Évaluation des conséquences sanitaires et économiques de la dispense de démonstration de l'article 1115 du Kentucky

Contexte général

Avec l'approbation des Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) le 12 janvier 2018, le Commonwealth du Kentucky met en œuvre un projet de démonstration § 1115 de 5 ans intitulé Kentucky HEALTH (pour "Helping to Engage and Achieve Long-Term Health" ). Le projet modifiera le programme Medicaid pour les bénéficiaires éligibles, qui comprennent la majorité des adultes valides.

La dérogation de démonstration Medicaid du Commonwealth vise à améliorer les comportements de santé, les résultats sanitaires et les résultats socio-économiques dans la population éligible à la dérogation grâce à plusieurs innovations, comme décrit dans la lettre d'approbation de la dérogation § 1115 CMS Medicaid de janvier 2018 :

• Le régime de prestations de santé du Kentucky pour la population en expansion fournira un ensemble complet de prestations d'assurance commerciale. Les services dentaires, les services de vision et les médicaments en vente libre seront désormais fournis via le compte My Rewards du bénéficiaire.

• Les bénéficiaires du Kentucky HEALTH, à l'exception des personnes médicalement fragiles, des femmes enceintes, des anciens jeunes adoptifs et des enfants, seront tenus de verser des primes mensuelles forfaitaires à échelle variable en fonction du revenu familial. Comme décrit dans la demande, le plan est :

  • Moins de 25% FPL - 1,00 $ par mois
  • 25-50 % FPL - 4,00 $ par mois
  • 51-100 % FPL - 8,00 $ par mois
  • 101-138 % FPL - 15,00 $ par mois
• Les bénéficiaires bénéficieront d'un délai de grâce de 60 jours pour effectuer leurs paiements de prime mensuels requis - les personnes qui ne choisissent pas de payer un paiement de prime requis dans les soixante jours civils à compter de la date d'échéance feront face à une pénalité de non-paiement de six mois.

• La pénalité pour non-paiement varie selon que le membre a un revenu supérieur ou inférieur au seuil de pauvreté fédéral :

  • Au-dessus de 100 % FPL - le membre sera désinscrit de Kentucky HEALTH ; délai de réinscription de six mois
  • À ou en dessous de 100 % FPL - aucun impact sur l'éligibilité ; Co-paiements du Plan d'État requis pour tous les services ; 25 $ sont déduits du compte Mes récompenses ; Mon compte Rewards est suspendu - impossible d'utiliser les fonds du compte, impossible d'accumuler des fonds sur le compte
  • Médicalement fragile - aucune incidence sur l'admissibilité ; Aucune quote-part requise ; Mon compte Rewards est suspendu - impossible d'utiliser les fonds du compte, impossible d'accumuler des fonds sur le compte
• Les bénéficiaires auront la possibilité de mettre fin à leur période de pénalité pour non-paiement avant six mois en payant leurs dettes passées, en payant la prime pour le mois de réintégration et en participant à un cours de littératie financière ou sanitaire.

• Kentucky HEALTH exigera que tous les bénéficiaires adultes valides en âge de travailler sans personnes à charge participent à l'initiative d'engagement communautaire et d'emploi pour maintenir l'inscription. Pendant les 3 premiers mois d'inscription, les bénéficiaires ne seront pas tenus de déclarer les heures d'engagement communautaire. À partir de 4 mois d'inscription, les personnes non exemptées devront participer à 80 heures d'engagement communautaire par mois civil.

  • Les activités admissibles comprennent le travail salarié, la formation professionnelle, les activités de recherche d'emploi, l'éducation, le service communautaire, la participation au traitement des troubles liés à l'utilisation de substances, les services de soins aux personnes non dépendantes atteintes d'une maladie chronique et/ou le bénévolat.
  • Après un mois de non-achèvement, les bénéficiaires auront une possibilité d'un mois pour remédier à leur déficit ou faire face à une suspension de l'engagement communautaire, ou une suspension de toutes les prestations. Afin d'éviter la suspension, les bénéficiaires doivent être à jour de toutes les heures requises pour le nouveau mois, et soit (1) rattraper toutes les heures manquantes du mois précédent avant la fin du mois en cours, soit (2) remplir un réexamen approuvé. cours d'inscription. Le cours de réinscription peut être utilisé une fois par période de 12 mois. Les bénéficiaires qui ne guérissent pas la déficience seront exclus du programme Medicaid. Ils peuvent se réinscrire à tout moment après avoir effectué 80 heures d'engagement communautaire sur une période de 30 jours.
  • Les bénéficiaires qui effectuent plus de 80 heures au cours d'un mois donné peuvent appliquer leurs heures excédentaires pour recevoir des crédits de compte MyRewards et pour remédier à un déficit du mois précédent, mais ils ne peuvent pas appliquer les heures excédentaires à un mois futur.

• Mise en œuvre de sanctions en cas de non-fourniture de documents en temps opportun pour la recertification de l'éligibilité à Medicaid.

