Hodnocení zdravotních a ekonomických důsledků demonstračního zproštění Kentucky's Section 1115

Obecné pozadí

Se souhlasem Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) dne 12. ledna 2018 provádí Commonwealth of Kentucky 5letý demonstrační projekt podle § 1115 s názvem Kentucky HEALTH (za „Pomáhání k zapojení a dosažení dlouhodobého zdraví“ ). Projekt upraví program Medicaid pro oprávněné příjemce, mezi které patří většina zdravých dospělých.

Demonstrační výjimka ze strany Commonwealth's Medicaid se snaží zlepšit zdravotní chování, zdravotní výsledky a socioekonomické výsledky u populace způsobilé k výjimce prostřednictvím několika inovací, jak je popsáno v schvalovacím dopise o výjimce podle § 1115 CMS Medicaid z ledna 2018:

• Dávkový plán Kentucky HEALTH pro rozšiřující se populaci poskytne komplexní balíček výhod komerčního pojištění. Zubní služby, zrakové služby a volně prodejné léky budou nyní poskytovány prostřednictvím účtu My Rewards příjemce.

• Příjemci podpory v Kentucky HEALTH, s výjimkou zdravotně oslabených jedinců, těhotných žen, bývalých pěstounských dětí a dětí, budou muset platit paušální měsíční pojistné s pohyblivou sazbou na základě příjmu rodiny. Jak je popsáno v žádosti, plán je:

  • Méně než 25 % FPL – 1,00 $ měsíčně
  • 25–50 % FPL – 4,00 $ měsíčně
  • 51–100 % FPL – 8,00 $ měsíčně
  • 101–138 % FPL – 15,00 $ měsíčně
• Příjemcům bude poskytnuta 60denní lhůta odkladu k provedení požadovaných měsíčních plateb pojistného – jednotlivcům, kteří se nerozhodnou zaplatit požadovanou platbu pojistného do šedesáti kalendářních dnů od data splatnosti, bude hrozit šestiměsíční pokuta za neplacení.

• Pokuta za nezaplacení se liší v závislosti na tom, zda má člen příjem vyšší nebo nižší než federální chudoba:

  • Nad 100 % FPL - člen bude vyřazen z Kentucky HEALTH; čekací lhůta na opětovný zápis v délce šesti měsíců
  • Při nebo pod 100 % FPL – žádný dopad na způsobilost; za všechny služby jsou vyžadovány spoluúčasti státního plánu; 25 $ se odečte z účtu Moje odměny; Můj účet odměn je pozastaven - nemohu používat prostředky na účtu, nelze na účtu načítat prostředky
  • Zdravotně křehké – žádný dopad na způsobilost; Nevyžadují se žádné spoluúčasti; Můj účet odměn je pozastaven - nemohu používat prostředky na účtu, nelze na účtu načítat prostředky
• Příjemci budou mít možnost ukončit své období neplacení penále dříve než za šest měsíců zaplacením dluhu z minulosti, zaplacením pojistného za měsíc obnovení a účastí na kurzu finanční nebo zdravotní gramotnosti.

• Kentucky HEALTH bude vyžadovat, aby se všichni zdatní dospělí příjemci v produktivním věku bez závislých osob účastnili iniciativy pro zapojení komunity a zaměstnanost, aby si udrželi zápis. Během prvních 3 měsíců registrace nebudou příjemci povinni hlásit hodiny zapojení komunity. Počínaje 4 měsíci zápisu budou jednotlivci, kteří nejsou osvobozeni, povinni zúčastnit se 80 hodin komunitního zapojení za kalendářní měsíc.

  • Kvalifikační činnosti zahrnují zaměstnanou práci, nácvik pracovních dovedností, činnosti při hledání zaměstnání, vzdělávání, veřejně prospěšné práce, účast na léčbě poruch spojených s užíváním návykových látek, pečovatelské služby pro nezávislé osoby s chronickým zdravotním stavem a/nebo dobrovolnictví.
  • Po jednom měsíci nedokončení budou mít příjemci měsíční příležitost napravit svůj deficit nebo čelit pozastavení zapojení do komunity nebo pozastavení všech výhod. Aby se zabránilo pozastavení, příjemci musí mít aktuální informace o všech hodinách požadovaných pro nový měsíc a buď (1) dokončit všechny hodiny deficitu z předchozího měsíce před koncem aktuálního měsíce, nebo (2) dokončit schválenou re- zápisový kurz. Opakovací kurz lze využít jednou za 12 měsíců. Příjemci, kteří nedostatek nevyléčí, budou z programu Medicaid vyloučeni. Mohou se kdykoli znovu zaregistrovat po dokončení 80 hodin zapojení komunity během 30denního období.
  • Příjemci, kteří v daném měsíci odpracují více než 80 hodin, mohou uplatnit své hodiny navíc k získání kreditů na účet MyRewards a k nápravě deficitu z předchozího měsíce, ale tyto hodiny navíc nemohou uplatnit v dalším měsíci.

