Valutazione delle conseguenze sanitarie ed economiche della rinuncia alla dimostrazione della sezione 1115 del Kentucky

Background generale

Con l'approvazione dei Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) il 12 gennaio 2018, il Commonwealth del Kentucky sta implementando un progetto dimostrativo § 1115 della durata di 5 anni intitolato Kentucky HEALTH (per "Aiutare a coinvolgere e raggiungere la salute a lungo termine" ). Il progetto modificherà il programma Medicaid per i beneficiari ammissibili, che comprendono la maggior parte degli adulti normodotati.

La rinuncia dimostrativa di Medicaid del Commonwealth cerca di migliorare i comportamenti di salute, i risultati di salute e i risultati socioeconomici nella popolazione ammissibile alla rinuncia attraverso diverse innovazioni come descritto nella lettera di approvazione della rinuncia di Medicaid § 1115 CMS di gennaio 2018:

• Il piano previdenziale Kentucky HEALTH per la popolazione in espansione fornirà un pacchetto completo di prestazioni assicurative commerciali. I servizi odontoiatrici, i servizi per la vista e i farmaci da banco saranno ora forniti tramite l'account My Rewards del beneficiario.

• I beneficiari del Kentucky HEALTH, ad eccezione delle persone fragili dal punto di vista medico, delle donne incinte, degli ex giovani affidatari e dei bambini, saranno tenuti a effettuare pagamenti mensili forfettari decrescenti del premio in base al reddito familiare. Come descritto nella domanda il piano è:

  • Meno del 25% FPL - $ 1,00 al mese
  • 25-50% FPL - $ 4,00 al mese
  • 51-100% FPL - $ 8,00 al mese
  • 101-138% FPL - $ 15,00 al mese
• Ai beneficiari verrà concesso un periodo di grazia di 60 giorni per effettuare i pagamenti mensili del premio richiesti: le persone che non scelgono di pagare un pagamento del premio richiesto entro sessanta giorni di calendario dalla data di scadenza dovranno affrontare una penale di sei mesi per mancato pagamento.

• La sanzione per mancato pagamento varia a seconda che il membro abbia un reddito superiore o inferiore alla povertà federale:

  • Al di sopra del 100% FPL - il membro verrà cancellato dal Kentucky HEALTH; periodo di attesa per la reimmatricolazione di sei mesi
  • Pari o inferiore al 100% FPL - nessun impatto sull'ammissibilità; Contributi del piano statale richiesti per tutti i servizi; $ 25 vengono detratti dall'account My Rewards; Il mio account Rewards è sospeso: non è possibile utilizzare i fondi nel conto, non è possibile accumulare fondi nel conto
  • Fragile dal punto di vista medico - nessun impatto sull'idoneità; Nessun ticket richiesto; Il mio account Rewards è sospeso: non è possibile utilizzare i fondi nel conto, non è possibile accumulare fondi nel conto
• I beneficiari avranno l'opportunità di terminare il periodo di penalità per mancato pagamento prima di sei mesi pagando il debito pregresso, pagando il premio per il mese di reintegrazione e partecipando a un corso di alfabetizzazione finanziaria o sanitaria.

• Kentucky HEALTH richiederà che tutti i beneficiari adulti in età lavorativa normodotati senza persone a carico partecipino all'iniziativa di coinvolgimento e occupazione della comunità per mantenere l'iscrizione. Per i primi 3 mesi di iscrizione, i beneficiari non saranno tenuti a segnalare le ore di coinvolgimento della comunità. A partire da 4 mesi di iscrizione, le persone non esenti dovranno partecipare a 80 ore di coinvolgimento della comunità per mese di calendario.

  • Le attività qualificanti includono il lavoro subordinato, la formazione professionale, le attività di ricerca di lavoro, l'istruzione, il servizio alla comunità, la partecipazione al trattamento del disturbo da uso di sostanze, i servizi di assistenza per persone non dipendenti con una condizione di salute cronica e/o il volontariato.
  • Dopo un mese di mancato completamento, i beneficiari avranno un'opportunità di un mese per rimediare al proprio deficit o affrontare una sospensione dell'impegno comunitario o una sospensione di tutti i benefici. Al fine di evitare la sospensione, i beneficiari devono essere aggiornati su tutte le ore richieste per il nuovo mese e (1) recuperare tutte le ore in deficit del mese precedente prima della fine del mese corrente o (2) completare un ri- corso di iscrizione. Il corso di reiscrizione può essere utilizzato una volta ogni 12 mesi. I beneficiari che non curano la carenza saranno esclusi dal programma Medicaid. Possono iscriversi nuovamente in qualsiasi momento dopo aver completato 80 ore di coinvolgimento della comunità entro un periodo di 30 giorni.
  • I beneficiari che completano più di 80 ore in un determinato mese possono applicare le ore in eccesso per ricevere crediti dell'Account MyRewards e per rimediare a un deficit del mese precedente, ma non possono applicare le ore in eccesso a un mese successivo.

• Applicazione di sanzioni per la mancata presentazione tempestiva della documentazione per la ricertificazione di idoneità Medicaid.