  • La recertification est un processus annuel permettant aux bénéficiaires de Medicaid de recertifier les informations sur leur ménage et leur admissibilité aux prestations en fonction de la période de certification. Les périodes de certification sont de 12 mois à compter du premier mois d'éligibilité approuvée.
  • Les bénéficiaires éligibles qui ne fournissent pas de documentation pour la recertification seront désinscrits de Medicaid, mais bénéficieront d'une prolongation de 90 jours pour recertifier leur admissibilité aux prestations. Les bénéficiaires qui ne le font pas dans le délai de 90 jours deviendront inéligibles aux prestations de Medicaid pendant une période de non-éligibilité de 6 mois. Le même processus s'applique aux bénéficiaires qui omettent de déclarer des changements de situation dans la période de déclaration requise.

• Mise en place du programme de compte MyRewards pour tous les bénéficiaires adultes qui effectuent actuellement des versements mensuels de primes et non soumis à des blocages, ainsi que les femmes enceintes.

  • Les bénéficiaires peuvent gagner des crédits de compte MyRewards en s'engageant dans des comportements de bien-être éligibles ; ils peuvent se faire déduire des crédits MyRewards pour pénaliser le non-paiement de la prime et l'utilisation non urgente du service des urgences.
  • Les bénéficiaires peuvent dépenser les crédits du compte MyRewards pour les soins de la vue, les services dentaires et d'autres services éligibles.
• Élimination de l'éligibilité rétroactive pour tous les bénéficiaires de Medicaid, à l'exception des femmes enceintes et des anciens jeunes en famille d'accueil.
• Suppression du transport terrestre non urgent pour les bénéficiaires assujettis au régime d'avantages sociaux alternatifs, à l'exception des bénéficiaires âgés de 19 et 20 ans recevant les services de l'EPSDT.
• Offrir une aide aux primes pour les bénéficiaires souhaitant s'inscrire à une assurance parrainée par l'employeur (ESI). L'inscription à l'ESI avec l'assistance aux primes sera facultative pour la première année où un bénéficiaire est dans le Kentucky HEALTH et simultanément éligible à l'ESI. Au cours des années suivantes d'admissibilité à l'ESI qui répond aux exigences de l'État, le bénéficiaire devra s'inscrire au programme ESI afin de continuer à participer à Medicaid.
• Mise en place de comptes déductibles financés (jusqu'à 1 000 $) au début de chaque année de prestations. Les dollars déductibles du compte seront déduits au fur et à mesure que les bénéficiaires utilisent les soins de santé tout au long de l'année. À la fin de chaque année du programme, jusqu'à 50 % du solde du compte déductible restant sera transféré sur le compte MyRewards du membre, au prorata pour refléter le nombre de mois d'inscription active (c'est-à-dire non suspendu ou verrouillé).

Collectivement, ces modifications du programme visent à encourager des comportements sains, une utilisation appropriée des soins de santé et une plus grande participation de la communauté et de la main-d'œuvre, afin de conduire à de meilleurs résultats sanitaires et socio-économiques. La figure 1 présente un diagramme des pilotes qui clarifie ces objectifs du programme.

En plus de ce qui précède, la dispense de démonstration comprendra également les éléments suivants :

• Modifications du système de prestation pour améliorer l'accès aux traitements de la santé mentale et des troubles liés à l'utilisation de substances. La participation financière fédérale (FFP) s'appliquera au traitement des troubles liés à l'usage de substances - y compris l'intervention précoce, la thérapie en interne et ambulatoire, le traitement résidentiel, le sevrage géré, la thérapie médicamenteuse assistée, les interventions par les pairs et le soutien aux soins de crise.
• Modifications des infrastructures pour encourager la prévention des maladies chroniques

Ces éléments sont spécifiquement conçus pour améliorer l'accès aux soins et aux options de soins pour les personnes souffrant de troubles liés à l'utilisation de substances et les personnes souffrant d'autres problèmes de santé chroniques, pour lesquels le Commonwealth souffre d'un lourd fardeau de maladie (Dwyer-Lindgren 2016).

Présentation du plan d'analyse

Le plan d'évaluation proposé s'appuiera sur de riches sources de données administratives et d'enquête ainsi que sur de solides méthodes quantitatives et qualitatives pour évaluer les effets de la dérogation de démonstration sur la couverture d'assurance, l'utilisation des soins de santé, les comportements de santé, les résultats socio-économiques et un large éventail de résultats de santé (y compris trouble lié à l'utilisation de substances). Nous examinerons les conséquences de la renonciation à la fois parmi les individus qui passeront du Medicaid traditionnel à la renonciation au début de la démonstration, ainsi que parmi les personnes valides à faible revenu dans leur ensemble (qui peuvent participer au Medicaid programme à l'avenir). Il est important de noter que nous suivrons les individus depuis leur début dans ce programme jusqu'à 5 ans pour examiner comment les trajectoires en termes de marché du travail et de résultats de santé évoluent au fil du temps pour les participants au programme de dérogation par rapport à des individus similaires sur Medicaid traditionnel. Il est crucial de souligner le rôle de l'équipe de recherche en tant qu'évaluateurs neutres dans ce processus.