• Implementace sankcí za neposkytnutí včasné dokumentace pro recertifikaci způsobilosti Medicaid.

  • Recertifikace je každoroční proces, kterým příjemci Medicaid znovu osvědčují informace o své domácnosti a nárok na dávky na základě certifikačního období. Certifikační období je 12 měsíců od prvního měsíce schválené způsobilosti.
  • Oprávnění příjemci, kteří neposkytnou dokumentaci pro recertifikaci, budou čelit vyřazení z programu Medicaid, ale bude jim poskytnuta 90denní lhůta k opětovnému potvrzení jejich nároku na výhody. Příjemci, kteří tak neučiní během 90denní lhůty, nebudou mít nárok na pobírání dávek Medicaid po dobu 6 měsíců bez nároku. Stejný postup platí pro příjemce, kteří neoznámí změny okolností v požadovaném vykazovaném období.

• Zavedení účtu MyRewards pro všechny dospělé příjemce, kteří v současné době platí měsíční pojistné a nepodléhají výluce, a také těhotné ženy.

  • Příjemci mohou získat kredity na účet MyRewards zapojením se do způsobilého wellness chování; mohou si nechat odečíst kredity MyRewards, aby se penalizovalo nezaplacení pojistného a použití pohotovostního oddělení mimo pohotovost.
  • Příjemci mohou utratit kredity účtu MyRewards na péči o zrak, stomatologické služby a další způsobilé služby.
• Odstranění zpětné způsobilosti pro všechny příjemce Medicaid, s výjimkou těhotných žen a bývalých mladistvých pěstounů.
• Odstranění nenouzové pozemní dopravy pro příjemce podléhající plánu alternativních dávek, s výjimkou příjemců ve věku 19 a 20 let, kteří využívají služby EPSDT.
• Nabízí prémiovou asistenci pro příjemce, kteří se chtějí přihlásit do zaměstnavatelem sponzorovaného pojištění (ESI). Zapsání se do ESI s prémiovou pomocí bude dobrovolné během prvního roku, kdy je příjemce v Kentucky HEALTH a současně má nárok na ESI. V následujících letech způsobilosti pro ESI, která splňuje státní požadavky, se příjemce bude muset zapsat do programu ESI, aby se mohl nadále účastnit programu Medicaid.
• Implementace financovaných (až 1 000 $) odečitatelných účtů na začátku každého přínosného roku. Odečitatelné dolary účtu budou odečteny, protože příjemci využívají zdravotní péči po celý rok. Na konci každého programového roku bude až 50 % zbývajícího odpočitatelného zůstatku na účtu převedeno na účet člena MyRewards, a to v poměru k počtu měsíců s aktivní registrací (tj. nepozastaveno nebo uzamčeno).

Souhrnně mají tyto úpravy programu za cíl podněcovat zdravé chování, vhodné využití zdravotní péče a větší zapojení komunity a pracovní síly, aby vedly k lepším zdravotním a socioekonomickým výsledkům. Obrázek 1 zobrazuje schéma řidiče, které objasňuje tyto cíle programu.

Kromě výše uvedeného bude demonstrační zproštění zahrnovat také následující:

• Úpravy doručovacího systému pro zlepšení přístupu k léčbě duševního zdraví a poruch užívání návykových látek. Federální finanční spoluúčast (FFP) se bude vztahovat na léčbu poruch spojených s užíváním návykových látek – včetně včasné intervence, ambulantní a ambulantní terapie, rezidenční léčby, řízeného odvykání, medikamentózní terapie, intervencí vrstevníků a podpory krizové péče.
• Změny infrastruktury na podporu prevence chronických onemocnění

Tyto prvky jsou speciálně navrženy tak, aby zlepšily přístup k péči a možnostem péče pro jednotlivce s poruchou užívání návykových látek a jednotlivce s jinými chronickými zdravotními stavy, kvůli nimž Commonwealth trpí významnou zátěží nemocí (Dwyer-Lindgren 2016).

Přehled plánu analýzy

Navrhovaný plán hodnocení bude využívat bohaté zdroje administrativních a průzkumných dat spolu s robustními kvantitativními a kvalitativními metodami k posouzení účinků demonstrační výjimky na pojistné krytí, využití zdravotní péče, zdravotní chování, socioekonomické výsledky a širokou škálu zdravotních výsledků (včetně porucha užívání návykových látek). Důsledky zproštění povinnosti prozkoumáme jak mezi jednotlivci, kteří budou na začátku demonstrace přesunuti z tradičního Medicaidu do režimu prominutí, tak i mezi fyzicky zdatnými jednotlivci s nízkými příjmy jako celkem (kteří se mohou programu Medicaid zúčastnit program v budoucnu). Důležité je, že budeme sledovat jednotlivce od jejich začátku v tomto programu po dobu až 5 let, abychom prozkoumali, jak se trajektorie z hlediska trhu práce a zdravotních výsledků v průběhu času vyvíjejí u účastníků programu pro vzdání se práv ve srovnání s podobnými jednotlivci na tradičním Medicaidu. Je zásadní zdůraznit roli výzkumného týmu jako neutrálního hodnotitele v tomto procesu.

