Avaliação das Consequências Econômicas e de Saúde da Isenção de Demonstração da Seção 1115 de Kentucky

Histórico geral

Com a aprovação dos Centros de Serviços Medicare e Medicaid (CMS) em 12 de janeiro de 2018, a Comunidade de Kentucky está implementando um projeto de demonstração § 1115 de 5 anos intitulado Kentucky HEALTH (para "Ajudar a engajar e alcançar a saúde a longo prazo" ). O projeto modificará o programa Medicaid para beneficiários elegíveis, que incluem a maioria dos adultos saudáveis.

A isenção de demonstração do Medicaid da Commonwealth busca melhorar os comportamentos de saúde, os resultados de saúde e os resultados socioeconômicos na população elegível para isenção por meio de várias inovações, conforme descrito na carta de aprovação de isenção de Medicaid § 1115 CMS de janeiro de 2018:

• O plano de benefícios do Kentucky HEALTH para a população em expansão fornecerá um pacote abrangente de benefícios de seguro comercial. Serviços odontológicos, oftalmológicos e medicamentos de venda livre agora serão fornecidos por meio da conta My Rewards do beneficiário.

• Os beneficiários do Kentucky HEALTH, com exceção de indivíduos clinicamente frágeis, mulheres grávidas, ex-jovens adotivos e crianças, serão obrigados a fazer pagamentos de prêmios mensais de taxa fixa com base na renda familiar. Conforme descrito no aplicativo, o plano é:

  • Abaixo de 25% FPL - $ 1,00 por mês
  • 25-50% FPL - $ 4,00 por mês
  • 51-100% FPL - $ 8,00 por mês
  • 101-138% FPL - $ 15,00 por mês
• Os beneficiários terão um período de carência de 60 dias para efetuar os pagamentos mensais do prêmio - os indivíduos que não optarem por pagar o prêmio exigido dentro de sessenta dias corridos a partir da data de vencimento enfrentarão uma multa de seis meses por falta de pagamento.

• A penalidade de não pagamento varia de acordo com o fato de o membro ter renda acima ou abaixo da pobreza federal:

  • Acima de 100% FPL - o membro será cancelado do Kentucky HEALTH; período de carência para reinscrição de seis meses
  • Em ou abaixo de 100% FPL - sem impacto na elegibilidade; Copagamentos do Plano Estadual necessários para todos os serviços; $ 25 são deduzidos da conta My Rewards; Minha conta de recompensas está suspensa - não consigo usar fundos na conta, não consigo acumular fundos na conta
  • Medicamente frágil - sem impacto na elegibilidade; Não são necessários copagamentos; Minha conta de recompensas está suspensa - não consigo usar fundos na conta, não consigo acumular fundos na conta
• Os beneficiários terão a oportunidade de encerrar o período de multa por falta de pagamento antes de seis meses, pagando dívidas anteriores, pagando o prêmio do mês de reintegração e participando de um curso de alfabetização financeira ou de saúde.

• O Kentucky HEALTH exigirá que todos os beneficiários adultos em idade produtiva sem dependentes participem do envolvimento da comunidade e da iniciativa de emprego para manter a inscrição. Nos primeiros 3 meses de inscrição, os beneficiários não serão obrigados a relatar as horas de envolvimento da comunidade. A partir de 4 meses de inscrição, os indivíduos não isentos serão obrigados a participar de 80 horas de envolvimento da comunidade por mês.

  • As atividades qualificadas incluem trabalho empregado, treinamento em habilidades profissionais, atividades de procura de emprego, educação, serviço comunitário, participação em tratamento de transtornos por uso de substâncias, serviços de cuidado para não dependentes com uma condição crônica de saúde e/ou voluntariado.
  • Após um mês de não conclusão, os beneficiários terão a oportunidade de um mês para remediar seu déficit ou enfrentar uma Suspensão de Engajamento da Comunidade ou uma suspensão de todos os benefícios. Para evitar a suspensão, os beneficiários devem estar em dia com todas as horas exigidas para o novo mês e (1) compensar todas as horas de déficit do mês anterior antes do final do mês atual ou (2) preencher um recadastramento aprovado curso de matrícula. O curso de reinscrição pode ser usado uma vez a cada período de 12 meses. Os beneficiários que não curarem a deficiência serão excluídos do programa Medicaid. Eles podem se reinscrever a qualquer momento após completar 80 horas de envolvimento com a comunidade em um período de 30 dias.
  • Beneficiários que completarem mais de 80 horas em um determinado mês podem aplicar suas horas excedentes para receber créditos da Conta MyRewards e sanar um déficit do mês anterior, mas não podem aplicar as horas excedentes para um mês futuro.

• Implementação de penalidades por falha em fornecer documentação oportuna para recertificação da elegibilidade do Medicaid.

