Ocena konsekwencji zdrowotnych i ekonomicznych zwolnienia z obowiązku demonstracyjnego na podstawie sekcji 1115 stanu Kentucky

Tło ogólne

Za zgodą Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) w dniu 12 stycznia 2018 r., Commonwealth of Kentucky wdraża 5-letni projekt demonstracyjny § 1115 zatytułowany Kentucky HEALTH (dla „Pomoc w zaangażowaniu i osiągnięciu długoterminowego zdrowia” ). Projekt zmodyfikuje program Medicaid dla uprawnionych beneficjentów, do których należy większość pełnosprawnych osób dorosłych.

Zwolnienie demonstracyjne Medicaid Wspólnoty Narodów ma na celu poprawę zachowań zdrowotnych, wyników zdrowotnych i wyników społeczno-ekonomicznych w populacji kwalifikującej się do zwolnienia poprzez kilka innowacji, jak opisano w § 1115 CMS Medicaid list zatwierdzający zwolnienie ze stycznia 2018 r.:

• Plan świadczeń Kentucky HEALTH dla rosnącej populacji zapewni kompleksowy pakiet świadczeń z tytułu ubezpieczenia komercyjnego. Usługi dentystyczne, usługi okulistyczne i leki dostępne bez recepty będą teraz świadczone za pośrednictwem konta Moje nagrody beneficjenta.

• Beneficjenci Kentucky HEALTH, z wyjątkiem osób o słabej kondycji zdrowotnej, kobiet w ciąży, byłych dzieci zastępczych i dzieci, będą zobowiązani do opłacania miesięcznych składek według ruchomej stawki ryczałtowej w oparciu o dochód rodziny. Zgodnie z opisem we wniosku plan jest następujący:

  • Poniżej 25% FPL – 1,00 USD miesięcznie
  • 25-50% FPL - 4,00 $ miesięcznie
  • 51-100% FPL - 8,00 $ miesięcznie
  • 101-138% FPL - 15,00 $ miesięcznie
• Beneficjentom zostanie zapewniony 60-dniowy okres karencji na opłacenie wymaganych miesięcznych składek – osoby, które nie zdecydują się na opłacenie wymaganej składki w ciągu sześćdziesięciu dni kalendarzowych od terminu wymagalności, zostaną ukarane sześciomiesięczną karą za brak płatności.

• Kara za brak płatności różni się w zależności od tego, czy członek ma dochód powyżej, czy poniżej federalnego ubóstwa:

  • Powyżej 100% FPL — członek zostanie wypisany z Kentucky HEALTH; okres oczekiwania na ponowną rejestrację wynosi sześć miesięcy
  • Na lub poniżej 100% FPL – brak wpływu na kwalifikowalność; Współpłacenie w ramach planu stanowego wymagane dla wszystkich usług; 25 $ jest odejmowane z konta My Rewards; Moje konto Rewards jest zawieszone — nie można korzystać ze środków na koncie, nie można gromadzić środków na koncie
  • Słabość medyczna — bez wpływu na uprawnienia; Brak wymaganych dopłat; Moje konto Rewards jest zawieszone — nie można korzystać ze środków na koncie, nie można gromadzić środków na koncie
• Beneficjenci będą mieli możliwość zakończenia kary za niepłacenie wcześniej niż sześć miesięcy poprzez spłatę przeszłego długu, opłacenie składki za miesiąc przywrócenia do pracy oraz udział w kursie wiedzy finansowej lub zdrowotnej.

• Kentucky HEALTH będzie wymagać, aby wszyscy pełnosprawni dorośli beneficjenci w wieku produkcyjnym bez osób na utrzymaniu uczestniczyli w inicjatywie zaangażowania społecznego i zatrudnienia w celu utrzymania zapisów. Przez pierwsze 3 miesiące rejestracji beneficjenci nie będą musieli zgłaszać godzin zaangażowania społeczności. Począwszy od 4 miesięcy od rejestracji, osoby niebędące zwolnione będą zobowiązane do uczestniczenia w 80 godzinach zaangażowania społecznego w miesiącu kalendarzowym.

