Kentucky 1115. szakasza szerinti demonstráció alóli mentesség egészségügyi és gazdasági következményeinek értékelése

Általános háttér

A Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) 2018. január 12-i jóváhagyásával a Kentuckyi Nemzetközösség egy 5 éves, § 1115 szerinti demonstrációs projektet valósít meg Kentucky HEALTH címmel (a „Hosping to Engage and Achieve Long-Term Health” címmel) ). A projekt módosítani fogja a Medicaid programot a jogosult kedvezményezettek számára, akik között a munkaképes felnőttek többsége is szerepel.

A Commonwealth Medicaid demonstrációs mentesítésének célja, hogy javítsa az egészségügyi viselkedést, az egészségügyi eredményeket és a társadalmi-gazdasági eredményeket a mentesítésre jogosult populációban számos újítás révén, amint azt a 2018. januári CMS 1115. §-a szerinti Medicaid mentesítést jóváhagyó levél ismerteti:

• A Kentucky HEALTH ellátási terv a bővülő lakosság számára átfogó kereskedelmi biztosítási juttatási csomagot biztosít. A fogászati ​​szolgáltatásokat, a látási szolgáltatásokat és a vény nélkül kapható gyógyszereket mostantól a kedvezményezett My Rewards fiókján keresztül biztosítják.

• A Kentucky HEALTH kedvezményezettjei, kivéve az egészségügyileg gyenge egyéneket, a terhes nőket, a korábbi nevelőszülőket és a gyermekeket, csúszós átalánydíjas havi díjfizetést kötelesek fizetni a családi jövedelmük alapján. A pályázatban leírtak szerint a terv a következő:

  • 25% alatti FPL - 1,00 USD havonta
  • 25-50% FPL - 4,00 USD havonta
  • 51-100% FPL - 8,00 USD havonta
  • 101-138% FPL - 15,00 USD havonta
• A kedvezményezettek 60 nap türelmi időt kapnak a kötelező havi díjfizetés teljesítésére – azok a magánszemélyek, akik az esedékességtől számított hatvan naptári napon belül nem fizetnek kötelező díjat, hat hónapos nemfizetési bírságot kapnak.

• A nemfizetési büntetés attól függően változik, hogy a tag jövedelme meghaladja-e vagy alacsonyabb a szövetségi szegénységnél:

  • 100% FPL felett – a tagot kivonják a Kentucky HEALTH-ból; hat hónapos újrafelvételi várakozási idő
  • 100% FPL vagy az alatt – nincs hatással a jogosultságra; Az összes szolgáltatáshoz szükséges állami terv önrész; 25 USD levonásra kerül a My Rewards számláról; Jutalomszámlám fel van függesztve – nem tudom felhasználni a számlán lévő pénzeszközöket, és nem tudok pénzt felhalmozni a számlán
  • Orvosilag gyenge – nincs hatással a jogosultságra; Nincs szükség önrészre; Jutalomszámlám fel van függesztve – nem tudom felhasználni a számlán lévő pénzeszközöket, és nem tudok pénzt felhalmozni a számlán
• A kedvezményezetteknek lehetőségük lesz hat hónapnál hamarabb befejezni a nemfizetési kötbér idejét múltbeli tartozás befizetésével, a visszaállítási hónap prémiumának befizetésével, valamint pénzügyi vagy egészségügyi műveltségi tanfolyamon való részvétellel.

• A Kentucky HEALTH megköveteli majd, hogy minden munkaképes, munkaképes korú, eltartottak nélkül részesülő felnőtt részt vegyen a közösségi részvételi és foglalkoztatási kezdeményezésben a beiratkozás fenntartása érdekében. A beiratkozás első 3 hónapjában a kedvezményezetteknek nem kell jelenteniük a közösségi részvételi órákat. A beiratkozás 4 hónapjától kezdődően a nem mentesített személyeknek naptári hónaponként 80 órás közösségi tevékenységben kell részt venniük.

