Оценка медицинских и экономических последствий отказа штата Кентукки от демонстрации в соответствии с разделом 1115

Общий фон

С одобрения Центров услуг Medicare и Medicaid (CMS) 12 января 2018 г. Содружество Кентукки реализует пятилетний демонстрационный проект § 1115 под названием Kentucky HEALTH («Помощь в привлечении и достижении долгосрочного здоровья»). ). Проект изменит программу Medicaid для соответствующих критериям бенефициаров, в число которых входит большинство трудоспособных взрослых.

Демонстрационный отказ от Medicaid Содружества направлен на улучшение поведения в отношении здоровья, показателей здоровья и социально-экономических результатов среди населения, имеющего право на отказ, с помощью нескольких нововведений, как описано в § 1115 CMS об утверждении отказа от Medicaid письмо от января 2018 года:

• План льгот Kentucky HEALTH для растущего населения будет включать комплексный пакет коммерческих страховых выплат. Стоматологические услуги, офтальмологические услуги и лекарства, отпускаемые без рецепта, теперь будут предоставляться через учетную запись My Rewards получателя.

• Бенефициары Kentucky HEALTH, за исключением немощных с медицинской точки зрения лиц, беременных женщин, бывших приемных подростков и детей, должны будут вносить ежемесячные страховые взносы по фиксированной скользящей шкале в зависимости от дохода семьи. Как описано в приложении план:

  • Менее 25% FPL — $1.00 в месяц
  • 25-50% FPL - $4.00 в месяц
  • 51-100% FPL - $8.00 в месяц
  • 101-138% FPL - $15.00 в месяц
• Бенефициарам будет предоставлен 60-дневный льготный период для внесения требуемых ежемесячных страховых взносов. Лицам, которые не решат уплатить требуемый страховой взнос в течение шестидесяти календарных дней с установленной даты, грозит шестимесячный штраф за неуплату.

• Штраф за неуплату варьируется в зависимости от того, имеет ли член доход выше или ниже федеральной бедности:

  • Выше 100% FPL — участник будет исключен из Kentucky HEALTH; период ожидания повторной регистрации в течение шести месяцев
  • На уровне 100 % FPL или ниже — это не влияет на право на участие; Доплаты по государственному плану, необходимые для всех услуг; Со счета My Rewards списывается 25 долларов США; Моя учетная запись Rewards приостановлена ​​- невозможно использовать средства на счете, невозможно накапливать средства на счете
  • Слабое состояние с медицинской точки зрения - не влияет на соответствие требованиям; Доплаты не требуются; Моя учетная запись Rewards приостановлена ​​- невозможно использовать средства на счете, невозможно накапливать средства на счете
• Бенефициары будут иметь возможность закончить свой штрафной период за неуплату раньше, чем через шесть месяцев, погасив прошлый долг, уплатив страховой взнос за месяц восстановления и приняв участие в курсах финансовой или медицинской грамотности.

• Kentucky HEALTH потребует, чтобы все трудоспособные взрослые бенефициары трудоспособного возраста без иждивенцев участвовали в инициативе по вовлечению сообщества и трудоустройству для сохранения регистрации. В течение первых 3 месяцев после регистрации бенефициары не обязаны сообщать о часах участия в сообществе. Начиная с 4 месяцев после регистрации, лица, не освобожденные от участия в программе, должны будут участвовать в 80-часовой общественной работе в течение календарного месяца.

  • Квалификационная деятельность включает работу по найму, обучение профессиональным навыкам, деятельность по поиску работы, образование, общественные работы, участие в лечении расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, услуги по уходу за лицами, не являющимися иждивенцами, с хроническим заболеванием и/или волонтерство.
  • После одного месяца невыполнения у бенефициаров будет возможность в течение одного месяца исправить свой дефицит или столкнуться с приостановкой участия сообщества или приостановкой всех льгот. Во избежание отстранения бенефициары должны отработать все часы, необходимые для нового месяца, и либо (1) восполнить все недостающие часы предыдущего месяца до конца текущего месяца, либо (2) заполнить утвержденную переформулировку. курс зачисления. Повторный курс можно использовать один раз в 12-месячный период. Бенефициары, которые не вылечат дефицит, будут исключены из программы Medicaid. Они могут повторно зарегистрироваться в любое время после завершения 80 часов взаимодействия с сообществом в течение 30-дневного периода.
  • Бенефициары, отработавшие более 80 часов в данном месяце, могут использовать лишние часы для получения кредитов на счете MyRewards и для компенсации дефицита по сравнению с предыдущим месяцем, но они не могут использовать лишние часы на следующий месяц.