  • A recertificação é um processo anual para os beneficiários do Medicaid recertificarem suas informações familiares e a elegibilidade para benefícios com base no período de certificação. Os períodos de certificação são de 12 meses a partir do primeiro mês de elegibilidade aprovada.
  • Os beneficiários elegíveis que não fornecerem a documentação para recertificação enfrentarão o cancelamento da inscrição no Medicaid, mas receberão uma extensão de 90 dias para recertificar sua elegibilidade para os benefícios. Os beneficiários que não o fizerem dentro do período de 90 dias se tornarão inelegíveis para receber os benefícios do Medicaid por um período de 6 meses sem elegibilidade. O mesmo processo se aplica aos beneficiários que não relatam mudanças nas circunstâncias no período de relatório exigido.

• Estabelecimento do programa de contas MyRewards para todos os beneficiários adultos que atualmente pagam prêmios mensais e não estão sujeitos a bloqueios, bem como mulheres grávidas.

  • Os beneficiários podem ganhar créditos da conta MyRewards por meio do envolvimento em comportamentos de bem-estar elegíveis; eles podem ter créditos MyRewards deduzidos para penalizar o não pagamento do prêmio e o uso não emergencial do departamento de emergência.
  • Os beneficiários podem gastar os créditos da conta MyRewards em cuidados com a visão, serviços odontológicos e outros serviços qualificados.
• Eliminação da elegibilidade retroativa para todos os beneficiários do Medicaid, com exceção de mulheres grávidas e ex-jovens de lares adotivos.
• Eliminação do transporte terrestre não emergencial para os beneficiários do plano alternativo de benefícios, com exceção dos beneficiários de 19 e 20 anos que recebem serviços de EPSDT.
• Oferecendo assistência premium para beneficiários que desejam se inscrever no seguro patrocinado pelo empregador (ESI). A inscrição no ESI com assistência premium será opcional no primeiro ano em que um beneficiário estiver no Kentucky HEALTH e simultaneamente qualificado para o ESI. Nos anos subsequentes de elegibilidade para o ESI que atenda aos requisitos do estado, o beneficiário deverá se inscrever no programa ESI para continuar participando do Medicaid.
• Implementação de contas dedutíveis financiadas (até US$ 1.000) no início de cada ano de benefício. Os dólares da conta dedutível serão deduzidos à medida que os beneficiários usarem os cuidados de saúde ao longo do ano. Na conclusão de cada ano do programa, até 50% do saldo remanescente da conta dedutível será transferido para a conta MyRewards do membro, proporcionalmente para refletir o número de meses com inscrição ativa (ou seja, não suspensa ou bloqueada).

Coletivamente, essas modificações do programa visam incentivar comportamentos saudáveis, utilização adequada de cuidados de saúde e maior participação da comunidade e da força de trabalho, a fim de levar a melhores resultados socioeconômicos e de saúde. A Figura 1 exibe um diagrama de driver que esclarece esses objetivos do programa.

Além do acima, a renúncia de demonstração também incluirá o seguinte:

• Modificações do sistema de entrega para melhorar o acesso à saúde mental e tratamentos de transtornos por uso de substâncias. A participação financeira federal (FFP) se aplicará ao tratamento de transtornos por uso de substâncias - incluindo intervenção precoce, terapia interna e ambulatorial, tratamento residencial, abstinência gerenciada, terapia assistida por medicamentos, intervenções de pares e suporte para atendimento de crises.
• Mudanças na infraestrutura para incentivar a prevenção de doenças crônicas

Esses elementos são projetados especificamente para melhorar o acesso a cuidados e opções de cuidados para indivíduos com transtorno por uso de substâncias e indivíduos com outras condições médicas crônicas, para as quais a Commonwealth sofre de uma carga significativa de doenças (Dwyer-Lindgren 2016).

Visão geral do plano de análise

O plano de avaliação proposto alavancará ricas fontes de dados administrativos e de pesquisa, juntamente com métodos quantitativos e qualitativos robustos para avaliar os efeitos da isenção de demonstração na cobertura de seguro, utilização de assistência médica, comportamentos de saúde, resultados socioeconômicos e uma ampla gama de resultados de saúde (incluindo transtorno por uso de substâncias). Examinaremos as consequências da renúncia entre os indivíduos que serão transferidos do Medicaid tradicional para a renúncia no início da manifestação, bem como entre os indivíduos fisicamente aptos de baixa renda como um todo (que podem participar do Medicaid programa no futuro). É importante ressaltar que acompanharemos os indivíduos desde o início neste programa por até 5 anos para examinar como as trajetórias em termos de mercado de trabalho e resultados de saúde evoluem ao longo do tempo para os participantes do programa de isenção em comparação com indivíduos semelhantes no Medicaid tradicional. É fundamental enfatizar o papel da equipe de pesquisa como avaliadores neutros nesse processo.

