Bewertung der gesundheitlichen und wirtschaftlichen Folgen von Kentuckys Demonstrationsverzicht gemäß Abschnitt 1115

Allgemeiner Hintergrund

Mit der Genehmigung der Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) am 12. Januar 2018 führt das Commonwealth of Kentucky ein 5-jähriges § 1115-Demonstrationsprojekt mit dem Titel Kentucky HEALTH (für "Helping to Engage and Achieve Long-Term Health" durch). ). Das Projekt wird das Medicaid-Programm für berechtigte Begünstigte ändern, zu denen die Mehrheit der nichtbehinderten Erwachsenen gehört.

Der Medicaid-Demonstrationsverzicht des Commonwealth zielt darauf ab, das Gesundheitsverhalten, die Gesundheitsergebnisse und die sozioökonomischen Ergebnisse in der für den Verzicht in Frage kommenden Bevölkerung durch mehrere Innovationen zu verbessern, wie im § 1115 CMS Medicaid-Verzichtsgenehmigungsschreiben vom Januar 2018 beschrieben:

• Der Leistungsplan von Kentucky HEALTH für die expandierende Bevölkerung wird ein umfassendes gewerbliches Versicherungsleistungspaket bieten. Zahnärztliche Dienstleistungen, augenärztliche Dienstleistungen und rezeptfreie Medikamente werden nun über das My Rewards-Konto des Begünstigten bereitgestellt.

• Begünstigte von Kentucky HEALTH, mit Ausnahme von medizinisch gebrechlichen Personen, schwangeren Frauen, ehemaligen Pflegekindern und Kindern, müssen monatliche Prämienzahlungen mit gestaffelten Pauschalsätzen auf der Grundlage des Familieneinkommens leisten. Wie im Antrag beschrieben, sieht der Plan Folgendes vor:

  • Unter 25 % FPL - 1,00 $ pro Monat
  • 25-50 % FPL - 4,00 $ pro Monat
  • 51-100 % FPL – 8,00 $ pro Monat
  • 101-138 % FPL - 15,00 $ pro Monat
• Begünstigten wird eine 60-tägige Nachfrist eingeräumt, um ihre erforderlichen monatlichen Prämienzahlungen zu leisten. Personen, die sich nicht entscheiden, eine erforderliche Prämienzahlung innerhalb von sechzig Kalendertagen ab dem Fälligkeitsdatum zu zahlen, müssen mit einer sechsmonatigen Nichtzahlungsstrafe rechnen.

• Die Nichtzahlungsstrafe hängt davon ab, ob das Mitglied ein Einkommen über oder unter der Bundesarmut hat:

  • Über 100 % FPL – Mitglied wird von Kentucky HEALTH ausgeschlossen; Wiedereinschreibungswartefrist von sechs Monaten
  • Bei oder unter 100 % FPL – keine Auswirkung auf die Berechtigung; Staatliche Zuzahlungen für alle Leistungen erforderlich; $25 werden vom My Rewards-Konto abgezogen; Mein Rewards-Konto ist gesperrt – kann kein Guthaben auf dem Konto verwenden, kann kein Guthaben auf dem Konto ansammeln
  • Medizinisch gebrechlich – keine Auswirkung auf die Berechtigung; Keine Zuzahlungen erforderlich; Mein Rewards-Konto ist gesperrt – kann kein Guthaben auf dem Konto verwenden, kann kein Guthaben auf dem Konto ansammeln
• Begünstigte haben die Möglichkeit, ihre Nichtzahlungsstrafe früher als sechs Monate zu beenden, indem sie alte Schulden begleichen, die Prämie für den Wiedereinsetzungsmonat zahlen und an einem Finanz- oder Gesundheitskompetenzkurs teilnehmen.

• Kentucky HEALTH wird verlangen, dass alle erwerbsfähigen erwachsenen Leistungsempfänger im erwerbsfähigen Alter ohne Angehörige an der Gemeinschaftsinitiative für Engagement und Beschäftigung teilnehmen, um die Einschreibung aufrechtzuerhalten. In den ersten 3 Monaten nach der Anmeldung müssen die Begünstigten keine Stunden für das Engagement in der Gemeinschaft melden. Ab 4 Monaten nach der Anmeldung müssen nicht befreite Personen pro Kalendermonat an 80 Stunden gesellschaftlichem Engagement teilnehmen.

