Evaluering av de helsemessige og økonomiske konsekvensene av Kentuckys paragraf 1115 demonstrasjonsfritak

Generell bakgrunn

Med godkjenning av Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) 12. januar 2018, implementerer Commonwealth of Kentucky et 5-årig § 1115 demonstrasjonsprosjekt med tittelen Kentucky HEALTH (for "Helping to Engage and Achieve Long-Term Health" ). Prosjektet vil endre Medicaid-programmet for kvalifiserte mottakere, som inkluderer flertallet av funksjonsfriske voksne.

Commonwealths Medicaid-demonstrasjonsfraskrivelse søker å forbedre helseatferd, helseresultater og sosioøkonomiske utfall i den fritaksberettigede befolkningen gjennom flere innovasjoner som beskrevet i § 1115 CMS Medicaid-frafallsgodkjenningsbrevet fra januar 2018:

• Kentucky HEALTH fordelsplan for ekspansjonsbefolkningen vil gi en omfattende kommersiell forsikringsfordel. Tannlegetjenester, synstjenester og reseptfrie medisiner vil nå bli gitt via mottakerens My Rewards-konto.

• Kentucky HEALTH-mottakere, med unntak av medisinsk skrøpelige individer, gravide kvinner, tidligere fosterungdom og barn, vil bli pålagt å betale månedlige premiebetalinger i glidende skala basert på familieinntekt. Som beskrevet i søknaden er planen:

  • Under 25 % FPL - $1,00 per måned
  • 25–50 % FPL – $4,00 per måned
  • 51–100 % FPL - $8,00 per måned
  • 101–138 % FPL – $15,00 per måned
• Mottakere vil få en 60-dagers utsettelsesperiode for å foreta sine nødvendige månedlige premiebetalinger - enkeltpersoner som ikke velger å betale en påkrevd premiebetaling innen seksti kalenderdager fra forfallsdatoen, vil møte en straff på seks måneder for manglende betaling.

• Ikke-betalingsstraffen varierer basert på om medlemmet har inntekt over eller under føderal fattigdom:

  • Over 100 % FPL - medlem vil bli utmeldt fra Kentucky HEALTH; ventetid for gjeninnmelding på seks måneder
  • Ved eller under 100 % FPL - ingen innvirkning på kvalifisering; State Plan copayments kreves for alle tjenester; $25 trekkes fra My Rewards-kontoen; Min belønningskonto er suspendert - kan ikke bruke midler på kontoen, kan ikke samle midler på kontoen
  • Medisinsk skrøpelig - ingen innvirkning på kvalifisering; Ingen kopiering kreves; Min belønningskonto er suspendert - kan ikke bruke midler på kontoen, kan ikke samle midler på kontoen
• Begunstigede vil ha muligheten til å avslutte straffeperioden for manglende betaling tidligere enn seks måneder ved å betale tidligere gjeld, betale premien for gjenopprettingsmåneden og delta i et kurs i finansiell eller helsefaglig kompetanse.

• Kentucky HEALTH vil kreve at alle funksjonsfriske voksne begunstigede i arbeidsfør alder uten pårørende deltar i samfunnsengasjementet og sysselsettingsinitiativet for å opprettholde påmeldingen. I løpet av de første 3 månedene av påmelding vil ikke mottakerne være pålagt å rapportere timer for samfunnsengasjement. Fra og med 4 måneders påmelding, vil ikke-fritatte personer bli pålagt å delta i 80 timer med samfunnsengasjement per kalendermåned.

  • Kvalifiserende aktiviteter inkluderer ansatt arbeid, jobbferdighetstrening, jobbsøkingsaktiviteter, utdanning, samfunnstjeneste, deltakelse i rusbehandling, omsorgstjenester for ikke-avhengige med en kronisk helsetilstand og/eller frivillig arbeid.
  • Etter én måned med manglende fullføring, vil mottakerne ha én måneds mulighet til å rette opp underskuddet sitt eller møte en suspensjon av samfunnsengasjement, eller en suspensjon av alle fordeler. For å unngå suspensjon må mottakerne være oppdatert på alle timene som kreves for den nye måneden, og enten (1) gjøre opp alle underskuddstimer fra forrige måned før slutten av inneværende måned, eller (2) fullføre en godkjent re- påmeldingskurs. Omregistreringskurset kan benyttes én gang per 12 måneders periode. Mottakere som ikke kurerer mangelen vil bli utestengt fra Medicaid-programmet. De kan registrere seg på nytt når som helst etter å ha fullført 80 timers samfunnsengasjement innen en 30-dagers periode.
  • Mottakere som fullfører mer enn 80 timer i en gitt måned, kan bruke sine overskytende timer for å motta MyRewards-kontokreditter og for å rette opp et underskudd fra forrige måned, men de kan ikke bruke de overskytende timene fremover til en fremtidig måned.

• Implementering av straffer for unnlatelse av å gi rettidig dokumentasjon for resertifisering av Medicaid-kvalifisering.

