Dexmedetomidina e cetamina em cirurgia de VATS

A cirurgia torácica videoassistida (VATS) para ressecção pulmonar está associada a menos trauma tecidual, menor comprometimento da função pulmonar e redução da dor pós-operatória em comparação com a toracotomia, embora muitos pacientes continuem a relatar dor pós-operatória aguda significativa. Se não for bem controlada, a dor torácica pós-operatória pode levar à imobilização e à recuperação inadequada da função pulmonar.

Melhorar a qualidade da analgesia pós-operatória e reduzir a necessidade de opioides intra e pós-operatórios é uma questão importante que tem sido um dos principais focos dos protocolos ERAS (Enhanced Recovery After Surgery). De fato, os principais fatores que retardam a recuperação pós-operatória incluem opioides parenterais, repouso no leito e imobilidade secundária à dor pós-operatória. Embora os opioides sejam eficazes no tratamento até mesmo da dor intensa, seu uso está associado a efeitos adversos relacionados à dose, como depressão respiratória, sedação, náusea e vômito pós-operatório, retenção urinária, íleo paralítico, hiperalgesia induzida por opioides e dor pós-operatória crônica. Mais importante, os opioides deprimem a imunidade do hospedeiro e a função neuroendócrina e podem afetar negativamente a recorrência do câncer e a sobrevida após a cirurgia de câncer de pulmão.

Portanto, dada a importância de uma boa analgesia pós-operatória e a importância dos efeitos adversos relacionados aos opioides, a redução da necessidade de opioides e da dor pós-operatória por meio da analgesia multimodal é um assunto importante. Com foco nesse objetivo, os protocolos ERAS demonstraram grande eficácia na melhoria do atendimento ao paciente após a cirurgia colorretal e agora estão sendo aplicados em cirurgias pancreáticas, otorrinolaringológicas, bariátricas, urológicas e muitas outras cirurgias de grande porte.

Provavelmente é apenas uma questão de tempo até que os protocolos ERAS sejam aplicados à cirurgia VATS; no entanto, a maneira ideal de fornecer analgesia pós-operatória após VATS ainda não foi determinada, ao contrário da cirurgia colorretal. De fato, analgesia peridural torácica, bloqueios de nervos paravertebrais e intercostais contínuos e únicos e analgesia intravenosa controlada pelo paciente foram todos avaliados, e nenhum deles emergiu consistentemente como superior aos outros ou à analgesia intravenosa. A analgesia peridural torácica fornece controle eficaz da dor para toracotomia, mas seus benefícios após a toracoscopia não são uniformes. Além disso, os riscos de hipotensão induzida por simpatectomia e lesão neurológica de hematoma epidural podem não ser justificados considerando a menor dor pós-operatória e comprometimento da função pulmonar em comparação com a toracotomia. Os bloqueios paravertebrais contínuos são uma alternativa eficaz à analgesia peridural, embora seu desempenho possa ser desafiador e demorado, e os cateteres possam ser difíceis de enfiar ou serem removidos acidentalmente, levando à falha do bloqueio. Além disso, quanto à analgesia peridural, a colocação de cateter paravertebral é contraindicada em pacientes com coagulação prejudicada e/ou infecção. Os bloqueios intercostais e paravertebrais de injeção única são menos invasivos, embora seu benefício seja restrito às primeiras doze horas de pós-operatório.

Além disso, nenhuma dessas técnicas de anestesia regional pode tratar a dor no ombro ipsilateral frequentemente associada à VATS, e a analgesia com opioides ainda pode ser necessária.

Uma analgesia opioide intravenosa controlada pelo paciente combinada com analgesia multimodal com acetaminofeno e anti-inflamatório não esteroide (AINE) é comumente usada em muitas instituições e demonstrou fornecer analgesia pós-operatória adequada e eficaz. No entanto, dor pós-operatória aguda significativa e consumo moderado a alto de opioides ainda são relatados após VATS. Definitivamente, há algum lugar para melhorias, que podem vir de outros adjuvantes analgésicos não opioides, como cetamina e/ou dexmedetomidina.

