Evaluering af de sundhedsmæssige og økonomiske konsekvenser af Kentuckys Section 1115 Demonstration Waiver

Generel baggrund

Med godkendelse fra Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) den 12. januar 2018 implementerer Commonwealth of Kentucky et 5-årigt § 1115 demonstrationsprojekt med titlen Kentucky HEALTH (for "Hjælp til at engagere og opnå langsigtet sundhed" ). Projektet vil ændre Medicaid-programmet for støtteberettigede modtagere, som omfatter størstedelen af ​​raske voksne.

Commonwealths Medicaid-demonstrationsfritagelse søger at forbedre sundhedsadfærd, sundhedsresultater og socioøkonomiske resultater i den dispensationsberettigede befolkning gennem adskillige innovationer som beskrevet i § 1115 CMS Medicaid-frafaldsgodkendelsesbrevet fra januar 2018:

• Kentucky HEALTH fordelsplanen for ekspansionsbefolkningen vil give en omfattende kommerciel forsikringsydelsespakke. Tandlægetjenester, synstjenester og håndkøbsmedicin vil nu blive leveret via modtagerens My Rewards-konto.

• Kentucky HEALTH-modtagere, med undtagelse af medicinsk skrøbelige individer, gravide kvinder, tidligere plejeunge og børn, vil være forpligtet til at foretage en glidende fast månedlig præmiebetaling baseret på familiens indkomst. Som beskrevet i ansøgningen er planen:

  • Under 25 % FPL - $1,00 pr. måned
  • 25-50 % FPL - 4,00 USD pr. måned
  • 51-100 % FPL - $8,00 pr. måned
  • 101-138 % FPL - $15,00 pr. måned
• Modtagere vil få en 60-dages henstandsperiode til at foretage deres påkrævede månedlige præmiebetalinger - personer, der ikke vælger at betale en påkrævet præmiebetaling inden for tres kalenderdage fra forfaldsdatoen, vil stå over for en seks måneders manglende betaling.

• Den manglende betaling varierer baseret på, om medlemmet har indkomst over eller under føderal fattigdom:

  • Over 100 % FPL - medlem vil blive udmeldt fra Kentucky HEALTH; genindskrivning ventetid på seks måneder
  • Ved eller under 100 % FPL - ingen indflydelse på berettigelse; State Plan copayments påkrævet for alle tjenester; $25 trækkes fra My Rewards-kontoen; Min belønningskonto er suspenderet - kan ikke bruge midler på kontoen, ikke i stand til at akkumulere midler på kontoen
  • Medicinsk skrøbelig - ingen indflydelse på berettigelse; Der kræves ingen egenbetalinger; Min belønningskonto er suspenderet - kan ikke bruge midler på kontoen, ikke i stand til at akkumulere midler på kontoen
• Støttemodtagere vil have mulighed for at afslutte deres ikke-betalingsbødeperiode tidligere end seks måneder ved at betale tidligere gæld, betale præmien for genoptagelsesmåneden og deltage i et finans- eller sundhedskundskabskursus.

• Kentucky HEALTH vil kræve, at alle arbejdsdygtige voksne modtagere uden pårørende deltager i samfundsengagementet og beskæftigelsesinitiativet for at opretholde tilmeldingen. I de første 3 måneder af tilmeldingen er modtagerne ikke forpligtet til at rapportere timer for samfundsengagement. Fra og med 4 måneders tilmelding vil ikke-fritagne personer være forpligtet til at deltage i 80 timers samfundsengagement pr. kalendermåned.

  • Kvalificerende aktiviteter omfatter ansat arbejde, jobfærdighedstræning, jobsøgningsaktiviteter, uddannelse, samfundstjeneste, deltagelse i stofmisbrugsbehandling, omsorgsydelser for ikke-afhængige med en kronisk helbredstilstand og/eller frivilligt arbejde.
  • Efter en måneds manglende gennemførelse vil modtagerne have en måneds mulighed for at afhjælpe deres underskud eller stå over for en suspendering af samfundsengagement eller en suspension af alle fordele. For at undgå suspension skal modtagerne være opdateret på alle timer, der kræves for den nye måned, og enten (1) indhente alle underskudstimer fra den foregående måned inden udgangen af ​​indeværende måned, eller (2) gennemføre en godkendt gen- tilmeldingskursus. Gentilmeldingskurset kan bruges én gang pr. 12-måneders periode. Støttemodtagere, der ikke kurerer manglen, vil blive låst ude fra Medicaid-programmet. De kan tilmelde sig igen når som helst efter at have gennemført 80 timers samfundsengagement inden for en 30-dages periode.
  • Begunstigede, der gennemfører mere end 80 timer i en given måned, kan anvende deres overskydende timer for at modtage MyRewards-kontokreditter og for at afhjælpe et underskud fra den foregående måned, men de kan ikke anvende de overskydende timer frem til en fremtidig måned.

• Implementering af sanktioner for manglende rettidig dokumentation for gencertificering af Medicaid-berettigelse.

