Kentuckyn § 1115 -esittelystä luopumisen terveydellisten ja taloudellisten seurausten arviointi

Yleinen tausta

Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) hyväksyi 12. tammikuuta 2018, Kentuckyn liitto toteuttaa 5-vuotista § 1115 -esittelyprojektia nimeltä Kentucky HEALTH ("Helping to Engage and Achieve Long-Term Health") ). Hanke muuttaa Medicaid-ohjelmaa tukikelpoisille edunsaajille, joihin kuuluu suurin osa työkykyisistä aikuisista.

Commonwealthin Medicaid-esittelyn luopuminen pyrkii parantamaan terveyskäyttäytymistä, terveystuloksia ja sosioekonomisia tuloksia luopumiseen oikeutetussa väestössä useiden innovaatioiden avulla, jotka kuvataan § 1115 CMS Medicaid -lupakirjassa tammikuussa 2018:

• Kentucky HEALTH -etuussuunnitelma laajentuvalle väestölle tarjoaa kattavan kaupallisen vakuutusetuuspaketin. Hammashoitopalvelut, näköpalvelut ja reseptivapaat lääkkeet tarjotaan nyt saajan My Rewards -tilin kautta.

• Kentucky HEALTH -etunsaajien, lukuun ottamatta lääketieteellisesti heikkoja henkilöitä, raskaana olevia naisia, entisiä sijaisnuoria ja lapsia, on suoritettava liukuvat kiinteämääräiset kuukausimaksut perheen tulojen perusteella. Kuten hakemuksessa on kuvattu, suunnitelma on:

  • Alle 25 % FPL - 1,00 $ kuukaudessa
  • 25-50 % FPL - 4,00 dollaria kuukaudessa
  • 51-100 % FPL - 8,00 $ kuukaudessa
  • 101-138 % FPL - 15,00 $ kuukaudessa
• Edunsaajille tarjotaan 60 päivän lisäaika vaadittujen kuukausittaisten vakuutusmaksujen suorittamiseen - henkilöille, jotka eivät päätä maksaa vaadittua vakuutusmaksua kuudenkymmenen kalenteripäivän kuluessa eräpäivästä, maksetaan kuuden kuukauden maksamattomuussakko.

• Maksun laiminlyöntirangaistus vaihtelee sen mukaan, onko jäsenen tulot liittovaltion köyhyyden ylä- vai alapuolella:

  • Yli 100 % FPL - jäsen poistetaan Kentucky HEALTHista; uudelleenilmoittautumisen odotusaika kuusi kuukautta
  • 100 % tai alle FPL – ei vaikutusta kelpoisuuteen; Kaikista palveluista vaadittavat valtion osamaksut; 25 dollaria vähennetään My Rewards -tililtä; Rewards-tilini on jäädytetty – en voi käyttää tilillä olevia varoja, en voi kerätä varoja tilille
  • Lääketieteellisesti heikko - ei vaikutusta kelpoisuuteen; Maksuja ei vaadita; Rewards-tilini on jäädytetty – en voi käyttää tilillä olevia varoja, en voi kerätä varoja tilille
• Edunsaajilla on mahdollisuus lopettaa laiminlyöntisakkoaikansa aikaisemmin kuin kuusi kuukautta maksamalla aiemmat velat, maksamalla palkkion palautuskuukaudelta ja osallistumalla talous- tai terveyslukukurssille.

• Kentucky HEALTH edellyttää, että kaikki työkykyiset työikäiset aikuiset, joilla ei ole huollettavia, osallistuvat yhteisön sitoutumista ja työllistämistä koskevaan aloitteeseen ilmoittautumisen ylläpitämiseksi. Kolmen ensimmäisen ilmoittautumiskuukauden aikana edunsaajien ei tarvitse ilmoittaa yhteisön sitoutumistunteja. Alkaen 4 kuukauden ilmoittautumisesta, henkilöiden, jotka eivät ole vapautettuja, on osallistuttava 80 tunnin yhteisötoimintaan kalenterikuukaudessa.