  • Zu den qualifizierenden Aktivitäten gehören abhängige Arbeit, Schulung von Berufsfähigkeiten, Aktivitäten zur Arbeitssuche, Bildung, Zivildienst, Teilnahme an der Behandlung von Suchterkrankungen, Pflegedienste für nicht abhängige Personen mit einem chronischen Gesundheitszustand und/oder Freiwilligenarbeit.
  • Nach einem Monat der Nichterfüllung haben die Begünstigten einen Monat lang die Möglichkeit, ihr Defizit zu beheben oder mit einer Suspendierung des Community Engagements oder einer Suspendierung aller Leistungen konfrontiert zu werden. Um eine Aussetzung zu vermeiden, müssen die Begünstigten in allen für den neuen Monat erforderlichen Stunden aktuell sein und entweder (1) alle fehlenden Stunden aus dem Vormonat vor dem Ende des laufenden Monats aufholen oder (2) eine genehmigte Wiederholung absolvieren. Einschulungskurs. Der Rückmeldekurs kann einmal alle 12 Monate genutzt werden. Begünstigte, die den Mangel nicht heilen, werden vom Medicaid-Programm ausgeschlossen. Sie können sich jederzeit wieder anmelden, nachdem sie innerhalb von 30 Tagen 80 Stunden Community-Engagement absolviert haben.
  • Begünstigte, die in einem bestimmten Monat mehr als 80 Stunden absolvieren, können ihre überschüssigen Stunden verwenden, um MyRewards-Kontogutschriften zu erhalten und ein Defizit aus dem vorherigen Monat auszugleichen, aber sie können die überschüssigen Stunden nicht auf einen zukünftigen Monat übertragen.

• Umsetzung von Strafen für das Versäumnis, rechtzeitig Unterlagen für die Rezertifizierung der Medicaid-Berechtigung vorzulegen.

  • Die Rezertifizierung ist ein jährlicher Prozess für Medicaid-Empfänger, um ihre Haushaltsinformationen und Anspruch auf Leistungen basierend auf dem Zertifizierungszeitraum erneut zu zertifizieren. Die Zertifizierungszeiträume betragen 12 Monate ab dem ersten Monat der genehmigten Berechtigung.
  • Berechtigte Begünstigte, die keine Unterlagen für die Rezertifizierung vorlegen, werden von Medicaid abgemeldet, erhalten jedoch eine Verlängerung von 90 Tagen, um ihre Leistungsberechtigung erneut zu zertifizieren. Begünstigte, die dies nicht innerhalb der 90-Tage-Frist tun, verlieren für einen Zeitraum von 6 Monaten den Anspruch auf Medicaid-Leistungen. Das gleiche Verfahren gilt für Begünstigte, die Änderungen der Umstände nicht innerhalb der vorgeschriebenen Berichtsfrist melden.

• Einrichtung des Kontoprogramms MyRewards für alle volljährigen Leistungsberechtigten, die derzeit monatlich Prämienzahlungen leisten und nicht gesperrt sind, sowie Schwangere.

  • Begünstigte können MyRewards-Kontogutschriften verdienen, indem sie sich an berechtigten Wellness-Verhaltensweisen beteiligen; Sie können MyRewards-Guthaben abziehen lassen, um die Nichtzahlung von Prämien und die Nutzung der Notaufnahme, die kein Notfall ist, zu bestrafen.
  • Begünstigte können MyRewards-Kontoguthaben für Augenheilkunde, zahnärztliche Leistungen und andere berechtigte Leistungen ausgeben.
• Abschaffung der rückwirkenden Berechtigung für alle Medicaid-Begünstigten, mit Ausnahme von schwangeren Frauen und ehemaligen Pflegekindern.
• Abschaffung des nicht notfallmäßigen Bodentransports für Begünstigte, die dem alternativen Leistungsplan unterliegen, mit Ausnahme von 19- und 20-jährigen Begünstigten, die EPSDT-Dienste erhalten.
• Prämienunterstützung für Begünstigte anbieten, die sich für eine arbeitgeberfinanzierte Versicherung (ESI) anmelden möchten. Die Registrierung bei ESI mit Premium-Unterstützung ist für das erste Jahr, in dem ein Begünstigter bei Kentucky HEALTH ist und gleichzeitig Anspruch auf ESI hat, optional. In den folgenden Jahren der Berechtigung für ESI, die die staatlichen Anforderungen erfüllen, muss sich der Begünstigte für das ESI-Programm anmelden, um weiterhin an Medicaid teilnehmen zu können.
• Einführung von kapitalgedeckten (bis zu 1.000 $) abzugsfähigen Konten zu Beginn jedes Leistungsjahres. Die abzugsfähigen Kontodollar werden abgezogen, wenn die Begünstigten das ganze Jahr über Gesundheitsversorgung in Anspruch nehmen. Am Ende jedes Programmjahres werden bis zu 50 % des verbleibenden abzugsfähigen Kontoguthabens auf das MyRewards-Konto des Mitglieds überwiesen, anteilig entsprechend der Anzahl der Monate mit aktiver Anmeldung (d. h. nicht ausgesetzt oder gesperrt).