A cetamina é uma droga anestésica que possui propriedades analgésicas bem conhecidas devido à sua capacidade de bloquear os receptores NMDA. Um bolus intraoperatório seguido de uma infusão de baixa dose reduz a necessidade de opioides no pós-operatório em 30-40%, sem causar efeitos colaterais significativos. Da mesma forma, a dexmedetomidina é um α2-agonista de ação central com propriedades sedativas e analgésicas. Quando usado no intraoperatório, reduz significativamente a necessidade de hipnóticos e opioides, diminui os escores médios de dor e reduz o consumo de morfina no pós-operatório em aproximadamente 30%. Essas revisões sistemáticas parecem indicar um maior efeito poupador de morfina da cetamina em comparação com a dexmedetomidina, embora isso não tenha sido avaliado minuciosamente. De fato, apenas um estudo comparou os efeitos poupadores da morfina da cetamina com os da dexmedetomidina, em pacientes submetidos à cirurgia da coluna. Ambas as infusões foram iniciadas no pós-operatório e forneceram efeitos poupadores de morfina significativos em comparação com o placebo. O efeito poupador de morfina da cetamina pareceu maior do que o da dexmedetomidina, embora não tenha sido estatisticamente significativo, já que este estudo não foi desenvolvido para esse desfecho. Portanto, seu efeito poupador de morfina pode ser diferente, mas essa diferença provavelmente é pequena. Seu impacto na necessidade de opioides no pós-operatório após a cirurgia de VATS não foi estudado, embora possa ser altamente benéfico, não apenas para a redução dos requisitos de opioides no pós-operatório, mas também para a redução da dor pós-operatória crônica.

Outra razão interessante para usar esses adjuvantes analgésicos para analgesia intraoperatória é sua capacidade de prevenir a dor pós-operatória crônica.

Mais interessante seria investigar se o uso combinado leva a um maior efeito poupador de morfina. De fato, embora sua combinação para sedação em procedimentos pediátricos esteja bem descrita, o impacto de uma infusão intraoperatória combinada de dexmedetomidina-cetamina na analgesia pós-operatória e na necessidade de opioides não foi avaliado.

Resultado do estudo e hipótese

O objetivo principal deste estudo será determinar o impacto de uma infusão intraoperatória combinada de cetamina e dexmedetomidina nas necessidades de morfina pós-operatória em pacientes submetidos a VATS eletivo, em comparação com ambas as drogas infundidas separadamente.

A hipótese é que essa infusão combinada levará a uma redução adicional de 30% nas necessidades de morfina, 24 horas após a cirurgia, em comparação com ambas as drogas infundidas separadamente.

Os resultados secundários serão avaliar o impacto de uma infusão combinada de dexmedetomidina-cetamina em:

• Escores de dor pós-operatória em repouso e após tosse com 24 e 48 horas de pós-operatório;
• Consumo cumulativo de morfina 48 h após a cirurgia;
• Necessidades intraoperatórias de fentanil, determinadas pelo índice NoL (consulte a seção de metodologia, página);
• Tempo para retirada do dreno torácico e tempo para alta hospitalar;
• Proporção de pacientes com dor persistente três meses após a cirurgia;
• Incidência de efeitos colaterais psicomiméticos induzidos por cetamina no período pós-operatório
• Incidência de bradicardia intraoperatória <50 batimentos/min em comparação com infusões intraoperatórias apenas de cetamina e apenas dexmedetomidina.

METODOLOGIA

Design de estudo

Este será um estudo prospectivo, randomizado e duplo-cego.

População

Pacientes submetidos a VATS eletivo e recebendo uma analgesia intravenosa controlada pelo paciente (PCA) opioide combinada com acetaminofeno e AINE para analgesia pós-operatória.

Duração do estudo

1 ano

Tamanho da amostra O consumo cumulativo de morfina no pós-operatório 24 horas após a cirurgia em nossa instituição foi determinado pela revisão dos arquivos de 50 pacientes submetidos à cirurgia de VATS e receberam PCA combinado com acetaminofeno e AINE para analgesia pós-operatória. Esses pacientes usaram uma média (desvio padrão (DP)) de 39,5 (17,3) mg de morfina.

Considerando um efeito poupador de opioides de 30% de dexmedetomidina e cetamina isoladamente, pode-se esperar um consumo médio de morfina de 27,7(11) mg nos grupos cetamina e dexmedetomidina.

Uma redução adicional de 30% na necessidade de opioides da combinação de cetamina com dexmedetomidina será considerada significativa.

Assim, um tamanho de amostra de 37 pacientes por grupo nos daria 80% de poder para detectar tal diferença, alfa 0,05.