  • Działania kwalifikujące obejmują pracę najemną, szkolenie umiejętności zawodowych, działania związane z poszukiwaniem pracy, edukację, prace społeczne, udział w leczeniu zaburzeń związanych z używaniem substancji, usługi opiekuńcze dla osób niesamodzielnych z przewlekłymi schorzeniami i / lub wolontariat.
  • Po jednym miesiącu nieukończenia beneficjenci będą mieli miesięczną szansę na naprawienie swojego deficytu lub staną w obliczu zawieszenia zaangażowania społecznego lub zawieszenia wszystkich świadczeń. Aby uniknąć zawieszenia, beneficjenci muszą być na bieżąco we wszystkich godzinach wymaganych w nowym miesiącu i albo (1) nadrobić wszystkie godziny deficytowe z poprzedniego miesiąca przed końcem bieżącego miesiąca, albo (2) wypełnić zatwierdzoną ponowną kurs rekrutacyjny. Z kursu przerejestrowującego można skorzystać raz na 12 miesięcy. Beneficjenci, którzy nie wyleczą niedoboru, zostaną wykluczeni z programu Medicaid. Mogą ponownie zarejestrować się w dowolnym momencie po ukończeniu 80 godzin zaangażowania społeczności w okresie 30 dni.
  • Beneficjenci, którzy przepracowali ponad 80 godzin w danym miesiącu, mogą wykorzystać swoje nadgodziny, aby otrzymać kredyty na koncie MyRewards i wyrównać deficyt z poprzedniego miesiąca, ale nie mogą przenieść nadgodzin na następny miesiąc.

• Wdrożenie kar za niedostarczenie w terminie dokumentacji do ponownej certyfikacji uprawnień do Medicaid.

  • Ponowna certyfikacja to coroczny proces, w którym odbiorcy programu Medicaid ponownie certyfikują informacje o swoim gospodarstwie domowym i uprawnienia do świadczeń na podstawie okresu certyfikacji. Okresy certyfikacji wynoszą 12 miesięcy od pierwszego miesiąca zatwierdzonej kwalifikowalności.
  • Uprawnieni beneficjenci, którzy nie dostarczą dokumentacji do ponownej certyfikacji, zostaną wyrejestrowani z Medicaid, ale otrzymają 90-dniowe przedłużenie na ponowną certyfikację swoich uprawnień do świadczeń. Beneficjenci, którzy nie zrobią tego w ciągu 90 dni, utracą uprawnienia do otrzymywania świadczeń Medicaid przez 6-miesięczny okres niekwalifikowalności. Ten sam proces dotyczy beneficjentów, którzy nie zgłaszają zmian okoliczności w wymaganym okresie sprawozdawczym.

• Ustanowienie programu kont MyRewards dla wszystkich pełnoletnich beneficjentów, którzy aktualnie opłacają składki miesięczne i nie podlegają lokautom, a także kobiet w ciąży.

  • Beneficjenci mogą zdobywać kredyty na koncie MyRewards poprzez angażowanie się w kwalifikujące się zachowania prozdrowotne; mogą odjąć kredyty MyRewards, aby ukarać za niepłacenie składek i korzystanie z izby przyjęć w sytuacjach innych niż nagłe.
  • Beneficjenci mogą wydawać kredyty na koncie MyRewards na opiekę okulistyczną, usługi dentystyczne i inne kwalifikujące się usługi.
• Eliminacja uprawnień wstecznych dla wszystkich beneficjentów Medicaid, z wyjątkiem kobiet w ciąży i młodzieży z byłych rodzin zastępczych.
• Likwidacja nieawaryjnego transportu naziemnego dla beneficjentów objętych alternatywnym planem świadczeń, z wyjątkiem 19- i 20-letnich beneficjentów korzystających z usług EPSDT.
• Oferowanie pomocy w zakresie składek dla beneficjentów pragnących przystąpić do ubezpieczenia sponsorowanego przez pracodawcę (ESI). Zapisanie się do ESI z pomocą premium będzie opcjonalne przez pierwszy rok, w którym beneficjent przebywa w Kentucky HEALTH i jednocześnie kwalifikuje się do ESI. W kolejnych latach kwalifikowalności do ESI spełniającego wymagania stanowe, beneficjent będzie musiał zapisać się do programu ESI, aby móc dalej uczestniczyć w Medicaid.
• Wdrożenie finansowanych (do 1000 USD) kont podlegających odliczeniu na początku każdego roku zasiłkowego. Dolary podlegające odliczeniu zostaną odjęte, ponieważ beneficjenci korzystają z opieki zdrowotnej przez cały rok. Po zakończeniu każdego roku programu do 50% pozostałego salda konta podlegającego odliczeniu zostanie przelane na konto MyRewards członka proporcjonalnie do liczby miesięcy z aktywną rejestracją (tj. niezawieszoną lub zablokowaną).

