Evaluación de las Consecuencias Económicas y de Salud de la Exención de Demostración de la Sección 1115 de Kentucky

Antecedentes generales

Con la aprobación de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) el 12 de enero de 2018, el Commonwealth de Kentucky está implementando un proyecto de demostración de 5 años § 1115 titulado Kentucky HEALTH (para "Ayudar a involucrar y lograr la salud a largo plazo" ). El proyecto modificará el programa de Medicaid para los beneficiarios elegibles, que incluyen a la mayoría de los adultos sin discapacidad.

La exención de demostración de Medicaid de Commonwealth busca mejorar los comportamientos de salud, los resultados de salud y los resultados socioeconómicos en la población elegible para la exención a través de varias innovaciones, como se describe en la carta de aprobación de exención de Medicaid § 1115 CMS de enero de 2018:

• El plan de beneficios Kentucky HEALTH para la población en expansión proporcionará un paquete completo de beneficios de seguros comerciales. Los servicios dentales, servicios de la vista y medicamentos de venta libre ahora se proporcionarán a través de la cuenta My Rewards del beneficiario.

• Los beneficiarios de Kentucky HEALTH, con la excepción de las personas médicamente delicadas, las mujeres embarazadas, los jóvenes que han estado en hogares de crianza y los niños, deberán realizar pagos mensuales de la prima de tasa plana de escala móvil en función de los ingresos familiares. Como se describe en la solicitud, el plan es:

  • Menos del 25% FPL - $1.00 por mes
  • 25-50% FPL - $4.00 por mes
  • 51-100% FPL - $8.00 por mes
  • 101-138% FPL - $15.00 por mes
• A los beneficiarios se les proporcionará un período de gracia de 60 días para realizar los pagos de primas mensuales requeridos; las personas que no elijan pagar un pago de prima requerido dentro de los sesenta días calendario a partir de la fecha de vencimiento enfrentarán una multa por falta de pago de seis meses.

• La multa por falta de pago varía según si el miembro tiene ingresos por encima o por debajo del nivel de pobreza federal:

  • Por encima del 100 % del FPL: se cancelará la inscripción del miembro en Kentucky HEALTH; período de espera de reinscripción de seis meses
  • En o por debajo del 100 % del FPL: sin impacto en la elegibilidad; Copagos del plan estatal requeridos para todos los servicios; Se deducen $25 de la cuenta My Rewards; Mi cuenta de recompensas está suspendida: no se pueden usar los fondos en la cuenta, no se pueden acumular fondos en la cuenta
  • Médicamente frágil: sin impacto en la elegibilidad; No se requieren copagos; Mi cuenta de recompensas está suspendida: no se pueden usar los fondos en la cuenta, no se pueden acumular fondos en la cuenta
• Los beneficiarios tendrán la oportunidad de finalizar su período de penalización por falta de pago antes de los seis meses pagando la deuda pasada, pagando la prima del mes de reintegro y participando en un curso de alfabetización financiera o de salud.

• Kentucky HEALTH exigirá que todos los beneficiarios adultos en edad de trabajar físicamente capacitados sin dependientes participen en la iniciativa de empleo y participación comunitaria para mantener la inscripción. Durante los primeros 3 meses de inscripción, no se requerirá que los beneficiarios informen las horas de participación comunitaria. A partir de los 4 meses de inscripción, las personas no exentas deberán participar en 80 horas de participación comunitaria por mes calendario.

  • Las actividades que califican incluyen trabajo empleado, capacitación laboral, actividades de búsqueda de empleo, educación, servicio comunitario, participación en el tratamiento del trastorno por uso de sustancias, servicios de cuidado para personas no dependientes con una condición de salud crónica y/o voluntariado.
  • Después de un mes de incumplimiento, los beneficiarios tendrán la oportunidad de un mes para remediar su déficit o enfrentar una Suspensión de participación comunitaria, o una suspensión de todos los beneficios. Para evitar la suspensión, los beneficiarios deben estar al día con todas las horas requeridas para el nuevo mes y (1) recuperar todas las horas deficitarias del mes anterior antes de que finalice el mes actual, o (2) completar un re-requisito aprobado. curso de matriculación. El curso de reinscripción se puede utilizar una vez por período de 12 meses. Los beneficiarios que no curan la deficiencia serán excluidos del programa de Medicaid. Pueden volver a inscribirse en cualquier momento después de completar 80 horas de participación comunitaria en un período de 30 días.
  • Los beneficiarios que completan más de 80 horas en un mes determinado pueden aplicar su exceso de horas para recibir créditos en la cuenta MyRewards y para remediar un déficit del mes anterior, pero no pueden aplicar el exceso de horas a un mes futuro.

• Implementación de sanciones por no proporcionar la documentación oportuna para la recertificación de elegibilidad de Medicaid.