  • Pätevyysvaatimuksiin kuuluvat työskentely, ammatillinen koulutus, työnhakutoiminta, koulutus, yhdyskuntapalvelu, osallistuminen päihdehäiriöiden hoitoon, omaishoitopalvelut, joilla on krooninen sairaus, ja/tai vapaaehtoistyö.
  • Kuukauden suorittamatta jättämisen jälkeen edunsaajilla on mahdollisuus korjata vajeensa kuukauden ajan tai joutua yhteisön toimeksiannon keskeyttämiseen tai kaikkien etuuksien keskeyttämiseen. Keskeyttämisen välttämiseksi edunsaajien on oltava ajan tasalla kaikilla uuden kuukauden vaadituilla tunneilla ja joko (1) täytettävä kaikki edellisen kuukauden alijäämätunnit ennen kuluvan kuukauden loppua tai (2) täytettävä hyväksytty uudelleen ilmoittautumiskurssi. Uudelleenilmoittautumiskurssia voi käyttää kerran 12 kuukauden aikana. Edunsaajat, jotka eivät paranna puutetta, suljetaan Medicaid-ohjelmasta. He voivat rekisteröityä uudelleen milloin tahansa, kun he ovat suorittaneet 80 tuntia yhteisötoimintaa 30 päivän aikana.
  • Edunsaajat, jotka suorittavat yli 80 tuntia tietyssä kuukaudessa, voivat käyttää ylimääräisiä tuntejaan saadakseen MyRewards-tilihyvityksiä ja korjatakseen edellisen kuukauden vajeen, mutta he eivät voi soveltaa ylimääräisiä tunteja tulevaan kuukauteen.

• Seuraamusten täytäntöönpano, jos ei ole toimitettu oikea-aikaisia ​​asiakirjoja Medicaid-kelpoisuuden uudelleensertifioimiseksi.

  • Uudelleensertifiointi on vuosittainen prosessi, jossa Medicaid-saajilla on uudelleentodistus kotitaloutensa tiedot ja kelpoisuus etuuksiin sertifiointijakson perusteella. Sertifiointijaksot ovat 12 kuukautta hyväksytyn kelpoisuuden ensimmäisestä kuukaudesta.
  • Tukikelpoiset edunsaajat, jotka eivät toimita asiakirjoja uudelleensertifiointia varten, joutuvat eroamaan Medicaidista, mutta heille annetaan 90 päivän lisäaika vahvistaakseen uudelleen kelpoisuutensa etuuksiin. Edunsaajat, jotka eivät tee niin 90 päivän kuluessa, eivät ole oikeutettuja saamaan Medicaid-etuuksia 6 kuukauden kelpoisuusjakson ajan. Sama prosessi koskee edunsaajia, jotka eivät ilmoita olosuhteiden muutoksista vaaditulla raportointijaksolla.

• MyRewards-tiliohjelman perustaminen kaikille täysi-ikäisille edunsaajille, jotka maksavat tällä hetkellä kuukausimaksuja ja jotka eivät ole työsulun alaisia, sekä raskaana oleville naisille.

  • Edunsaajat voivat ansaita MyRewards-tilihyvityksiä osallistumalla kelvolliseen hyvinvointikäyttäytymiseen; he voivat saada MyRewards-pisteitä vähennettynä rangaistakseen palkkion maksamatta jättämistä ja ensiapuosaston ei-hätäkäyttöä.
  • Edunsaajat voivat käyttää MyRewards-tilihyvityksiä näönhoitoon, hammashoitopalveluihin ja muihin tukikelpoisiin palveluihin.
• Taannehtivan kelpoisuuden poistaminen kaikilta Medicaid-edun saajilta, paitsi raskaana olevilta naisilta ja entisiltä sijaishuollon nuorilta.
• Muut kuin hätämaakuljetukset poistetaan vaihtoehtoisen etuusjärjestelmän piirissä olevilta edunsaajilta, lukuun ottamatta 19- ja 20-vuotiaita EPSDT-palveluita saavia edunsaajia.
• Tarjoaa maksuapua edunsaajille, jotka haluavat liittyä työnantajan tukemaan vakuutukseen (ESI). ESI-ohjelmaan ilmoittautuminen premium-avustuksen avulla on valinnaista ensimmäisenä vuonna, jolloin edunsaaja on Kentucky HEALTHissa ja samalla oikeutettu ESI:hen. Seuraavina vuosina, jotka ovat kelpoisia valtion vaatimukset täyttävään ESI-ohjelmaan, edunsaajan on rekisteröidyttävä ESI-ohjelmaan voidakseen jatkaa Medicaidiin osallistumista.
• Rahoitettujen (enintään $ 1000) omavastuutilien käyttöönotto kunkin etuusvuoden alussa. Omavastuutilin dollareita vähennetään, kun edunsaajat käyttävät terveydenhuoltoa ympäri vuoden. Kunkin ohjelmavuoden päätyttyä enintään 50 % jäljellä olevasta vähennyskelpoisesta tilin saldosta siirretään jäsenen MyRewards-tilille suhteutettuna aktiivisten rekisteröitymiskuukausien määrään (eli ei jäädytetty tai lukittu).