Łącznie te modyfikacje programu mają na celu zachęcenie do zdrowych zachowań, odpowiedniego wykorzystania opieki zdrowotnej oraz większego udziału społeczności i siły roboczej, aby doprowadzić do lepszych wyników zdrowotnych i społeczno-ekonomicznych. Rysunek 1 przedstawia schemat sterownika, który wyjaśnia cele programu.

Oprócz powyższego zrzeczenie się demonstracji będzie również obejmować:

• Modyfikacje systemu dostarczania w celu zwiększenia dostępu do leczenia chorób psychicznych i zaburzeń związanych z używaniem substancji. Federalna partycypacja finansowa (FFP) będzie miała zastosowanie do leczenia zaburzeń związanych z używaniem substancji - w tym wczesnej interwencji, terapii stacjonarnej i ambulatoryjnej, leczenia stacjonarnego, opanowanego odstawienia, terapii wspomaganej lekami, interwencji rówieśniczych i wsparcia w opiece kryzysowej.
• Zmiany w infrastrukturze zachęcające do profilaktyki chorób przewlekłych

Elementy te zostały specjalnie zaprojektowane w celu poprawy dostępu do opieki i opcji opieki dla osób z zaburzeniami związanymi z używaniem substancji i osób z innymi przewlekłymi schorzeniami, na które Wspólnota cierpi z powodu znacznego obciążenia chorobami (Dwyer-Lindgren 2016).

Przegląd planu analizy

Proponowany plan oceny będzie wykorzystywał bogate źródła danych administracyjnych i ankietowych wraz z solidnymi metodami ilościowymi i jakościowymi w celu oceny wpływu zwolnienia demonstracyjnego na zakres ubezpieczenia, korzystanie z opieki zdrowotnej, zachowania zdrowotne, skutki społeczno-ekonomiczne i szeroki zakres skutków zdrowotnych (w tym zaburzenia związane z używaniem substancji). Zbadamy konsekwencje rezygnacji zarówno wśród osób, które zostaną przeniesione z tradycyjnego Medicaid do rezygnacji na początku demonstracji, jak i wśród osób o niskich dochodach, pełnosprawnych jako całości (które mogą uczestniczyć w Medicaid programu w przyszłości). Co ważne, będziemy śledzić osoby od ich rozpoczęcia w tym programie przez okres do 5 lat, aby zbadać, jak trajektorie pod względem rynku pracy i wyników zdrowotnych ewoluują w czasie dla uczestników programu zwolnień w porównaniu z podobnymi osobami korzystającymi z tradycyjnego Medicaid. Kluczowe jest podkreślenie roli zespołu badawczego jako neutralnych ewaluatorów w tym procesie.

Oprócz oceny wpływu zwolnienia demonstracyjnego jako całości, ocena będzie również miała na celu oszacowanie indywidualnego wpływu kluczowych elementów zwolnienia, w szczególności wymogów dotyczących zaangażowania społeczności, premii i blokad, blokad ponownego określenia oraz programu motywacyjnego My Rewards.

Konkretnie, osiągniemy te cele, przeprowadzając następujące działania, z których pierwsze jest przedmiotem niniejszej witryny internetowej Clinicatrials.gov nagrywać:

• Wtórna analiza danych zebranych w ramach randomizowanej interwencji zainicjowanej przez stan Kentucky w celu oceny wpływu zwolnienia na zakres, wykorzystanie, stan zdrowia i status społeczno-ekonomiczny wśród beneficjentów Medicaid kwalifikujących się do zwolnienia w momencie wdrożenia (1 kwietnia 2019 r.) . Randomizacja będzie miała zasięg ogólnostanowy i będzie miała zastosowanie do wszystkich beneficjentów w populacji kwalifikującej się do zwolnienia w momencie wdrożenia. Źródła danych dla RCT obejmują dane administracyjne utrzymywane przez państwo; Kentucky Health Experiment Survey (KHES), prospektywne badanie przeprowadzone dla Kentucky HEALTH przez NORC; i oceny biometryczne wśród podgrupy respondentów KHES.
• Naturalne eksperymenty i metody obserwacyjne w celu oszacowania wpływu elementów programu - w szczególności składek i blokad, zaangażowania społeczności, blokad ponownego określenia i zwiększonego zasięgu usług związanych z zaburzeniami związanymi z używaniem substancji - na uczestnictwo w programie i pokrycie ubezpieczeniowe wśród osób losowo przydzielonych do ramienia zwolnienia.
• Częściowo ustrukturyzowane wywiady jakościowe z kluczowymi grupami populacji (w tym obecnymi i byłymi beneficjentami Medicaid, personelem administracyjnym Medicaid i dostawcami).
• Eksperyment naturalny i metody obserwacyjne do oceny, dla wszystkich pełnosprawnych osób dorosłych o niskich dochodach we Wspólnocie, konsekwencji rezygnacji demonstracyjnej (i określonych składników zwolnienia) na (1) prawdopodobieństwo uczestnictwa w Medicaid w przyszłości i (2) zakres ubezpieczenia , wykorzystanie, zdrowie i status społeczno-ekonomiczny.

Pierwsze trzy elementy skupią się na populacji obecnych dorosłych beneficjentów Medicaid, którzy będą narażeni na demonstracyjne zwolnienie w momencie początkowego wdrożenia. Ostatni element skupi się na wszystkich pełnosprawnych osobach o niskich dochodach, które mogą być zarówno obecnymi, jak i przyszłymi beneficjentami programu.

Proponowana ocena dostarczy przydatnych informacji decydentom politycznym zarówno w stanie, jak iw innych stanach, w których proponowane są podobne zwolnienia demonstracyjne. Plan ewaluacji jest innowacyjny pod względem wykorzystania RCT, które jest złotym standardem podejścia do wnioskowania przyczynowego (Manning, Newhouse i in. 1987, Finkelstein, Taubman i in. 2012, Baicker, Taubman i in. 2013, Newhouse i Normand 2017). Ponadto nasze metody mieszane będą wykorzystywać naturalne eksperymenty, które mogą mieć również wysoką trafność wewnętrzną, wraz z metodami jakościowymi, które dostarczają szczegółowych danych na temat miar procesów i wyników, których nie można zebrać za pomocą ankiet ani źródeł administracyjnych. Połączenie spostrzeżeń z danych ilościowych i jakościowych dostarczy informacji na temat wielu wymiarów zainteresowania.

Podczas oceny zostanie wykorzystanych wiele źródeł danych. Stan Kentucky dostarczy danych administracyjnych, które będą obejmować roszczenia Medicaid, w tym recepty; statystyka ruchu ludności; płace i przepracowane godziny; Edukacja; dane dotyczące zapisów na świadczenia państwowe; zapisy z Kentucky HEALTH związane z płatnościami składek, ponownymi ustaleniami itp. Dodatkowe dane administracyjne zostaną udostępnione z krajowych baz danych, w tym z baz danych stanowych pacjentów szpitalnych, baz danych stanowego departamentu ratunkowego, ankiety American Community Survey i ankiety nadzoru nad czynnikami ryzyka behawioralnego. Zespół badawczy doda do tych źródeł administracyjnych ankietę Kentucky Health Experiment Survey, wywiady jakościowe z kluczowymi populacjami oraz dane biometryczne od beneficjentów Medicaid.

W plan ewaluacji wbudowana jest możliwość zidentyfikowania, (wstępnego) określenia i przeprowadzenia dodatkowych analiz w przyszłych latach. Na przykład nowe interesujące analizy mogą wyłonić się z naszego planu ilościowego na rok 1 i wywiadów jakościowych lub ze zmian w zwolnieniu demonstracyjnym lub w jego realizacji. Gdy pojawią się nowe pytania, wyraźnie określimy z góry wszelkie nowe analizy prospektywne, które chcemy przeprowadzić, oraz zidentyfikujemy wszelkie analizy retrospektywne, które nie zostały wcześniej określone. W tym kontekście celem niniejszego dokumentu jest zrównoważenie wstępnej specyfikacji (która minimalizuje perspektywy eksploracji danych) i możliwości ciągłego uczenia się na podstawie danych w sposób zgodny z polityką.