  • La ricertificazione è un processo annuale che consente ai beneficiari di Medicaid di ricertificare le informazioni sulla loro famiglia e l'idoneità ai benefici in base al periodo di certificazione. I periodi di certificazione sono di 12 mesi dal primo mese di ammissibilità approvata.
  • I beneficiari idonei che non forniscono la documentazione per la ricertificazione dovranno affrontare la cancellazione da Medicaid, ma riceveranno un'estensione di 90 giorni per ricertificare la loro idoneità ai benefici. I beneficiari che non lo fanno entro il periodo di 90 giorni diventeranno non idonei a ricevere i benefici Medicaid per un periodo di non ammissibilità di 6 mesi. Lo stesso processo si applica ai beneficiari che non comunicano i cambiamenti delle circostanze nel periodo di riferimento richiesto.

• Istituzione del programma di account MyRewards per tutti i beneficiari adulti che attualmente effettuano pagamenti mensili dei premi e non soggetti a blocchi, nonché le donne incinte.

  • I beneficiari possono guadagnare crediti dell'account MyRewards attraverso l'impegno in comportamenti di benessere idonei; possono detrarre i crediti MyRewards per penalizzare il mancato pagamento del premio e l'uso non di emergenza del pronto soccorso.
  • I beneficiari possono spendere i crediti dell'account MyRewards in cure per la vista, servizi odontoiatrici e altri servizi idonei.
• Eliminazione dell'ammissibilità retroattiva per tutti i beneficiari di Medicaid, ad eccezione delle donne incinte e degli ex giovani affidatari.
• Eliminazione del trasporto terrestre non di emergenza per i beneficiari soggetti al piano di benefici alternativi, ad eccezione dei beneficiari di 19 e 20 anni che ricevono servizi EPSDT.
• Offerta di assistenza premium per i beneficiari che cercano di iscriversi a un'assicurazione sponsorizzata dal datore di lavoro (ESI). L'iscrizione a ESI con assistenza premium sarà facoltativa per il primo anno in cui un beneficiario è in Kentucky HEALTH e contemporaneamente idoneo per ESI. Negli anni successivi di ammissibilità per ESI che soddisfi i requisiti statali, il beneficiario dovrà iscriversi al programma ESI per continuare a partecipare a Medicaid.
• Implementazione di conti deducibili finanziati (fino a $ 1.000) all'inizio di ogni anno di sussidio. I dollari del conto deducibili verranno detratti poiché i beneficiari utilizzano l'assistenza sanitaria durante tutto l'anno. Al termine di ogni anno del programma, fino al 50% del saldo dell'account deducibile rimanente verrà trasferito all'account MyRewards del membro, ripartito proporzionalmente per riflettere il numero di mesi con iscrizione attiva (ovvero, non sospesa o bloccata).

Collettivamente, queste modifiche al programma mirano a incentivare comportamenti sani, un adeguato utilizzo dell'assistenza sanitaria e una maggiore partecipazione della comunità e della forza lavoro, al fine di portare a migliori risultati sanitari e socioeconomici. La Figura 1 mostra un diagramma del driver che chiarisce questi obiettivi del programma.

Oltre a quanto sopra, la rinuncia alla dimostrazione includerà anche quanto segue:

• Modifiche del sistema di consegna per migliorare l'accesso ai trattamenti per la salute mentale e il disturbo da uso di sostanze. La partecipazione finanziaria federale (FFP) si applicherà al trattamento del disturbo da uso di sostanze, compresi l'intervento precoce, la terapia interna e ambulatoriale, il trattamento residenziale, il ritiro gestito, la terapia assistita da farmaci, gli interventi tra pari e il supporto per la cura delle crisi.
• Modifiche infrastrutturali per incoraggiare la prevenzione delle malattie croniche

Questi elementi sono specificamente progettati per migliorare l'accesso alle cure e alle opzioni assistenziali per le persone con disturbo da uso di sostanze e le persone con altre condizioni mediche croniche, per le quali il Commonwealth soffre di un carico significativo di malattia (Dwyer-Lindgren 2016).

Panoramica del piano di analisi

Il piano di valutazione proposto sfrutterà ricche fonti di dati amministrativi e di indagine insieme a solidi metodi quantitativi e qualitativi per valutare gli effetti della rinuncia dimostrativa sulla copertura assicurativa, l'utilizzo dell'assistenza sanitaria, i comportamenti sanitari, i risultati socioeconomici e un'ampia gamma di risultati sanitari (compresi disturbo da uso di sostanze). Esamineremo le conseguenze della rinuncia sia tra gli individui che saranno spostati dal tradizionale Medicaid alla rinuncia all'inizio della manifestazione, sia tra gli individui normodotati a basso reddito nel loro insieme (che possono partecipare al Medicaid programma in futuro). È importante sottolineare che seguiremo le persone dal loro inizio in questo programma per un massimo di 5 anni per esaminare come le traiettorie in termini di mercato del lavoro e risultati di salute si evolvono nel tempo per i partecipanti al programma di rinuncia rispetto a individui simili su Medicaid tradizionale. È fondamentale sottolineare il ruolo del gruppo di ricerca come valutatori neutrali in questo processo.