  • Resertifisering er en årlig prosess for Medicaid-mottakere for å sertifisere husholdningsinformasjonen sin og berettigelse til fordeler basert på sertifiseringsperioden. Sertifiseringsperioder er 12 måneder fra den første måneden med godkjent kvalifisering.
  • Kvalifiserte mottakere som ikke leverer dokumentasjon for resertifisering vil møte oppsigelse fra Medicaid, men får en forlengelse på 90 dager for å bekrefte at de er kvalifisert for fordeler. Begunstigede som ikke gjør det innen 90-dagersperioden, vil ikke være kvalifisert til å motta Medicaid-fordeler i en 6-måneders ikke-kvalifiseringsperiode. Den samme prosessen gjelder for mottakere som ikke rapporterer endringer i omstendighetene i den påkrevde rapporteringsperioden.

• Etablering av MyRewards-kontoprogrammet for alle voksne mottakere som for tiden foretar månedlige premiebetalinger og ikke er utsatt for lockout, samt gravide kvinner.

  • Begunstigede kan tjene MyRewards-kontokreditter gjennom engasjement i kvalifisert velværeatferd; de kan få MyRewards-kreditter trukket for å straffe manglende betaling og ikke-nødbruk av akuttmottaket.
  • Mottakere kan bruke MyRewards-kontokreditter på synspleie, tannhelsetjenester og andre kvalifiserte tjenester.
• Eliminering av tilbakevirkende kvalifikasjon for alle Medicaid-mottakere, med unntak av gravide kvinner og tidligere fosterhjemsungdom.
• Eliminering av bakketransport uten nødstilfelle for mottakere som er underlagt den alternative ytelsesplanen, med unntak av 19- og 20 år gamle mottakere som mottar EPSDT-tjenester.
• Tilbyr premiehjelp for begunstigede som ønsker å melde seg inn i arbeidsgiversponset forsikring (ESI). Å melde seg på ESI med premiumassistanse vil være valgfritt det første året som en mottaker er i Kentucky HEALTH og samtidig kvalifisert for ESI. I påfølgende år med kvalifisering for ESI som oppfyller statens krav, vil mottakeren bli pålagt å registrere seg i ESI-programmet for å fortsette å delta i Medicaid.
• Implementering av finansierte (opptil $1000) egenandelskontoer ved begynnelsen av hvert fordelsår. Fradragsberettigede kontodollar vil bli trukket ettersom mottakerne bruker helsehjelp gjennom hele året. Ved avslutningen av hvert programår vil opptil 50 % av den gjenværende fradragsberettigede kontosaldoen overføres til medlemmets MyRewards-konto, proporsjonalt for å gjenspeile antall måneder med aktiv påmelding (dvs. ikke suspendert eller utestengt).

Samlet har disse programendringene som mål å stimulere til sunn atferd, hensiktsmessig bruk av helsetjenester og større deltakelse i samfunnet og arbeidsstyrken, for å føre til bedre helse og sosioøkonomiske resultater. Figur 1 viser et driverdiagram som tydeliggjør disse programmålene.

I tillegg til det ovennevnte, vil demonstrasjonsfritaket også omfatte følgende:

• Modifikasjoner av leveringssystem for å forbedre tilgangen til behandlinger for psykisk helse og ruslidelser. Føderal økonomisk deltakelse (FFP) vil gjelde for behandling av rusforstyrrelser - inkludert tidlig intervensjon, innen- og poliklinisk terapi, boligbehandling, administrert abstinens, medisinassistert terapi, likemannsintervensjoner og krisehjelp.
• Infrastrukturendringer for å oppmuntre til forebygging av kroniske sykdommer

Disse elementene er spesielt utformet for å forbedre tilgangen til pleie- og omsorgstilbud for personer med rusforstyrrelser og personer med andre kroniske medisinske tilstander, som Commonwealth lider av en betydelig sykdomsbyrde for (Dwyer-Lindgren 2016).

Oversikt over Analyseplan

Den foreslåtte evalueringsplanen vil utnytte rike administrative og undersøkelsesdatakilder sammen med robuste kvantitative og kvalitative metoder for å vurdere effekten av demonstrasjonsfritaket på forsikringsdekning, bruk av helsetjenester, helseatferd, sosioøkonomiske utfall og et bredt spekter av helseutfall (inkludert rusmisbruksforstyrrelse). Vi vil undersøke konsekvensene av fraskrivelsen både blant individer som vil bli flyttet fra tradisjonell Medicaid til fraskrivelsen ved starten av demonstrasjonen, så vel som blant funksjonsfriske personer med lav inntekt som helhet (som kan delta i Medicaid) program i fremtiden). Viktigere, vi vil spore individer fra starten i dette programmet i opptil 5 år for å undersøke hvordan baner når det gjelder arbeidsmarked og helseutfall utvikler seg over tid for deltakere i fritaksprogrammet sammenlignet med lignende individer på tradisjonell Medicaid. Det er avgjørende å understreke forskergruppens rolle som nøytrale evaluatorer i denne prosessen.