  • La recertificación es un proceso anual para que los beneficiarios de Medicaid vuelvan a certificar la información de su hogar y la elegibilidad para los beneficios según el período de certificación. Los períodos de certificación son de 12 meses a partir del primer mes de elegibilidad aprobada.
  • Los beneficiarios elegibles que no proporcionen la documentación para la recertificación enfrentarán la desafiliación de Medicaid, pero se les otorgará una extensión de 90 días para volver a certificar su elegibilidad para los beneficios. Los beneficiarios que no lo hagan dentro del período de 90 días no serán elegibles para recibir los beneficios de Medicaid por un período de no elegibilidad de 6 meses. El mismo proceso se aplica a los beneficiarios que no informan cambios en las circunstancias en el período de informe requerido.

• Establecimiento del programa de cuentas MyRewards para todos los beneficiarios adultos que actualmente están realizando pagos de primas mensuales y no sujetos a bloqueos, así como mujeres embarazadas.

  • Los beneficiarios pueden ganar créditos de cuenta MyRewards a través de la participación en comportamientos de bienestar elegibles; pueden hacer que se deduzcan los créditos de MyRewards para penalizar la falta de pago de la prima y el uso del departamento de emergencias que no sea de emergencia.
  • Los beneficiarios pueden gastar los créditos de la cuenta MyRewards en cuidado de la vista, servicios dentales y otros servicios elegibles.
• Eliminación de la elegibilidad retroactiva para todos los beneficiarios de Medicaid, con la excepción de las mujeres embarazadas y los jóvenes que estuvieron en hogares de guarda.
• Eliminación del transporte terrestre que no sea de emergencia para los beneficiarios sujetos al plan de beneficios alternativo, con excepción de los beneficiarios de 19 y 20 años que reciben servicios de EPSDT.
• Ofreciendo asistencia con la prima para los beneficiarios que buscan inscribirse en un seguro patrocinado por el empleador (ESI). La inscripción en ESI con asistencia de prima será opcional durante el primer año que un beneficiario esté en Kentucky HEALTH y sea elegible simultáneamente para ESI. En los años subsiguientes de elegibilidad para ESI que cumpla con los requisitos estatales, se requerirá que el beneficiario se inscriba en el programa ESI para continuar participando en Medicaid.
• Implementación de cuentas deducibles financiadas (hasta $1,000) al comienzo de cada año de beneficios. Los dólares de la cuenta deducible se deducirán a medida que los beneficiarios utilicen la atención médica durante todo el año. Al final de cada año del programa, se transferirá hasta el 50 % del saldo restante de la cuenta deducible a la cuenta MyRewards del miembro, prorrateado para reflejar la cantidad de meses con inscripción activa (es decir, sin suspensión ni bloqueo).

En conjunto, estas modificaciones del programa tienen como objetivo incentivar comportamientos saludables, la utilización adecuada de la atención médica y una mayor participación de la comunidad y la fuerza laboral, a fin de lograr mejores resultados socioeconómicos y de salud. La figura 1 muestra un diagrama de impulsores que aclara estos objetivos del programa.

Además de lo anterior, la exención de demostración también incluirá lo siguiente:

• Modificaciones del sistema de prestación para mejorar el acceso a tratamientos de salud mental y trastornos por consumo de sustancias. La participación financiera federal (FFP, por sus siglas en inglés) se aplicará al tratamiento del trastorno por uso de sustancias, incluida la intervención temprana, la terapia ambulatoria y hospitalaria, el tratamiento residencial, la abstinencia administrada, la terapia asistida por medicamentos, las intervenciones de pares y el apoyo de atención de crisis.
• Cambios de infraestructura para incentivar la prevención de enfermedades crónicas

Estos elementos están diseñados específicamente para mejorar el acceso a la atención y las opciones de atención para personas con trastornos por consumo de sustancias y personas con otras afecciones médicas crónicas, por lo que la Commonwealth sufre una carga significativa de enfermedades (Dwyer-Lindgren 2016).

Descripción general del plan de análisis

El plan de evaluación propuesto aprovechará ricas fuentes de datos administrativos y de encuestas junto con sólidos métodos cuantitativos y cualitativos para evaluar los efectos de la exención de demostración en la cobertura de seguros, la utilización de la atención médica, los comportamientos de salud, los resultados socioeconómicos y una amplia gama de resultados de salud (incluidos trastorno por consumo de sustancias). Examinaremos las consecuencias de la exención tanto entre las personas que pasarán de Medicaid tradicional a la exención al comienzo de la demostración, así como entre las personas de bajos ingresos y sin discapacidad en general (que pueden participar en Medicaid). programa en el futuro). Es importante destacar que realizaremos un seguimiento de las personas desde su inicio en este programa hasta por 5 años para examinar cómo evolucionan las trayectorias en términos de mercado laboral y resultados de salud con el tiempo para los participantes del programa de exención en comparación con personas similares en Medicaid tradicional. Es crucial enfatizar el papel del equipo de investigación como evaluadores neutrales en este proceso.

