肯塔基州第 1115 条示范豁免的健康和经济后果评估

一般背景

经医疗保险和医疗补助服务中心 (CMS) 于 2018 年 1 月 12 日批准，肯塔基州正在实施一项为期 5 年的 § 1115 示范项目，名为肯塔基健康（用于“帮助参与和实现长期健康”） ). 该项目将为符合条件的受益人修改医疗补助计划，其中包括大多数身体健全的成年人。

联邦的医疗补助示范豁免旨在通过 2018 年 1 月的 § 1115 CMS 医疗补助豁免批准函中所述的多项创新，改善符合豁免条件的人群的健康行为、健康结果和社会经济结果：

• 针对扩大人口的肯塔基健康福利计划将提供全面的商业保险福利包。 牙科服务、视力服务和非处方药现在将通过受益人的“我的奖励账户”提供。

• Kentucky HEALTH 受益人（身体虚弱的个人、孕妇、前寄养青年和儿童除外）将需要根据家庭收入按浮动比例统一费率每月支付保费。 如申请中所述，该计划是：

  • 低于 FPL 的 25% - 每月 1.00 美元
  • 25-50% FPL - 每月 4.00 美元
  • 51-100% FPL - 每月 8.00 美元
  • 101-138% FPL - 每月 15.00 美元
• 受益人将获得 60 天的宽限期来支付他们所需的每月保费——如果个人未选择在到期日后的六十个日历日内支付所需的保费，将面临六个月的不付款罚款。

• 不付款罚款根据会员的收入是高于还是低于联邦贫困线而有所不同：

  • 超过 100% FPL - 成员将被从 Kentucky HEALTH 中退出；六个月的重新注册等待期
  • 等于或低于 100% FPL - 对资格没有影响；所有服务所需的州计划共付额；从我的奖励账户中扣除 25 美元；我的奖励账户被暂停 - 无法使用账户资金，无法累积账户资金
  • 身体虚弱 - 对资格没有影响；无需共付额；我的奖励账户被暂停 - 无法使用账户资金，无法累积账户资金
• 受益人将有机会通过偿还过去的债务、支付恢复月份的保费以及参加金融或健康知识课程，在六个月内结束未付款罚款期。

• Kentucky HEALTH 将要求所有没有受抚养人的身体健全的工作年龄成人受益人参与社区参与和就业计划以维持入学率。 在注册的前 3 个月，受益人无需报告社区参与时间。 从注册的 4 个月开始，非豁免个人将被要求每个日历月参加 80 小时的社区活动。

  • 合格的活动包括就业工作、工作技能培训、求职活动、教育、社区服务、参与物质使用障碍治疗、为患有慢性疾病的非受抚养人提供的护理服务和/或志愿服务。
  • 一个月未完成后，受益人将有一个月的机会补救他们的赤字或面临社区参与暂停，或暂停所有福利。 为避免停课，受益人必须按新月所需的所有时数保持最新状态，并且 (1) 在当月结束前补足上个月的所有不足时数，或 (2) 完成经批准的重新入学课程。 重新注册课程每 12 个月可使用一次。 无法治愈缺陷的受益人将被排除在医疗补助计划之外。 在 30 天内完成 80 小时的社区参与后，他们可以随时重新注册。
  • 在给定月份完成超过 80 小时的受益人可以使用他们的超额小时数来接收 MyRewards 帐户积分并弥补上个月的不足，但他们不能将超额小时数用于下个月。

• 对未能及时提供医疗补助资格重新认证文件的处罚。

  • 重新认证是 Medicaid 受助人根据认证期限重新认证其家庭信息和福利资格的年度流程。 认证期为 12 个月，从批准资格的第一个月算起。
  • 不提供重新认证文件的合格受益人将面临退出 Medicaid 的资格，但将获得 90 天的延期以重新认证其福利资格。 未能在 90 天内这样做的受益人将在 6 个月的非资格期内没有资格获得 Medicaid 福利。 同样的程序适用于未能在规定的报告期内报告情况变化的受益人。

• 为目前每月支付保费且不受停工限制的所有成年受益人以及孕妇建立 MyRewards 账户计划。

  • 受益人可以通过参与符合条件的健康行为来赚取 MyRewards 账户积分；他们可以扣除 MyRewards 积分，以惩罚未支付保费和非紧急使用急诊室的情况。
  • 受益人可以将 MyRewards 账户积分用于视力保健、牙科服务和其他符合条件的服务。
• 取消所有医疗补助受益人的追溯资格，孕妇和前寄养青年除外。
• 取消受替代福利计划约束的受益人的非紧急地面交通，接受 EPSDT 服务的 19 岁和 20 岁受益人除外。
• 为寻求加入雇主赞助保险 (ESI) 的受益人提供保费援助。 如果受益人在 Kentucky HEALTH 并同时有资格获得 ESI，则在第一年可以选择是否注册 ESI 并享受保费援助。 在符合州要求的 ESI 资格的后续年份中，受益人将被要求参加 ESI 计划，以便继续参与医疗补助计划。
• 在每个福利年度开始时实施资助（最高 1,000 美元）的免赔额账户。 受益人全年使用医疗保健时，将扣除可扣除帐户美元。 在每个计划年度结束时，最多 50% 的剩余可扣除账户余额将转入会员的 MyRewards 账户，按比例分配以反映有效注册的月数（即未暂停或锁定）。