  • A minősített tevékenységek közé tartozik a foglalkoztatott munka, a szakmai ismeretek képzése, az álláskeresési tevékenységek, az oktatás, a közösségi szolgálat, a szerhasználati zavarok kezelésében való részvétel, a krónikus egészségi állapotú nem eltartottak számára nyújtott gondozási szolgáltatások és/vagy az önkéntesség.
  • Egy hónapos nem teljesítést követően a kedvezményezetteknek egy hónapig lesz lehetőségük hiányuk orvoslására, vagy közösségi kötelezettségvállalási felfüggesztéssel vagy valamennyi juttatás felfüggesztésével kell szembenézniük. A felfüggesztés elkerülése érdekében a kedvezményezetteknek naprakésznek kell lenniük az új hónapban szükséges összes órában, és vagy (1) pótolniuk kell az előző hónap összes hiányóráját az aktuális hónap vége előtt, vagy (2) ki kell tölteniük egy jóváhagyott újra beiratkozási tanfolyam. Az újrafelvételi tanfolyam 12 havonta egyszer használható fel. Azok a kedvezményezettek, akik nem gyógyítják meg a hiányt, kizárásra kerülnek a Medicaid programból. A 30 napos időszakon belül 80 órás közösségi elfoglaltság teljesítése után bármikor újra beiratkozhatnak.
  • Azok a kedvezményezettek, akik egy adott hónapban 80 óránál többet teljesítenek, felhasználhatják többletórájukat MyRewards-számla jóváírására és az előző hónap hiányának pótlására, de a többletórákat nem alkalmazhatják egy következő hónapra.

• Szankciók végrehajtása a Medicaid-jogosultság újratanúsításához szükséges időben történő dokumentáció elmulasztása miatt.

  • Az újraminősítés egy éves folyamat, amelyben a Medicaid kedvezményezettjei a tanúsítási időszak alapján újra igazolják háztartási adataikat és az ellátásokra való jogosultságukat. A tanúsítási időszak a jóváhagyott jogosultság első hónapjától számítva 12 hónap.
  • Azok a jogosult kedvezményezettek, akik nem nyújtanak be dokumentumokat az újraminősítéshez, kizárásra kerülnek a Medicaidből, de 90 napos meghosszabbítást kapnak az ellátásra való jogosultság újbóli igazolására. Azok a kedvezményezettek, akik ezt a 90 napos időszakon belül nem teszik meg, 6 hónapig nem jogosultak Medicaid juttatásokra. Ugyanez az eljárás vonatkozik azokra a kedvezményezettekre is, akik az előírt jelentési időszakban nem jelentik be a körülmények változását.

• A MyRewards számlaprogram létrehozása minden olyan felnőtt kedvezményezett számára, aki jelenleg havi díjat fizet, és nincs kizárva, valamint terhes nők számára.

  • A kedvezményezettek MyRewards-fiókjóváírásokat szerezhetnek, ha részt vesznek a megfelelő wellness-viselkedésekben; MyRewards-jóváírást vonhatnak le a prémium fizetés elmaradása és a sürgősségi osztály nem sürgősségi használata esetén.
  • A kedvezményezettek a MyRewards-fiók jóváírásait látásápolásra, fogászati ​​szolgáltatásokra és egyéb jogosult szolgáltatásokra fordíthatják.
• A visszamenőleges jogosultság megszüntetése minden Medicaid kedvezményezett esetében, kivéve a terhes nőket és a korábbi nevelőszülőket.
• A nem sürgősségi földi szállítás megszüntetése az alternatív ellátási program hatálya alá tartozó kedvezményezettek számára, kivéve az EPSDT szolgáltatásban részesülő 19 és 20 éves kedvezményezetteket.
• Díjtámogatást nyújt a munkáltató által szponzorált biztosításba (ESI) csatlakozni kívánó kedvezményezettek számára. Az ESI-be való beiratkozás prémium támogatással nem kötelező az első évben, amikor a kedvezményezett Kentucky HEALTH-ban van, és ezzel egyidejűleg jogosult az ESI-re. Az állami követelményeknek megfelelő ESI-re való jogosultság következő éveiben a kedvezményezettnek be kell jelentkeznie az ESI-programba, hogy továbbra is részt vegyen a Medicaidben.
• Finanszírozott (legfeljebb 1000 USD) levonható számlák bevezetése minden juttatási év elején. A levonható számladollárokat levonják, mivel a kedvezményezettek egész évben egészségügyi ellátást vesznek igénybe. Minden programév végén a fennmaradó levonható számlaegyenleg legfeljebb 50%-a átkerül a tag MyRewards számlájára, arányosan az aktív beiratkozással (azaz nem felfüggesztett vagy kizárt) hónapok számának megfelelően.

