétben még nem ismert. Valójában a mellkasi epidurális fájdalomcsillapítást, az egyszeri és folyamatos paravertebrális és bordaközi idegblokkot, valamint a páciens által irányított intravénás fájdalomcsillapítást mind értékelték, és ezek egyike sem bizonyult következetesen jobbnak a többinél vagy az intravénás fájdalomcsillapításnál. A mellkasi epidurális fájdalomcsillapítás hatékony fájdalomcsillapítást biztosít a thoracotomia során, de a thoracoscopiát követő előnyei nem egységesek. Ezenkívül a sympathectomia által kiváltott hipotenzió és az epidurális hematómából származó neurológiai sérülés kockázata nem indokolt, figyelembe véve a thoracotomiához képest kisebb posztoperatív fájdalmat és a tüdőfunkció károsodását. A folyamatos paravertebrális blokkok az epidurális fájdalomcsillapítás hatékony alternatívái, bár teljesítményük kihívást és időigényes lehet, és a katétereket nehéz lehet befűzni vagy véletlenül eltávolítani, ami a blokk meghibásodásához vezethet. Továbbá, az epidurális fájdalomcsillapításhoz hasonlóan, a paravertebrális katéter behelyezése ellenjavallt csökkent alvadási és/vagy fertőzéses betegeknél. Az egyszeri bordaközi és paravertebrális blokkok kevésbé invazívak, bár hasznuk a műtét utáni első tizenkét órára korlátozódik.

Ezen túlmenően ezen regionális érzéstelenítési technikák egyike sem képes kezelni az azonos oldali vállfájdalmat, amely gyakran társul a VATS-hez, és továbbra is szükség lehet opioid fájdalomcsillapításra.

Az intravénás opioidos, betegek által kontrollált fájdalomcsillapítást acetaminofennel és nem szteroid gyulladáscsökkentő szerrel (NSAID) kombinált multimodális fájdalomcsillapítással kombinálják számos intézményben, és kimutatták, hogy megfelelő és hatékony posztoperatív fájdalomcsillapítást biztosít. A VATS után azonban továbbra is jelentős akut posztoperatív fájdalomról és közepes vagy magas opioidfogyasztásról számoltak be. Határozottan van még mit javítani, ami más, nem opioid fájdalomcsillapító adalékanyagokból is származhat, mint például a ketamin és/vagy a dexmedetomidin.

A ketamin egy érzéstelenítő gyógyszer, amely jól ismert fájdalomcsillapító tulajdonságokkal rendelkezik, mivel képes blokkolni az NMDA receptorokat. Az intraoperatív bolus, amelyet alacsony dózisú infúzió követ, 30-40%-kal csökkenti a posztoperatív opioidszükségletet anélkül, hogy jelentős mellékhatásokat okozna. Hasonlóképpen, a dexmedetomidin egy központilag ható α2-agonista, nyugtató és fájdalomcsillapító tulajdonságokkal. Intraoperatív alkalmazása esetén jelentősen csökkenti a hipnotikumok és opioidok iránti igényt, csökkenti az átlagos fájdalompontszámot és körülbelül 30%-kal csökkenti a posztoperatív morfiumfogyasztást. Úgy tűnik, hogy ezek a szisztematikus áttekintések a ketamin nagyobb morfium-megtakarító hatását jelzik, mint a dexmedetomidin, bár ezt nem vizsgálták alaposan. Valójában csak egy vizsgálat hasonlította össze a ketamin morfium-megtakarító hatását a dexmedetomidinéval gerincműtéten átesett betegeknél. Mindkét infúziót a műtét után kezdték, és a placebóhoz képest jelentős morfiummegtakarító hatást fejtett ki. A ketamin morfiummegtakarító hatása nagyobbnak tűnt, mint a dexmedetomidiné, bár ez statisztikailag nem volt szignifikáns, mivel ez a vizsgálat nem erre az eredményre támaszkodott. Ezért a morfiummegtakarító hatásuk eltérő lehet, de ez a különbség valószínűleg kicsi. A VATS műtét utáni posztoperatív opioidszükségletre gyakorolt ​​hatásukat nem vizsgálták, pedig rendkívül előnyös lehet, nemcsak a posztoperatív opioidszükséglet, hanem a krónikus posztoperatív fájdalom csökkentésében is.