Además de evaluar los impactos de la exención de demostración en su conjunto, la evaluación también buscará estimar los impactos individuales de los componentes clave de la exención, específicamente los requisitos de participación de la comunidad, primas y bloqueos, bloqueos de redeterminación y el programa de incentivos My Rewards.

Específicamente, lograremos estos objetivos mediante la realización de lo siguiente, el primero de los cuales es el tema de este clinicatrials.gov registro:

• Análisis secundario de los datos recopilados como parte de una intervención aleatoria iniciada por el Estado de Kentucky para evaluar los efectos de la exención en la cobertura, la utilización, la salud y el estado socioeconómico entre los beneficiarios de Medicaid elegibles para la exención en el momento de la implementación (1 de abril de 2019) . La aleatorización será en todo el estado y se aplicará a todos los beneficiarios de la población elegible para la exención en el momento de la implementación. Las fuentes de datos para el RCT incluyen datos administrativos mantenidos por el estado; la Encuesta Experimental de Salud de Kentucky (KHES), una encuesta prospectiva realizada para Kentucky HEALTH por NORC; y evaluaciones biométricas entre un subgrupo de encuestados de KHES.
• Experimentos naturales y métodos de observación para estimar los efectos de los componentes del programa (específicamente primas y cierres patronales, participación de la comunidad, cierres patronales de redeterminación y aumento de la cobertura de los servicios para trastornos por consumo de sustancias) sobre la participación en el programa y la cobertura de seguro entre los asignados al azar al brazo de exención.
• Entrevistas cualitativas semiestructuradas de grupos de población clave (incluidos los beneficiarios actuales y anteriores de Medicaid, el personal administrativo de Medicaid y los proveedores).
• Experimento natural y métodos de observación para evaluar, para todos los adultos sanos de bajos ingresos en el Estado Libre Asociado, las consecuencias de la exención de demostración (y los componentes específicos de la exención) sobre (1) la probabilidad de participación en Medicaid en el futuro y (2) la cobertura del seguro , utilización, salud y nivel socioeconómico.

Los primeros tres elementos se centrarán en la población de beneficiarios adultos actuales de Medicaid que estarán expuestos a la exención de demostración en el momento de la implementación inicial. El último elemento se centrará en todas las personas sin discapacidad de bajos ingresos, que pueden ser beneficiarios actuales y futuros del programa.

La evaluación propuesta generará información procesable para los legisladores tanto dentro del estado como en otros estados donde se propongan exenciones de demostración similares. El plan de evaluación es innovador en el uso de un RCT, que es el enfoque estándar de oro para lograr la inferencia causal (Manning, Newhouse et al. 1987, Finkelstein, Taubman et al. 2012, Baicker, Taubman et al. 2013, Newhouse y Normand 2017). Además, nuestros métodos mixtos utilizarán experimentos naturales, que también pueden tener una alta validez interna, junto con métodos cualitativos, que brindan datos granulares sobre procesos y medidas de resultados que no se pueden recopilar a través de encuestas o fuentes administrativas. La combinación de conocimientos de datos cuantitativos y cualitativos proporcionará información sobre múltiples dimensiones de interés.

Se utilizarán múltiples fuentes de datos a lo largo de la evaluación. El estado de Kentucky proporcionará datos administrativos que incluirán reclamos de Medicaid, incluidas recetas; estadísticas vitales; salarios y horas trabajadas; educación; datos de inscripción de beneficios estatales; registros de Kentucky HEALTH relacionados con el pago de primas, redeterminación, etc. Se pondrán a disposición datos administrativos adicionales de bases de datos seleccionadas a nivel nacional, incluidas las bases de datos estatales de pacientes hospitalizados, las bases de datos estatales del departamento de emergencias, la encuesta de la comunidad estadounidense y la encuesta de vigilancia de factores de riesgo conductuales. El equipo de investigación agregará a estas fuentes administrativas la Encuesta Experimental de Salud de Kentucky, entrevistas cualitativas con poblaciones clave y datos biométricos de los beneficiarios de Medicaid.

El plan de evaluación incluye la oportunidad de identificar, (pre) especificar y realizar análisis adicionales en años futuros. Por ejemplo, nuevos análisis de interés pueden surgir de nuestro plan cuantitativo del Año 1 y entrevistas cualitativas, o de cambios en la exención de demostración o su implementación. Cuando surjan nuevas preguntas, preespecificaremos explícitamente cualquier nuevo análisis prospectivo que deseemos realizar e identificaremos cualquier análisis retrospectivo que no haya sido preespecificado. En este contexto, el objetivo del documento actual es equilibrar la especificación previa (que minimiza las perspectivas de extracción de datos) y la oportunidad de aprender continuamente de los datos de una manera relevante para las políticas.