En plus d'évaluer les impacts de la dérogation de démonstration dans son ensemble, l'évaluation cherchera également à estimer les impacts individuels des principaux composants de la dérogation, en particulier les exigences d'engagement communautaire, les primes et les verrouillages, les verrouillages de redétermination et le programme d'incitation My Rewards.

Plus précisément, nous atteindrons ces objectifs en menant les actions suivantes, dont la première fait l'objet de ce clinicatrials.gov enregistrer:

• Analyse secondaire des données recueillies dans le cadre d'une intervention randomisée initiée par le Commonwealth du Kentucky pour évaluer les effets de la dérogation sur la couverture, l'utilisation, la santé et le statut socio-économique des bénéficiaires de Medicaid éligibles à la dérogation au moment de la mise en œuvre (1er avril 2019) . La randomisation sera à l'échelle de l'État et s'appliquera à tous les bénéficiaires de la population éligible à l'exemption au moment de la mise en œuvre. Les sources de données du RCT comprennent les données administratives gérées par l'État ; le Kentucky Health Experiment Survey (KHES), une enquête prospective menée pour Kentucky HEALTH par le NORC ; et des évaluations biométriques parmi un sous-groupe de répondants KHES.
• Expérience naturelle et méthodes d'observation pour estimer les effets des composantes du programme - en particulier les primes et les verrouillages, l'engagement communautaire, les verrouillages de redétermination et l'augmentation de la couverture des services liés aux troubles liés à l'utilisation de substances - sur la participation au programme et la couverture d'assurance parmi les personnes randomisées dans le bras de renonciation.
• Entretiens qualitatifs semi-structurés de groupes de population clés (y compris les bénéficiaires actuels et anciens de Medicaid, le personnel administratif de Medicaid et les prestataires).
• Expérience naturelle et méthodes d'observation pour évaluer, pour tous les adultes valides à faible revenu du Commonwealth, les conséquences de la dispense de démonstration (et des composants spécifiques de la dispense) sur (1) la probabilité de participation à Medicaid à l'avenir et (2) la couverture d'assurance , l'utilisation, la santé et le statut socio-économique.

Les trois premiers éléments se concentreront sur la population des bénéficiaires adultes actuels de Medicaid qui seront exposés à la dispense de démonstration au moment de la mise en œuvre initiale. Le dernier élément se concentrera sur toutes les personnes valides à faible revenu, qui peuvent être à la fois des bénéficiaires actuels et futurs du programme.

L'évaluation proposée fournira des informations exploitables aux décideurs politiques à la fois au sein de l'État et dans d'autres États où des dérogations de démonstration similaires sont proposées. Le plan d'évaluation est innovant dans son utilisation d'un ECR, qui est l'approche de référence pour parvenir à une inférence causale (Manning, Newhouse et al. 1987, Finkelstein, Taubman et al. 2012, Baicker, Taubman et al. 2013, Newhouse et Normand 2017). De plus, nos méthodes mixtes utiliseront des expériences naturelles, qui peuvent également avoir une validité interne élevée, ainsi que des méthodes qualitatives, qui fournissent des données granulaires sur les mesures de processus et de résultats qui ne peuvent pas être collectées par le biais d'enquêtes ou de sources administratives. La combinaison d'informations issues de données quantitatives et qualitatives fournira des informations sur de multiples dimensions d'intérêt.

De multiples sources de données seront utilisées tout au long de l'évaluation. L'État du Kentucky fournira des données administratives qui comprendront les réclamations Medicaid, y compris les ordonnances ; statistiques vitales; salaires et heures travaillées ; éducation; les données d'inscription aux prestations de l'État ; dossiers de Kentucky HEALTH liés au paiement des primes, à la nouvelle détermination, etc. Des données administratives supplémentaires seront mises à disposition à partir de bases de données organisées à l'échelle nationale, notamment les bases de données des patients hospitalisés de l'État, les bases de données des services d'urgence de l'État, l'enquête sur la communauté américaine et l'enquête de surveillance des facteurs de risque comportementaux. L'équipe de recherche ajoutera à ces sources administratives le Kentucky Health Experiment Survey, des entretiens qualitatifs avec des populations clés et des données biométriques des bénéficiaires de Medicaid.

Le plan d'évaluation offre la possibilité d'identifier, de (pré-)spécifier et de mener des analyses supplémentaires dans les années à venir. Par exemple, de nouvelles analyses intéressantes peuvent émerger de notre plan quantitatif de l'année 1 et des entretiens qualitatifs, ou de changements dans la dispense de démonstration ou sa mise en œuvre. Lorsque de nouvelles questions émergeront, nous pré-spécifierons explicitement les nouvelles analyses prospectives que nous souhaitons mener et identifierons les analyses rétrospectives qui n'ont pas été pré-spécifiées. Dans ce contexte, l'objectif du document actuel est d'équilibrer la pré-spécification (qui minimise les perspectives d'exploration de données) et la possibilité d'apprendre continuellement des données d'une manière politiquement pertinente.