Egy másik érdekes ok, amiért ezeket a fájdalomcsillapító adjuvánsokat intraoperatív fájdalomcsillapításra használják, az a képességük, hogy megakadályozzák a krónikus posztoperatív fájdalmat.

Érdekesebb lenne megvizsgálni, hogy együttes használatuk nagyobb morfium-megtakarító hatást eredményez-e. Valójában, bár a gyermekgyógyászati ​​eljárási szedációhoz való kombinációjukat jól leírták, a kombinált dexmedetomidin-ketamin intraoperatív infúzió hatását a posztoperatív fájdalomcsillapításra és opioidszükségletre nem értékelték.

A vizsgálat eredménye és hipotézise

Ennek a vizsgálatnak az elsődleges célja az lesz, hogy meghatározza a ketamin és dexmedetomidin kombinált intraoperatív infúziójának hatását a posztoperatív morfiumszükségletre az elektív VATS-en áteső betegeknél, összehasonlítva mindkét gyógyszerrel, amelyet külön infúzióban adnak be.

A hipotézis az, hogy ez a kombinált infúzió további 30%-kal csökkenti a morfiumszükségletet, 24 órával a műtét után, összehasonlítva a két külön beadott gyógyszerrel.

A másodlagos eredmények a kombinált dexmedetomidin-ketamin infúzió hatásának értékelése a következők:

• Posztoperatív fájdalom pontszámok nyugalomban és köhögés után 24 és 48 órával a műtét után;
• kumulatív morfiumfogyasztás 48 órával a műtét után;
• Intraoperatív fentanilszükséglet, a NoL index segítségével meghatározva (lásd a módszertani részt, oldal);
• A mellkasi szonda eltávolításáig eltelt idő és a kórházi kibocsátás ideje;
• Három hónappal a műtét után tartósan fájdalmas betegek aránya;
• A ketamin által kiváltott pszichomimetikus mellékhatások előfordulása a posztoperatív időszakban
• Az intraoperatív bradycardia incidenciája <50 ütés/perc, összehasonlítva a csak ketamin és csak a dexmedetomidin intraoperatív infúziójával.

MÓDSZERTAN

Dizájnt tanulni

Ez egy prospektív, randomizált, kettős vak vizsgálat lesz.

Népesség

Azok a betegek, akik elektív VATS-en esnek át, és opioid intravénás, beteg által kontrollált fájdalomcsillapítást (PCA) kapnak acetaminofennel és NSAID-vel kombinálva posztoperatív fájdalomcsillapítás céljából.

A tanulmány időtartama

1 év

Mintanagyság Intézményünkben a posztoperatív kumulatív morfinfogyasztást a műtét után 24 órával 50 VATS műtéten átesett, posztoperatív fájdalomcsillapítás céljából acetaminofennel és NSAID-vel kombinált PCA-t kapott beteg aktáinak áttekintésével határoztuk meg. Ezek a betegek átlagosan (szórás (SD)) 39,5 (17,3) mg morfint használtak.

Figyelembe véve a dexmedetomidin és ketamin önmagában 30%-os opioid-megtakarító hatását, a ketamin és a dexmedetomidin csoportban átlagosan 27,7 (11) mg morfinfogyasztás várható.

Az opioidszükséglet további 30%-os csökkentése a ketamin és a dexmedetomidin kombinációjából jelentősnek tekinthető.

Így egy csoportonként 37 betegből álló minta 80%-os teljesítményt adna egy ilyen különbség kimutatására, alfa 0,05.