Insgesamt zielen diese Programmänderungen darauf ab, Anreize für gesundes Verhalten, eine angemessene Inanspruchnahme der Gesundheitsversorgung und eine stärkere Beteiligung der Gemeinschaft und der Erwerbsbevölkerung zu schaffen, um zu besseren gesundheitlichen und sozioökonomischen Ergebnissen zu führen. Abbildung 1 zeigt ein Treiberdiagramm, das diese Programmziele verdeutlicht.

Zusätzlich zu dem oben Genannten umfasst der Demonstrationsverzicht auch Folgendes:

• Modifikationen des Verabreichungssystems, um den Zugang zu Behandlungen für psychische Gesundheit und Substanzgebrauchsstörungen zu verbessern. Die finanzielle Beteiligung des Bundes (FFP) gilt für die Behandlung von Substanzgebrauchsstörungen – einschließlich Frühintervention, stationärer und ambulanter Therapie, stationärer Behandlung, verwaltetem Entzug, medikamentengestützter Therapie, Peer-Interventionen und Unterstützung in der Krisenversorgung.
• Infrastrukturänderungen zur Förderung der Prävention chronischer Krankheiten

Diese Elemente wurden speziell entwickelt, um den Zugang zu Pflege und Pflegemöglichkeiten für Personen mit Substanzgebrauchsstörungen und Personen mit anderen chronischen Erkrankungen zu verbessern, für die das Commonwealth unter einer erheblichen Krankheitslast leidet (Dwyer-Lindgren 2016).

Überblick über den Analyseplan

Der vorgeschlagene Bewertungsplan wird umfangreiche Verwaltungs- und Umfragedatenquellen zusammen mit robusten quantitativen und qualitativen Methoden nutzen, um die Auswirkungen des Demonstrationsverzichts auf den Versicherungsschutz, die Inanspruchnahme der Gesundheitsversorgung, das Gesundheitsverhalten, sozioökonomische Ergebnisse und eine breite Palette von Gesundheitsergebnissen (einschließlich Substanzgebrauchsstörung). Wir werden die Folgen des Verzichts sowohl bei Personen untersuchen, die zu Beginn der Demonstration vom traditionellen Medicaid auf den Verzicht umgestellt werden, als auch bei einkommensschwachen, arbeitsfähigen Personen insgesamt (die möglicherweise am Medicaid teilnehmen zukünftiges Programm). Wichtig ist, dass wir Personen von ihrem Start in dieses Programm bis zu 5 Jahre lang verfolgen, um zu untersuchen, wie sich die Verläufe in Bezug auf Arbeitsmarkt- und Gesundheitsergebnisse im Laufe der Zeit für Teilnehmer des Waiver-Programms im Vergleich zu ähnlichen Personen mit traditionellem Medicaid entwickeln. Es ist von entscheidender Bedeutung, die Rolle des Forschungsteams als neutrale Gutachter in diesem Prozess hervorzuheben.

Neben der Bewertung der Auswirkungen des Demonstrationsverzichts als Ganzes wird die Bewertung auch versuchen, die einzelnen Auswirkungen der wichtigsten Verzichtskomponenten abzuschätzen, insbesondere die Anforderungen an das Engagement der Gemeinschaft, Prämien und Sperren, Neufestsetzungssperrungen und das Incentive-Programm My Rewards.

Insbesondere werden wir diese Ziele durch die Durchführung der folgenden Maßnahmen erreichen, von denen die erste Gegenstand dieser Clinicatrials.gov ist aufzeichnen:

• Sekundäre Analyse von Daten, die im Rahmen einer vom Commonwealth of Kentucky initiierten randomisierten Intervention gesammelt wurden, um die Auswirkungen der Ausnahmeregelung auf Abdeckung, Inanspruchnahme, Gesundheit und sozioökonomischen Status unter Medicaid-Begünstigten zu bewerten, die zum Zeitpunkt der Umsetzung (1. April 2019) für die Ausnahmeregelung in Frage kamen. . Die Randomisierung erfolgt landesweit und gilt zum Zeitpunkt der Umsetzung für alle Begünstigten in der für die Verzichtserklärung in Frage kommenden Population. Zu den Datenquellen für das RCT gehören Verwaltungsdaten, die vom Staat verwaltet werden; die Kentucky Health Experiment Survey (KHES), eine prospektive Umfrage, die von der NORC für Kentucky HEALTH durchgeführt wurde; und biometrische Bewertungen bei einer Untergruppe von KHES-Befragten.
• Natürliche Experimente und Beobachtungsmethoden zur Abschätzung der Auswirkungen von Programmkomponenten – insbesondere Prämien und Aussperrungen, Engagement in der Gemeinschaft, Neubestimmungsaussperrungen und erhöhte Deckung für Suchthilfedienste – auf die Programmteilnahme und den Versicherungsschutz unter denjenigen, die randomisiert dem Verzichtsarm zugeteilt wurden.
• Halbstrukturierte qualitative Interviews mit wichtigen Bevölkerungsgruppen (einschließlich aktueller und ehemaliger Medicaid-Begünstigter, Medicaid-Verwaltungsmitarbeiter und Anbieter).
• Natürliche Experimente und Beobachtungsmethoden, um für alle erwerbsfähigen Erwachsenen mit niedrigem Einkommen im Commonwealth die Folgen des Demonstrationsverzichts (und spezifischer Verzichtskomponenten) auf (1) die Wahrscheinlichkeit einer künftigen Teilnahme an Medicaid und (2) den Versicherungsschutz zu bewerten , Auslastung, Gesundheit und sozioökonomischer Status.

Die ersten drei Elemente konzentrieren sich auf die Population der derzeitigen erwachsenen Medicaid-Begünstigten, die zum Zeitpunkt der erstmaligen Umsetzung dem Demonstrationsverzicht ausgesetzt sein werden. Das letzte Element konzentriert sich auf alle einkommensschwachen, nicht behinderten Personen, die sowohl aktuelle als auch zukünftige Nutznießer des Programms sein können.

Die vorgeschlagene Bewertung wird umsetzbare Informationen für politische Entscheidungsträger sowohl innerhalb des Bundesstaates als auch in anderen Bundesstaaten liefern, in denen ähnliche Demonstrationsverzichtserklärungen vorgeschlagen werden. Der Bewertungsplan ist innovativ in seiner Verwendung eines RCT, das der Goldstandard-Ansatz ist, um kausale Inferenz zu erreichen (Manning, Newhouse et al. 1987, Finkelstein, Taubman et al. 2012, Baicker, Taubman et al. 2013, Newhouse und Normand 2017). Darüber hinaus verwenden unsere gemischten Methoden natürliche Experimente, die auch eine hohe interne Validität haben können, neben qualitativen Methoden, die granulare Daten zu Prozess- und Ergebnismessungen liefern, die nicht durch Umfragen oder administrative Quellen erhoben werden können. Die Kombination von Erkenntnissen aus quantitativen und qualitativen Daten wird Informationen zu mehreren interessanten Dimensionen liefern.

Während der gesamten Bewertung werden mehrere Datenquellen verwendet. Der Bundesstaat Kentucky wird Verwaltungsdaten bereitstellen, die Medicaid-Ansprüche einschließlich Rezepte enthalten; Bevölkerungsstatistik; Löhne und geleistete Arbeitsstunden; Ausbildung; Anmeldedaten für staatliche Leistungen; Aufzeichnungen von Kentucky HEALTH in Bezug auf Prämienzahlung, Neufestsetzung usw. Zusätzliche Verwaltungsdaten werden aus national kuratierten Datenbanken zur Verfügung gestellt, darunter die State Inpatient Databases, die State Emergency Department Databases, die American Community Survey und die Behavioral Risk Factor Surveillance Survey. Das Forschungsteam wird diese administrativen Quellen um die Kentucky Health Experiment Survey, qualitative Interviews mit wichtigen Bevölkerungsgruppen und biometrische Daten von Medicaid-Begünstigten ergänzen.

Eingebaut in den Bewertungsplan ist die Möglichkeit, zusätzliche Analysen in zukünftigen Jahren zu identifizieren, (vor-)zu spezifizieren und durchzuführen. Beispielsweise können sich aus unserem quantitativen Plan für das Jahr 1 und aus qualitativen Interviews oder aus Änderungen des Demonstrationsverzichts oder seiner Umsetzung neue Interessenanalysen ergeben. Wenn neue Fragen auftauchen, werden wir alle neuen prospektiven Analysen, die wir durchführen möchten, ausdrücklich im Voraus spezifizieren und alle retrospektiven Analysen identifizieren, die nicht im Voraus spezifiziert wurden. In diesem Zusammenhang besteht das Ziel des vorliegenden Dokuments darin, ein Gleichgewicht zwischen der Vorspezifikation (die die Aussichten auf Data Mining minimiert) und der Möglichkeit, kontinuierlich auf politikrelevante Weise aus den Daten zu lernen, auszugleichen.