Kromě posouzení dopadů demonstračního prominutí jako celku se bude hodnocení také snažit odhadnout jednotlivé dopady klíčových složek prominutí, konkrétně požadavků na zapojení komunity, prémie a výluky, výluky na nové určení a motivační program Moje odměny.

Konkrétně těchto cílů dosáhneme provedením následujících akcí, z nichž první je předmětem tohoto Clinicatrials.gov záznam:

• Sekundární analýza údajů shromážděných jako součást randomizované intervence zahájené Kentuckym společenstvím za účelem vyhodnocení účinků výjimky na pokrytí, využití, zdraví a socioekonomický status mezi příjemci programu Medicaid způsobilými pro výjimku v době implementace (1. dubna 2019) . Randomizace bude celostátní a bude se vztahovat na všechny příjemce v populaci způsobilé pro osvobození v době implementace. Zdroje dat pro RCT zahrnují administrativní data spravovaná státem; Kentucky Health Experiment Survey (KHES), prospektivní průzkum, který pro Kentucky HEALTH provedla NORC; a biometrická hodnocení u podskupiny respondentů KHES.
• Přirozené experimentální a pozorovací metody k odhadu účinků komponent programu – konkrétně prémií a výluk, zapojení komunity, výluky na základě nového určení a zvýšeného pokrytí služeb souvisejících s poruchami užívání návykových látek – na účast v programu a pojistné krytí mezi těmi, kteří byli randomizováni do ramene s výjimkami.
• Polostrukturované kvalitativní rozhovory klíčových skupin populace (včetně současných a bývalých příjemců Medicaidu, administrativních pracovníků Medicaidu a poskytovatelů).
• Přirozené experimenty a pozorovací metody k vyhodnocení důsledků demonstračního zproštění (a konkrétních prvků zřeknutí se) na (1) pravděpodobnost účasti Medicaid v budoucnosti a (2) pojistné krytí pro všechny zdravé dospělé osoby s nízkými příjmy v Commonwealthu. , využití, zdraví a socioekonomický stav.

První tři prvky se zaměří na populaci současných dospělých příjemců Medicaid, kteří budou vystaveni demonstrační výjimce v době počáteční implementace. Poslední prvek se zaměří na všechny fyzicky zdatné jedince s nízkými příjmy, kteří mohou být současnými i budoucími příjemci programu.

Navrhované vyhodnocení přinese užitečné informace pro tvůrce politik jak ve státě, tak v jiných státech, kde se navrhují podobné demonstrační výjimky. Plán hodnocení je inovativní v použití RCT, což je zlatý standard přístupu k dosažení kauzální inference (Manning, Newhouse et al. 1987, Finkelstein, Taubman et al. 2012, Baicker, Taubman et al. 2013, Newhouse a Normand 2017). Kromě toho naše smíšené metody budou využívat přirozené experimenty, které mohou mít také vysokou vnitřní validitu, spolu s kvalitativními metodami, které poskytují granulární údaje o procesních a výstupních opatřeních, které nelze shromáždit prostřednictvím průzkumů nebo administrativních zdrojů. Kombinace poznatků z kvantitativních a kvalitativních dat poskytne informace o různých dimenzích zájmu.

Během hodnocení bude použito více zdrojů dat. Stát Kentucky poskytne administrativní údaje, které budou zahrnovat nároky Medicaid včetně předpisů; zásadní statistiky; mzdy a odpracované hodiny; vzdělání; údaje o zápisu státních dávek; záznamy z Kentucky HEALTH týkající se platby pojistného, ​​nového určení atd. Další administrativní údaje budou zpřístupněny z celostátně spravovaných databází, včetně databází státních ústavních zařízení, databází státního pohotovostního oddělení, průzkumu American Community Survey a průzkumu sledování rizikových faktorů chování. Výzkumný tým k těmto administrativním zdrojům přidá průzkum Kentucky Health Experiment Survey, kvalitativní rozhovory s klíčovými populacemi a biometrická data od příjemců Medicaid.

Do plánu hodnocení je zabudována příležitost identifikovat, (před)specifikovat a provádět další analýzy v budoucích letech. Nové zajímavé analýzy mohou například vzejít z našeho kvantitativního plánu pro rok 1 a kvalitativních rozhovorů nebo ze změn v demonstrační výjimce nebo její implementaci. Když se objeví nové otázky, explicitně předem specifikujeme jakékoli nové prospektivní analýzy, které chceme provést, a identifikujeme všechny retrospektivní analýzy, které nebyly předem specifikovány. V této souvislosti je cílem aktuálního dokumentu vyvážit předběžnou specifikaci (která minimalizuje vyhlídky na dolování dat) a příležitost neustále se učit z dat způsobem relevantním pro politiku.