Ezek a programmódosítások együttesen az egészséges viselkedés, az egészségügyi ellátás megfelelő igénybevételének, valamint a közösség és a munkaerő nagyobb részvételének ösztönzését célozzák, hogy jobb egészségügyi és társadalmi-gazdasági eredményeket érjenek el. Az 1. ábra egy illesztőprogram diagramot mutat be, amely tisztázza ezeket a programcélokat.

A fentieken kívül a demonstráció alóli mentesség a következőket is tartalmazza:

• Szállítási rendszer módosításai a mentális egészségügyi és szerhasználati zavarok kezeléséhez való hozzáférés javítása érdekében. A szövetségi pénzügyi részvétel (FFP) a szerhasználati zavarok kezelésére vonatkozik – ideértve a korai beavatkozást, a benti és ambuláns terápiát, a bentlakásos kezelést, a kezelt elvonást, a gyógyszeres kezelést, a kortárs beavatkozásokat és a krízisellátás támogatását.
• Infrastrukturális változások a krónikus betegségek megelőzésére

Ezeket az elemeket kifejezetten arra tervezték, hogy javítsák az ellátáshoz való hozzáférést és a gondozási lehetőségeket a szerhasználati zavarban szenvedő egyének és az egyéb krónikus betegségekben szenvedő egyének számára, amelyek miatt a Nemzetközösség jelentős betegségtehertől szenved (Dwyer-Lindgren 2016).

Az elemzési terv áttekintése

A javasolt értékelési terv gazdag adminisztratív és felmérési adatforrásokat, valamint robusztus kvantitatív és minőségi módszereket fog felhasználni a demonstrációs mentesség biztosítási fedezetre, az egészségügyi ellátás igénybevételére, az egészségmagatartásra, a társadalmi-gazdasági eredményekre és az egészségügyi eredmények széles skálájára (beleértve a szerhasználati zavar). Megvizsgáljuk a lemondás következményeit mind a hagyományos Medicaid-ről a lemondásra a tüntetés kezdetén átkerülő egyének, mind pedig az alacsony jövedelmű, munkaképes egyének egésze körében (akik részt vehetnek a Medicaidben program a jövőben). Fontos, hogy a programban való részvételüktől kezdve akár 5 évig nyomon követjük az egyéneket, hogy megvizsgáljuk, hogyan alakulnak a munkaerő-piaci és egészségügyi eredmények idővel a mentesítési programban résztvevők a hagyományos Medicaid-et használó hasonló személyekhez képest. Kulcsfontosságú hangsúlyozni a kutatócsoport semleges értékelőként betöltött szerepét ebben a folyamatban.

A demonstrációs lemondás egészének hatásainak értékelése mellett az értékelés a lemondás kulcsfontosságú összetevőinek egyedi hatásait is meg fogja becsülni, különösen a közösségi kötelezettségvállalási követelmények, a prémiumok és a kizárások, az újrahatározási kizárások és a My Rewards ösztönző program.

Pontosabban, ezeket a célokat a következők végrehajtásával érjük el, amelyek közül az első a clinicatrials.gov témája. rekord:

• A Kentucky Nemzetközösség által kezdeményezett randomizált beavatkozás részeként gyűjtött adatok másodlagos elemzése a mentesítés lefedettségre, felhasználásra, egészségre és társadalmi-gazdasági helyzetre gyakorolt ​​hatásainak értékelésére azon Medicaid-kedvezményezettek körében, akik jogosultak a mentesítésre a végrehajtás időpontjában (2019. április 1.) . A véletlenszerűsítés az egész államra kiterjed, és a végrehajtás időpontjában a mentesítésre jogosult populáció összes kedvezményezettjére vonatkozik. Az RCT adatforrásai közé tartoznak az állam által kezelt adminisztratív adatok; a Kentucky Health Experiment Survey (KHES), a NORC által a Kentucky HEALTH számára végzett prospektív felmérés; és biometrikus értékelések a KHES válaszadók egy alcsoportjában.
• Természetes kísérleti és megfigyelési módszerek a programelemek hatásainak becslésére – különösen a prémiumok és a kizárások, a közösségi szerepvállalás, az újrahatározási kizárások és a szerhasználati zavarokkal kapcsolatos szolgáltatások megnövelt lefedettsége – a programban való részvételre és a biztosítási fedezetre a lemondási ágba véletlenszerűen kiválasztottak körében.
• Félig strukturált kvalitatív interjúk kulcsfontosságú népességcsoportokkal (beleértve a jelenlegi és korábbi Medicaid-kedvezményezetteket, a Medicaid adminisztrációs személyzetét és a szolgáltatókat).
• Természetes kísérleti és megfigyelési módszerek a Nemzetközösségben élő összes alacsony jövedelmű, munkaképes felnőtt esetében a demonstrációs mentesítés (és a mentesítés egyes összetevőinek) következményeinek (1) a Medicaid jövőbeni részvételének valószínűségére és (2) a biztosítási fedezetre gyakorolt ​​​​hatásának értékelésére. , kihasználtság, egészségi állapot és társadalmi-gazdasági állapot.

Az első három elem a jelenlegi felnőtt Medicaid-kedvezményezettek populációjára fog összpontosítani, akik a kezdeti bevezetéskor ki vannak téve a demonstrációs mentességnek. Az utolsó elem minden alacsony jövedelmű munkaképes személyre összpontosít, akik a program jelenlegi és jövőbeni kedvezményezettjei is lehetnek.

A javasolt értékelés hasznos információkat fog nyújtani a döntéshozók számára mind az államon belül, mind más államokban, ahol hasonló demonstrációs mentesítést javasolnak. Az értékelési terv innovatív az RCT alkalmazásában, amely az ok-okozati következtetések elérésének arany standard megközelítése (Manning, Newhouse et al. 1987, Finkelstein, Taubman és mtsai 2012, Baicker, Taubman és mtsai 2013, Newhouse és Normand 2017). Emellett vegyes módszereink természetes kísérleteket is alkalmaznak, amelyek szintén nagy belső validitásúak lehetnek, a kvalitatív módszerek mellett, amelyek olyan szemcsés adatokat szolgáltatnak a folyamat- és eredménymérésekről, amelyeket felmérések vagy adminisztratív források nem gyűjthetnek össze. A mennyiségi és minőségi adatokból származó betekintések kombinálása több érdekes dimenzióról nyújt információt.

Az értékelés során több adatforrást fognak használni. Kentucky állam olyan adminisztratív adatokat fog szolgáltatni, amelyek magukban foglalják a Medicaid állításait, beleértve a recepteket is; életstatisztika; bérek és munkaórák; oktatás; állami ellátások beiratkozási adatai; a Kentucky HEALTH feljegyzései a díjfizetéssel, újramegállapítással stb. További adminisztratív adatok lesznek elérhetőek nemzeti szinten összeállított adatbázisokból, köztük az állami fekvőbeteg-adatbázisokból, az állam sürgősségi osztályának adatbázisaiból, az American Community Survey-ből és a Behavioral Risk Factor Surveillance Survey-ből. A kutatócsoport ezeket az adminisztratív forrásokat a Kentucky Health Experiment Survey-vel, a kulcsfontosságú populációkkal végzett kvalitatív interjúkkal és a Medicaid kedvezményezettjeinek biometrikus adataival egészíti ki.

Az értékelési tervbe beépült a lehetőség a következő években további elemzések azonosítására, (elő)specifikálására és elvégzésére. Például új érdeklődésre számot tartó elemzések születhetnek az 1. év kvantitatív tervünkből és kvalitatív interjúinkból, vagy a demonstrációs lemondásban vagy annak végrehajtásában bekövetkezett változásokból. Amikor új kérdések merülnek fel, kifejezetten előre megadjuk az új, leendő elemzéseket, amelyeket szeretnénk elvégezni, és azonosítani fogunk minden olyan retrospektív elemzést, amelyet előre nem határoztunk meg. Ebben az összefüggésben a jelen dokumentum célja az előzetes specifikáció (amely minimálisra csökkenti az adatbányászat lehetőségét) és a szakpolitika szempontjából releváns módon történő folyamatos tanulás lehetőségének megteremtése.