• Введение штрафных санкций за несвоевременное предоставление документации для повторной сертификации права на участие в программе Medicaid.

  • Повторная сертификация — это ежегодный процесс повторной сертификации получателями Medicaid информации о своей семье и права на льготы в зависимости от периода сертификации. Сроки сертификации составляют 12 месяцев с первого месяца утверждения права на участие.
  • Правомочные бенефициары, которые не предоставят документы для повторной сертификации, будут исключены из Medicaid, но им будет предоставлено 90-дневное продление для повторной сертификации их права на льготы. Бенефициары, которые не сделают этого в течение 90-дневного периода, потеряют право на получение льгот Medicaid в течение 6-месячного периода отсутствия права на участие. Тот же процесс применяется к бенефициарам, которые не сообщают об изменении обстоятельств в требуемый отчетный период.

• Создание учетной записи MyRewards для всех совершеннолетних бенефициаров, которые в настоящее время выплачивают ежемесячные страховые взносы и не подлежат блокировке, а также для беременных женщин.

  • Бенефициары могут зарабатывать кредиты учетной записи MyRewards, участвуя в соответствующем оздоровительном поведении; у них могут быть вычтены кредиты MyRewards для наказания за неуплату страховых взносов и неэкстренное использование отделения неотложной помощи.
  • Бенефициары могут тратить кредиты аккаунта MyRewards на лечение зрения, стоматологические услуги и другие соответствующие критериям услуги.
• Ликвидация ретроактивного права для всех бенефициаров Medicaid, за исключением беременных женщин и бывших приемных детей.
• Отказ от неэкстренного наземного транспорта для бенефициаров, подпадающих под альтернативный план льгот, за исключением 19- и 20-летних бенефициаров, получающих услуги EPSDT.
• Предложение страховой помощи для бенефициаров, желающих зарегистрироваться в страховании, спонсируемом работодателем (ESI). Регистрация в программе ESI с премиальной помощью будет необязательной в течение первого года, в течение которого бенефициар находится в Kentucky HEALTH и одновременно имеет право на получение ESI. В последующие годы после получения права на участие в программе ESI, отвечающей требованиям штата, бенефициар должен будет зарегистрироваться в программе ESI, чтобы продолжить участие в программе Medicaid.
• Внедрение финансируемых (до 1000 долларов США) франшизных счетов в начале каждого льготного года. Доллары, подлежащие вычету, будут вычтены, поскольку бенефициары пользуются услугами здравоохранения в течение года. В конце каждого года программы до 50% остатка на счете, подлежащем вычету, будет переведено на счет MyRewards участника пропорционально количеству месяцев с активной регистрацией (т. е. без приостановки или блокировки).

В совокупности эти модификации программы направлены на стимулирование здорового образа жизни, надлежащее использование медицинских услуг и более широкое участие сообщества и рабочей силы, чтобы привести к улучшению здоровья и социально-экономических результатов. На рис. 1 показана диаграмма драйверов, поясняющая эти цели программы.

В дополнение к вышеперечисленному, отказ от демонстрации также будет включать следующее:

• Модификации системы доставки для улучшения доступа к лечению психических заболеваний и расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ. Федеральное финансовое участие (FFP) будет применяться к лечению расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, включая раннее вмешательство, стационарную и амбулаторную терапию, лечение в стационаре, управляемую абстиненцию, медикаментозную терапию, вмешательство равных и помощь в кризисной ситуации.
• Инфраструктурные изменения для поощрения профилактики хронических заболеваний

Эти элементы специально разработаны для улучшения доступа к уходу и вариантам ухода для лиц с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, и лиц с другими хроническими заболеваниями, из-за которых Содружество страдает от значительного бремени болезней (Dwyer-Lindgren 2016).

Обзор плана анализа

Предлагаемый план оценки будет использовать обширные источники административных данных и данных опросов, а также надежные количественные и качественные методы для оценки влияния демонстрационного отказа на страховое покрытие, использование медицинских услуг, поведение в отношении здоровья, социально-экономические результаты и широкий спектр результатов для здоровья (включая расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ). Мы рассмотрим последствия отказа как среди лиц, которые будут переведены с традиционной Medicaid на отказ в начале демонстрации, так и среди малообеспеченных трудоспособных лиц в целом (которые могут участвовать в программе Medicaid). программу в будущем). Важно отметить, что мы будем отслеживать людей с момента их начала участия в этой программе на срок до 5 лет, чтобы изучить, как траектории с точки зрения рынка труда и результатов в отношении здоровья изменяются с течением времени для участников программы отказа от участия в программе по сравнению с аналогичными людьми, пользующимися традиционной программой Medicaid. Крайне важно подчеркнуть роль исследовательской группы как нейтральных оценщиков в этом процессе.