总的来说，这些计划修改旨在激励健康行为、适当的医疗保健利用以及更多的社区和劳动力参与，以带来更好的健康和社会经济成果。 图 1 显示了阐明这些程序目标的驱动程序图。

除上述内容外，示范豁免还包括以下内容：

• 交付系统修改，以提高获得心理健康和物质使用障碍治疗的机会。 联邦财政参与 (FFP) 将适用于药物滥用障碍治疗——包括早期干预、住院和门诊治疗、住院治疗、管理戒断、药物辅助治疗、同伴干预和危机护理支持。
• 改变基础设施以鼓励预防慢性病

这些要素专门设计用于改善患有物质使用障碍的个人和患有其他慢性疾病的个人获得护理和护理选择的机会，英联邦为此承受着沉重的疾病负担（Dwyer-Lindgren 2016）。

分析计划概述

拟议的评估计划将利用丰富的行政和调查数据来源以及可靠的定量和定性方法来评估示范豁免对保险范围、医疗保健利用、健康行为、社会经济结果和广泛的健康结果（包括物质使用障碍）。 我们将检查在示范开始时将从传统 Medicaid 转移到豁免的个人以及低收入、身体健全的个人（可能参加 Medicaid计划在未来）。 重要的是，我们将在长达 5 年的时间里跟踪个人从他们开始参加该计划，以检查与传统医疗补助计划的类似个人相比，豁免计划参与者在劳动力市场和健康结果方面的轨迹如何随着时间的推移而演变。 在此过程中，强调研究团队作为中立评估者的作用至关重要。

除了从整体上评估示范豁免的影响外，评估还将寻求评估关键豁免组成部分的个别影响，特别是社区参与要求、保费和停工、重新确定停工和我的奖励激励计划。

具体来说，我们将通过执行以下操作来实现这些目标，其中第一个是本 clinicatrials.gov 的主题 记录：

• 对作为肯塔基州联邦发起的随机干预的一部分收集的数据进行二次分析，以评估豁免对实施时有资格豁免的医疗补助受益人的覆盖范围、利用率、健康和社会经济状况的影响（2019 年 4 月 1 日） . 随机化将在全州范围内进行，并将在实施时适用于符合豁免条件的人群中的所有受益人。 RCT 的数据来源包括国家维护的行政数据；肯塔基健康实验调查 (KHES)，这是一项由 NORC 为肯塔基健康进行的前瞻性调查； KHES 受访者子组中的生物识别评估。
• 自然实验和观察方法来估计计划组成部分的影响——特别是保费和停工、社区参与、重新确定停工，以及增加药物使用障碍服务的覆盖范围——对随机分配到弃权组的计划参与和保险覆盖范围的影响。
• 对关键人群（包括现任和前任 Medicaid 受益人、Medicaid 管理人员和提供者）进行半结构化定性访谈。
• 自然实验和观察方法，用于评估英联邦所有低收入身体健全的成年人，示范豁免（和特定豁免成分）对（1）未来参与医疗补助计划的可能性和（2）保险范围的影响、利用率、健康和社会经济地位。

前三个要素将侧重于当前成年医疗补助受益人的人口，他们将在初始实施时接触示范豁免。 最后一个要素将关注所有低收入、身体健全的个人，他们可能是该计划当前和未来的受益者。

拟议的评估将为州内和提议类似示范豁免的其他州的决策者提供可操作的信息。 评估计划在使用 RCT 方面具有创新性，这是实现因果推理的黄金标准方法（Manning、Newhouse 等人 1987 年、Finkelstein、Taubman 等人 2012 年、Baicker、Taubman 等人 2013 年、Newhouse 和 Normand 2017）。 此外，我们的混合方法将使用自然实验，这也可以具有很高的内部有效性，以及定性方法，提供无法通过调查或行政来源收集的关于过程和结果测量的详细数据。 结合定量和定性数据的见解将提供有关多个感兴趣维度的信息。

在整个评估过程中将使用多个数据源。 肯塔基州将提供行政数据，其中包括包括处方在内的医疗补助索赔；重要统计数据;工资和工作时间；教育;国家福利注册数据；来自 Kentucky HEALTH 的与保费支付、重新确定等相关的记录。 其他行政数据将从国家策划的数据库中提供，包括州住院患者数据库、州急诊部数据库、美国社区调查和行为风险因素监测调查。 研究团队将通过肯塔基州健康实验调查、对关键人群的定性访谈以及来自医疗补助计划受益人的生物识别数据来增加这些行政资源。

评估计划中内置了在未来几年识别、（预先）指定和进行额外分析的机会。 例如，新的兴趣分析可能来自我们的第 1 年定量计划和定性访谈，或者来自示范豁免或其实施的变化。 当出现新问题时，我们将明确预先指定我们希望进行的任何新的前瞻性分析，并确定任何未预先指定的回顾性分析。 在这种情况下，当前文档的目标是平衡预先规范（最大限度地减少数据挖掘的前景）和以政策相关方式不断从数据中学习的机会。