Yhdessä näillä ohjelman muutoksilla pyritään kannustamaan terveellistä käyttäytymistä, asianmukaista terveydenhuollon käyttöä ja enemmän yhteisön ja työvoiman osallistumista, mikä johtaa parempiin terveyteen ja sosioekonomisiin tuloksiin. Kuvassa 1 on ajurikaavio, joka selventää näitä ohjelman tavoitteita.

Edellä mainittujen lisäksi esittelylupa sisältää myös seuraavat asiat:

• Toimitusjärjestelmän muutokset parantavat mielenterveys- ja päihdehoitojen saatavuutta. Liittovaltion taloudellinen osallistuminen (FFP) koskee päihdehäiriöiden hoitoa – mukaan lukien varhainen puuttuminen, sisä- ja avohoito, kotihoito, hoidettu vieroitushoito, lääkitysavusteinen hoito, vertaisinterventiot ja kriisihoidon tuki.
• Infrastruktuurimuutokset edistävät kroonisten sairauksien ehkäisyä

Nämä elementit on suunniteltu erityisesti parantamaan päihdehäiriöistä kärsivien henkilöiden ja henkilöiden, joilla on muita kroonisia sairauksia, joiden vuoksi Commonwealth kärsii merkittävästä sairaustaakasta, hoitoon pääsyä ja hoitovaihtoehtoja (Dwyer-Lindgren 2016).

Analyysisuunnitelman yleiskatsaus

Ehdotetussa arviointisuunnitelmassa hyödynnetään runsaasti hallinnollisia ja tutkimustietolähteitä sekä vankkoja kvantitatiivisia ja laadullisia menetelmiä, joilla voidaan arvioida esittelylupauksen vaikutuksia vakuutusturvaan, terveydenhuollon käyttöön, terveyskäyttäytymiseen, sosioekonomisiin tuloksiin ja monenlaisiin terveystuloksiin (mukaan lukien päihteiden käyttöhäiriö). Tutkimme luopumisen seurauksia sekä niiden henkilöiden keskuudessa, jotka siirtyvät perinteisestä Medicaidista luopumiseen mielenosoituksen alussa, että pienituloisten, työkykyisten henkilöiden keskuudessa kokonaisuutena (jotka voivat osallistua Medicaidiin ohjelma tulevaisuudessa). Tärkeää on, että seuraamme henkilöitä heidän aloittamisestaan ​​tässä ohjelmassa jopa 5 vuoden ajan tutkiaksemme, kuinka työmarkkinoiden ja terveydenhuollon tuloskehitys kehittyy ajan myötä luopumisohjelman osallistujien osalta verrattuna vastaaviin perinteisen Medicaid-hoitoon osallistuviin henkilöihin. On ratkaisevan tärkeää korostaa tutkimusryhmän roolia neutraalina arvioijana tässä prosessissa.

Sen lisäksi, että arvioidaan esittelystä luopumisen kokonaisvaikutuksia, arvioinnissa pyritään myös arvioimaan keskeisten luopumisosien yksittäisiä vaikutuksia, erityisesti yhteisön sitoutumisvaatimuksia, palkkioita ja työsulkuja, uudelleenmäärittelyn sulkemisia ja My Rewards -kannustinohjelmaa.

Erityisesti saavutamme nämä tavoitteet suorittamalla seuraavat toimet, joista ensimmäinen on tämän clinicatrials.gov:n aihe. ennätys:

• Toissijainen analyysi tiedoista, jotka on kerätty osana Kentuckyn liittovaltion käynnistämää satunnaistettua interventiota, jonka tarkoituksena on arvioida vapautuksen vaikutuksia kattavuuteen, käyttöön, terveyteen ja sosioekonomiseen asemaan niiden Medicaid-edunsaajien keskuudessa, jotka ovat oikeutettuja vapautukseen täytäntöönpanohetkellä (1. huhtikuuta 2019). . Satunnaistaminen on osavaltion laajuista, ja se koskee kaikkia edunsaajia poikkeusluvan piirissä täytäntöönpanohetkellä. RCT:n tietolähteitä ovat valtion ylläpitämät hallinnolliset tiedot; Kentucky Health Experiment Survey (KHES), tulevaisuudentutkimus, jonka NORC teki Kentucky HEALTHille; ja biometriset arvioinnit KHES-vastaajien alaryhmässä.
• Luonnolliset kokeet ja havainnointimenetelmät ohjelman osien vaikutusten arvioimiseksi – erityisesti palkkiot ja työsulut, yhteisön sitoutuminen, uudelleenmäärittelyn sulkemiset ja lisääntynyt päihteidenkäyttöhäiriöpalveluiden kattavuus – ohjelmaan osallistuminen ja vakuutusturva luopumisryhmään satunnaistettujen keskuudessa.
• Puolistrukturoidut laadulliset haastattelut keskeisistä väestöryhmistä (mukaan lukien nykyiset ja entiset Medicaid-edunsaajat, Medicaidin hallintohenkilöstö ja palveluntarjoajat).
• Luonnolliset kokeet ja havainnointimenetelmät, joilla arvioidaan kaikille Commonwealthin pienituloisille työkykyisille aikuisille esittelylupauksen (ja erityisten luopumisosien) seurauksia (1) Medicaidin osallistumisen todennäköisyyteen tulevaisuudessa ja (2) vakuutusturvaan. , käyttöaste, terveys ja sosioekonominen asema.

Kolme ensimmäistä elementtiä keskittyvät nykyisiin aikuisiin Medicaid-edunsaajiin, jotka altistuvat esittelylupahakemukselle alkuperäisen täytäntöönpanon aikana. Viimeinen elementti keskittyy kaikkiin pienituloisiin työkykyisiin henkilöihin, jotka voivat olla sekä nykyisiä että tulevia ohjelman edunsaajia.

Ehdotettu arviointi antaa käytännöllistä tietoa poliittisille päättäjille sekä osavaltiossa että muissa osavaltioissa, joissa ehdotetaan vastaavia esittelyvapautuksia. Arviointisuunnitelmassa käytetään innovatiivista RCT:tä, joka on kultainen standardi lähestymistapa syy-johtamisen saavuttamiseen (Manning, Newhouse ym. 1987, Finkelstein, Taubman ym. 2012, Baicker, Taubman ym. 2013, Newhouse ja Normand 2017). Lisäksi sekamenetelmissämme käytetään luonnollisia kokeita, joilla voi olla myös korkea sisäinen validiteetti, laadullisten menetelmien rinnalla, jotka tuottavat prosessi- ja tulosmittauksista raskaita tietoja, joita ei voida kerätä tutkimuksilla tai hallinnollisista lähteistä. Yhdistämällä oivalluksia määrällisistä ja laadullisista tiedoista saadaan tietoa useista kiinnostavista ulottuvuuksista.

Arvioinnin aikana käytetään useita tietolähteitä. Kentuckyn osavaltio toimittaa hallinnollisia tietoja, jotka sisältävät Medicaid-vaatimukset, mukaan lukien reseptit; väestötilastot; palkat ja työtunnit; koulutus; valtion etuuksien ilmoittautumistiedot; Kentucky HEALTHin tietueet, jotka liittyvät palkkion maksamiseen, uudelleenmääritykseen jne. Lisää hallinnollisia tietoja on saatavilla kansallisesti kuratoiduista tietokannoista, mukaan lukien valtion sairaalatietokannat, osavaltion hätäosaston tietokannat, American Community Survey ja Behavioral Risk Factor Surveillance Survey. Tutkimusryhmä lisää näihin hallinnollisiin lähteisiin Kentucky Health Experiment Surveyn, avainpopulaatioiden kvalitatiivisten haastattelujen ja Medicaidin edunsaajien biometristen tietojen avulla.

Arviointisuunnitelmaan on sisäänrakennettu mahdollisuus tunnistaa, (ennakko)määrittää ja tehdä lisäanalyysejä tulevina vuosina. Uusia kiinnostavia analyyseja voi syntyä esimerkiksi vuoden 1 kvantitatiivisesta suunnitelmastamme ja laadullisista haastatteluistamme tai muutoksista esittelypoikkeuksessa tai sen toteutuksessa. Kun uusia kysymyksiä ilmaantuu, määritämme etukäteen kaikki uudet tulevaisuuden analyysit, jotka haluamme tehdä, ja tunnistamme kaikki retrospektiiviset analyysit, joita ei ole määritelty etukäteen. Tässä yhteydessä nykyisen asiakirjan tavoitteena on tasapainottaa esimääritys (joka minimoi tiedon louhinnan mahdollisuudet) ja mahdollisuus jatkuvasti oppia tiedoista politiikan kannalta merkityksellisellä tavalla.