В дополнение к оценке воздействия демонстрационного отказа в целом, оценка также будет направлена ​​на оценку отдельных воздействий ключевых компонентов отказа, в частности требований по взаимодействию с сообществом, премий и блокировок, блокировок повторного определения и программы поощрений My Rewards.

В частности, мы достигнем этих целей, выполнив следующие действия, первая из которых является предметом данного веб-сайта Clinicatrials.gov. записывать:

• Вторичный анализ данных, собранных в рамках рандомизированного вмешательства, инициированного Содружеством Кентукки для оценки влияния отказа на покрытие, использование, состояние здоровья и социально-экономический статус среди получателей Medicaid, имеющих право на освобождение на момент реализации (1 апреля 2019 г.) . Рандомизация будет проводиться по всему штату и будет применяться ко всем бенефициарам из числа лиц, имеющих право на освобождение, на момент реализации. Источники данных для RCT включают административные данные, поддерживаемые государством; Kentucky Health Experiment Survey (KHES), проспективное исследование, проведенное NORC для Kentucky HEALTH; и биометрические оценки среди подгруппы респондентов KHES.
• Методы естественного эксперимента и наблюдения для оценки влияния компонентов программы, в частности, страховых взносов и блокировок, участия сообщества, блокировок переопределения и увеличения охвата услугами по лечению расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, на участие в программе и страховое покрытие среди тех, кто был рандомизирован в группу отказа.
• Полуструктурированные качественные интервью ключевых групп населения (включая нынешних и бывших бенефициаров Medicaid, административный персонал Medicaid и поставщиков услуг).
• Естественный эксперимент и методы наблюдения для оценки для всех трудоспособных взрослых с низким доходом в Содружестве последствий демонстрационного отказа (и конкретных компонентов отказа) для (1) вероятности участия в программе Medicaid в будущем и (2) страхового покрытия. использование, здоровье и социально-экономический статус.

Первые три элемента будут сосредоточены на популяции нынешних взрослых бенефициаров Medicaid, которые будут подвергаться демонстрационному отказу во время первоначального внедрения. Последний элемент будет ориентирован на всех трудоспособных лиц с низким доходом, которые могут быть как текущими, так и будущими бенефициарами программы.

Предлагаемая оценка даст полезную информацию для политиков как внутри штата, так и в других штатах, где предлагаются аналогичные демонстрационные исключения. План оценки является новаторским благодаря использованию РКИ, являющегося золотым стандартом подхода к установлению причинно-следственных связей (Manning, Newhouse et al., 1987, Finkelstein, Taubman et al., 2012, Baicker, Taubman et al., 2013, Newhouse and Normand). 2017). Кроме того, наши смешанные методы будут использовать естественные эксперименты, которые также могут иметь высокую внутреннюю достоверность, наряду с качественными методами, которые предоставляют подробные данные о процессах и результатах, которые невозможно собрать с помощью опросов или административных источников. Объединение выводов из количественных и качественных данных позволит получить информацию по нескольким интересующим аспектам.

На протяжении всей оценки будут использоваться несколько источников данных. Штат Кентукки предоставит административные данные, которые будут включать требования Medicaid, включая рецепты; жизненные показатели; заработная плата и отработанное время; образование; данные о зачислении государственных пособий; записи из Kentucky HEALTH, связанные с выплатой страховых взносов, повторным определением и т. д. Дополнительные административные данные будут доступны из курируемых на национальном уровне баз данных, включая государственные базы данных стационарных больных, базы данных Государственного департамента по чрезвычайным ситуациям, опрос американского сообщества и опрос по наблюдению за поведенческими факторами риска. Исследовательская группа добавит к этим административным источникам опрос Kentucky Health Experiment, качественные интервью с ключевыми группами населения и биометрические данные от получателей Medicaid.

В план оценки встроена возможность определить, (предварительно) уточнить и провести дополнительный анализ в последующие годы. Например, новый анализ, представляющий интерес, может появиться из нашего количественного плана 1-го года и качественных интервью или из-за изменений в отказе от демонстрации или его реализации. Когда возникают новые вопросы, мы будем явно предварительно указывать любые новые проспективные анализы, которые мы хотим провести, и указывать любые ретроспективные анализы, которые не были предварительно определены. В этом контексте цель текущего документа состоит в том, чтобы сбалансировать предварительную спецификацию (что сводит к минимуму перспективы интеллектуального анализа данных) и возможность постоянно учиться на основе данных в соответствии с политикой.