Além de avaliar os impactos da isenção de demonstração como um todo, a avaliação também buscará estimar os impactos individuais dos principais componentes da isenção, especificamente os requisitos de envolvimento da comunidade, prêmios e bloqueios, bloqueios de redeterminação e o programa de incentivos My Rewards.

Especificamente, alcançaremos esses objetivos realizando o seguinte, o primeiro dos quais é o assunto deste clinicatrials.gov registro:

• Análise secundária dos dados coletados como parte de uma intervenção randomizada iniciada pela Commonwealth of Kentucky para avaliar os efeitos da isenção na cobertura, utilização, saúde e status socioeconômico entre os beneficiários do Medicaid elegíveis para a isenção no momento da implementação (1º de abril de 2019) . A randomização será em todo o estado e se aplicará a todos os beneficiários da população elegível para isenção no momento da implementação. As fontes de dados para o RCT incluem dados administrativos mantidos pelo estado; o Kentucky Health Experiment Survey (KHES), uma pesquisa prospectiva realizada para o Kentucky HEALTH pelo NORC; e avaliações biométricas entre um subgrupo de entrevistados KHES.
• Experiência natural e métodos observacionais para estimar os efeitos dos componentes do programa - especificamente prêmios e bloqueios, envolvimento da comunidade, bloqueios de redeterminação e maior cobertura para serviços de transtorno por uso de substâncias - na participação no programa e cobertura de seguro entre aqueles randomizados para o braço de isenção.
• Entrevistas qualitativas semiestruturadas de grupos populacionais-chave (incluindo beneficiários atuais e anteriores do Medicaid, funcionários administrativos do Medicaid e provedores).
• Experimento natural e métodos observacionais para avaliar, para todos os adultos saudáveis ​​de baixa renda na Commonwealth, as consequências da renúncia de demonstração (e componentes específicos da renúncia) em (1) probabilidade de participação no Medicaid no futuro e (2) cobertura de seguro , utilização, saúde e status socioeconômico.

Os três primeiros elementos se concentrarão na população de beneficiários adultos atuais do Medicaid que serão expostos à isenção de demonstração no momento da implementação inicial. O último elemento se concentrará em todos os indivíduos fisicamente aptos de baixa renda, que podem ser beneficiários atuais e futuros do programa.

A avaliação proposta produzirá informações acionáveis ​​para os formuladores de políticas dentro do estado e em outros estados onde isenções de demonstração semelhantes estão sendo propostas. O plano de avaliação é inovador no uso de um RCT, que é a abordagem padrão ouro para alcançar inferência causal (Manning, Newhouse et al. 1987, Finkelstein, Taubman et al. 2012, Baicker, Taubman et al. 2013, Newhouse e Normand 2017). Além disso, nossos métodos mistos usarão experimentos naturais, que também podem ter alta validade interna, juntamente com métodos qualitativos, que fornecem dados granulares sobre medidas de processo e resultado que não podem ser coletados por meio de pesquisas ou fontes administrativas. A combinação de insights de dados quantitativos e qualitativos fornecerá informações sobre várias dimensões de interesse.

Várias fontes de dados serão usadas durante a avaliação. O estado de Kentucky fornecerá dados administrativos que incluirão reivindicações do Medicaid, incluindo prescrições; estatísticas vitais; salários e horas trabalhadas; Educação; dados de inscrição em benefícios estaduais; registros da Kentucky HEALTH relacionados ao pagamento de prêmio, redeterminação, etc. Dados administrativos adicionais serão disponibilizados a partir de bancos de dados com curadoria nacional, incluindo os bancos de dados estaduais de pacientes internados, os bancos de dados do Departamento de Emergência do Estado, a Pesquisa da Comunidade Americana e a Pesquisa de Vigilância de Fatores de Risco Comportamentais. A equipe de pesquisa adicionará a essas fontes administrativas o Kentucky Health Experiment Survey, entrevistas qualitativas com populações-chave e dados biométricos de beneficiários do Medicaid.

Construída no plano de avaliação está a oportunidade de identificar, (pré-) especificar e conduzir análises adicionais nos próximos anos. Por exemplo, novas análises de interesse podem surgir de nosso plano quantitativo do Ano 1 e entrevistas qualitativas, ou de mudanças na dispensa de demonstração ou sua implementação. Quando surgirem novas questões, iremos explicitamente pré-especificar quaisquer novas análises prospectivas que desejamos realizar e identificar quaisquer análises retrospectivas que não foram pré-especificadas. Nesse contexto, o objetivo do documento atual é equilibrar a pré-especificação (que minimiza as perspectivas de mineração de dados) e a oportunidade de aprender continuamente com os dados de maneira relevante para as políticas.