I tillegg til å vurdere virkningene av demonstrasjonsfritaket som helhet, vil evalueringen også søke å estimere de individuelle virkningene av nøkkelfrafallskomponenter, spesielt krav til samfunnsengasjement, premier og lockouter, ombestemmelsessperringer og My Rewards-incentivprogrammet.

Spesifikt vil vi oppnå disse målene ved å utføre følgende, hvorav den første er gjenstand for denne clinicatrials.gov ta opp:

• Sekundæranalyse av data samlet inn som en del av en randomisert intervensjon initiert av Commonwealth of Kentucky for å evaluere virkningene av fraskrivelsen på dekning, utnyttelse, helse og sosioøkonomisk status blant Medicaid-mottakere som er kvalifisert for fraskrivelsen på tidspunktet for gjennomføringen (1. april 2019) . Randomisering vil være over hele landet og vil gjelde for alle mottakere i den fritaksberettigede befolkningen på tidspunktet for implementering. Datakilder for RCT inkluderer administrative data vedlikeholdt av staten; Kentucky Health Experiment Survey (KHES), en prospektiv undersøkelse utført for Kentucky HEALTH av NORC; og biometriske vurderinger blant en undergruppe av KHES-respondenter.
• Naturlige eksperimenter og observasjonsmetoder for å estimere effekten av programkomponenter, spesifikt premier og lockouter, samfunnsengasjement, redeterminerings lockouter og økt dekning for rustjenester – på programdeltakelse og forsikringsdekning blant de som er randomisert til frafallsarmen.
• Semistrukturerte kvalitative intervjuer av sentrale befolkningsgrupper (inkludert nåværende og tidligere Medicaid-mottakere, Medicaid-administrasjonsmedarbeidere og leverandører).
• Naturlige eksperimenter og observasjonsmetoder for å evaluere, for alle funksjonsfriske voksne med lav inntekt i Commonwealth, konsekvensene av demonstrasjonsfritaket (og spesifikke frafallskomponenter) på (1) sannsynligheten for Medicaid-deltagelse i fremtiden og (2) forsikringsdekning , utnyttelse, helse og sosioøkonomisk status.

De tre første elementene vil fokusere på populasjonen av nåværende voksne Medicaid-mottakere som vil bli utsatt for demonstrasjonsfritaket på tidspunktet for den første implementeringen. Det siste elementet vil fokusere på alle funksjonsfriske personer med lav inntekt, som kan være både nåværende og fremtidige mottakere av programmet.

Den foreslåtte evalueringen vil gi nyttig informasjon for beslutningstakere både i staten og i andre stater der lignende demonstrasjonsfritak blir foreslått. Evalueringsplanen er nyskapende i bruken av en RCT, som er gullstandarden tilnærmingen for å oppnå kausal slutning (Manning, Newhouse et al. 1987, Finkelstein, Taubman et al. 2012, Baicker, Taubman et al. 2013, Newhouse og Normand 2017). I tillegg vil våre blandede metoder bruke naturlige eksperimenter, som også kan ha høy intern validitet, sammen med kvalitative metoder, som gir granulære data om prosess- og resultatmål som ikke kan samles inn gjennom undersøkelser eller administrative kilder. Å kombinere innsikt fra kvantitative og kvalitative data vil gi informasjon om flere dimensjoner av interesse.

Flere datakilder vil bli brukt gjennom hele evalueringen. Staten Kentucky vil gi administrative data som vil inkludere Medicaid-krav inkludert resepter; viktig statistikk; lønn og arbeidstimer; utdanning; statlige fordeler registreringsdata; poster fra Kentucky HEALTH relatert til premiebetaling, redeterminering osv. Ytterligere administrative data vil bli gjort tilgjengelig fra nasjonalt kuraterte databaser, inkludert State Inpatient Databases, State Emergency Department-databaser, American Community Survey og Behavioral Risk Factor Surveillance Survey. Forskerteamet vil legge til disse administrative kildene med Kentucky Health Experiment Survey, kvalitative intervjuer med nøkkelpopulasjoner og biometriske data fra Medicaid-mottakere.

Innebygd i evalueringsplanen er muligheten til å identifisere, (pre-)spesifisere og gjennomføre ytterligere analyser i årene som kommer. For eksempel kan nye analyser av interesse dukke opp fra vår kvantitative plan for år 1 og kvalitative intervjuer, eller fra endringer i demonstrasjonsfravikelsen eller implementeringen av den. Når nye spørsmål dukker opp, vil vi eksplisitt forhåndsspesifisere eventuelle nye prospektive analyser vi ønsker å gjennomføre, og identifisere eventuelle retrospektive analyser som ikke var forhåndsspesifisert. I denne sammenhengen er målet med det nåværende dokumentet å balansere forhåndsspesifikasjon (som minimerer utsiktene til datautvinning) og muligheten til å kontinuerlig lære av dataene på en policyrelevant måte.