Oltre a valutare gli impatti della rinuncia dimostrativa nel suo insieme, la valutazione cercherà anche di stimare gli impatti individuali dei componenti chiave della rinuncia, in particolare i requisiti di coinvolgimento della comunità, i premi e i blocchi, i blocchi di rideterminazione e il programma di incentivi My Rewards.

Nello specifico, raggiungeremo questi obiettivi conducendo quanto segue, il primo dei quali è oggetto di questo clinictrials.gov documentazione:

• Analisi secondaria dei dati raccolti nell'ambito di un intervento randomizzato avviato dal Commonwealth del Kentucky per valutare gli effetti della rinuncia su copertura, utilizzo, salute e stato socioeconomico tra i beneficiari di Medicaid idonei alla rinuncia al momento dell'attuazione (1 aprile 2019) . La randomizzazione sarà in tutto lo stato e si applicherà a tutti i beneficiari nella popolazione ammissibile alla deroga al momento dell'implementazione. Le fonti di dati per l'RCT includono dati amministrativi mantenuti dallo stato; il Kentucky Health Experiment Survey (KHES), un'indagine prospettica condotta per Kentucky HEALTH dal NORC; e valutazioni biometriche tra un sottogruppo di intervistati KHES.
• Esperimento naturale e metodi di osservazione per stimare gli effetti delle componenti del programma, in particolare premi e serrate, coinvolgimento della comunità, serrate di rideterminazione e maggiore copertura per i servizi per il disturbo da uso di sostanze, sulla partecipazione al programma e sulla copertura assicurativa tra quelli randomizzati al braccio di rinuncia.
• Interviste qualitative semi-strutturate di gruppi di popolazione chiave (inclusi beneficiari attuali ed ex Medicaid, personale amministrativo Medicaid e fornitori).
• Esperimento naturale e metodi osservativi per valutare, per tutti gli adulti normodotati a basso reddito nel Commonwealth, le conseguenze della rinuncia dimostrativa (e componenti specifiche della rinuncia) su (1) probabilità di partecipazione a Medicaid in futuro e (2) copertura assicurativa , utilizzo, salute e stato socioeconomico.

I primi tre elementi si concentreranno sulla popolazione degli attuali beneficiari adulti di Medicaid che saranno esposti alla rinuncia dimostrativa al momento dell'implementazione iniziale. L'ultimo elemento si concentrerà su tutti gli individui normodotati a basso reddito, che possono essere beneficiari attuali e futuri del programma.

La valutazione proposta fornirà informazioni utilizzabili per i responsabili politici sia all'interno dello stato che in altri stati in cui vengono proposte deroghe dimostrative simili. Il piano di valutazione è innovativo nel suo utilizzo di un RCT, che è l'approccio gold standard per ottenere l'inferenza causale (Manning, Newhouse et al. 1987, Finkelstein, Taubman et al. 2012, Baicker, Taubman et al. 2013, Newhouse e Normand 2017). Inoltre, i nostri metodi misti utilizzeranno esperimenti naturali, che possono anche avere un'elevata validità interna, accanto a metodi qualitativi, che forniscono dati granulari su misure di processo e di risultato che non possono essere raccolti tramite sondaggi o fonti amministrative. La combinazione di approfondimenti da dati quantitativi e qualitativi fornirà informazioni su molteplici dimensioni di interesse.

Più fonti di dati saranno utilizzate durante la valutazione. Lo stato del Kentucky fornirà dati amministrativi che includeranno le richieste Medicaid comprese le prescrizioni; statistiche vitali; salari e ore lavorate; formazione scolastica; dati di iscrizione ai sussidi statali; record dal Kentucky HEALTH relativi al pagamento del premio, rideterminazione, ecc. Ulteriori dati amministrativi saranno resi disponibili da database curati a livello nazionale, inclusi i database dei pazienti ricoverati statali, i database del dipartimento di emergenza statale, l'indagine sulla comunità americana e l'indagine sulla sorveglianza dei fattori di rischio comportamentale. Il team di ricerca aggiungerà a queste fonti amministrative il Kentucky Health Experiment Survey, interviste qualitative con popolazioni chiave e dati biometrici dei beneficiari di Medicaid.

Nel piano di valutazione è incorporata l'opportunità di identificare, (pre)specificare e condurre ulteriori analisi negli anni futuri. Ad esempio, nuove analisi di interesse potrebbero emergere dal nostro piano quantitativo dell'anno 1 e dalle interviste qualitative, o dai cambiamenti nella rinuncia alla dimostrazione o nella sua attuazione. Quando emergeranno nuove domande, pre-specificeremo esplicitamente eventuali nuove analisi prospettiche che desideriamo condurre e identificheremo eventuali analisi retrospettive che non sono state pre-specificate. In questo contesto, l'obiettivo dell'attuale documento è quello di bilanciare la pre-specificazione (che riduce al minimo le prospettive di data mining) e l'opportunità di imparare continuamente dai dati in modo rilevante per le politiche.