  • Gencertificering er en årlig proces for Medicaid-modtagere til at gencertificere deres husstandsoplysninger og berettigelse til fordele baseret på certificeringsperioden. Certificeringsperioder er 12 måneder fra den første måned af godkendt berettigelse.
  • Berettigede modtagere, der ikke fremlægger dokumentation for gencertificering, vil blive udmeldt fra Medicaid, men får en forlængelse på 90 dage for at gencertificere deres berettigelse til fordele. Modtagere, der undlader at gøre det inden for 90-dages perioden, vil blive ude af stand til at modtage Medicaid-fordele i en 6-måneders ikke-berettigelsesperiode. Den samme proces gælder for støttemodtagere, der undlader at indberette ændringer i omstændighederne i den krævede rapporteringsperiode.

• Etablering af MyRewards-kontoprogrammet for alle voksne modtagere, der i øjeblikket foretager månedlige præmiebetalinger og ikke er omfattet af lockout, såvel som gravide kvinder.

  • Begunstigede kan optjene MyRewards-kontokreditter gennem engagement i kvalificeret wellness-adfærd; de kan få MyRewards-kreditter fratrukket for at straffe manglende betaling af præmie og ikke-akut brug af akutafdelingen.
  • Modtagere kan bruge MyRewards-kontokreditter på synspleje, tandlægetjenester og andre kvalificerede tjenester.
• Eliminering af tilbagevirkende kraft for alle Medicaid-modtagere, med undtagelse af gravide kvinder og tidligere plejeunge.
• Eliminering af ikke-nød-landtransport for modtagere, der er underlagt den alternative ydelsesplan, med undtagelse af 19- og 20-årige modtagere, der modtager EPSDT-tjenester.
• Tilbyder præmiehjælp til begunstigede, der søger at tilmelde sig arbejdsgiversponsoreret forsikring (ESI). Tilmelding til ESI med præmieassistance vil være valgfri i det første år, hvor en modtager er i Kentucky HEALTH og samtidig er berettiget til ESI. I de efterfølgende år med berettigelse til ESI, der opfylder statens krav, vil modtageren være forpligtet til at tilmelde sig ESI-programmet for at fortsætte med at deltage i Medicaid.
• Implementering af finansierede (op til $1.000) fradragsberettigede konti i begyndelsen af ​​hvert fordelsår. Fradragsberettigede kontodollar vil blive fratrukket, da modtagerne bruger sundhedspleje i løbet af året. Ved afslutningen af ​​hvert programår vil op til 50 % af den resterende fradragsberettigede kontosaldo blive overført til medlemmets MyRewards-konto, forholdsmæssigt for at afspejle antallet af måneder med aktiv tilmelding (dvs. ikke suspenderet eller spærret).

Samlet sigter disse programændringer på at tilskynde til sund adfærd, passende sundhedspleje og større deltagelse i samfundet og arbejdsstyrken for at føre til bedre sundhed og socioøkonomiske resultater. Figur 1 viser et driverdiagram, som tydeliggør disse programmål.

Ud over ovenstående vil demonstrationsfritagelsen også omfatte følgende:

• Modifikationer af leveringssystem for at forbedre adgangen til behandlinger af mental sundhed og stofmisbrug. Føderal økonomisk deltagelse (FFP) vil gælde for stofmisbrugsforstyrrelser - herunder tidlig intervention, i og ambulant terapi, boligbehandling, administreret tilbagetrækning, medicinassisteret terapi, peer-interventioner og krisehjælp.
• Infrastrukturændringer for at fremme forebyggelse af kroniske sygdomme

Disse elementer er specifikt designet til at forbedre adgangen til pleje og omsorgsmuligheder for personer med stofmisbrug og personer med andre kroniske medicinske tilstande, for hvilke Commonwealth lider af en betydelig sygdomsbyrde (Dwyer-Lindgren 2016).

Oversigt over Analyseplan

Den foreslåede evalueringsplan vil udnytte rige administrative og undersøgelsesdatakilder sammen med robuste kvantitative og kvalitative metoder til at vurdere virkningerne af demonstrationsfritagelsen på forsikringsdækning, sundhedspleje, sundhedsadfærd, socioøkonomiske resultater og en bred vifte af sundhedsresultater (inklusive stofbrugsforstyrrelse). Vi vil undersøge konsekvenserne af fritagelsen både blandt enkeltpersoner, der vil blive flyttet fra traditionel Medicaid til fritagelsen ved demonstrationens start, såvel som blandt lavindkomst, arbejdsdygtige personer som helhed (der kan deltage i Medicaid) program i fremtiden). Vigtigt er det, at vi vil spore enkeltpersoner fra deres start i dette program i op til 5 år for at undersøge, hvordan baner med hensyn til arbejdsmarkeds- og sundhedsresultater udvikler sig over tid for deltagere i fritagelsesprogrammet sammenlignet med lignende personer på traditionel Medicaid. Det er afgørende at understrege forskergruppens rolle som neutrale evaluatorer i denne proces.

Ud over at vurdere virkningerne af demonstrationsfritagelsen som helhed, vil evalueringen også søge at estimere de individuelle virkninger af nøglefritagelseskomponenter, specifikt krav til samfundsengagement, præmier og lockouts, genbestemmelseslockouts og My Rewards-incitamentsprogrammet.

Specifikt vil vi nå disse mål ved at udføre følgende, hvoraf det første er emnet for denne clinicatrials.gov optage:

• Sekundær analyse af data indsamlet som en del af en randomiseret intervention iværksat af Commonwealth of Kentucky for at evaluere virkningerne af dispensationen på dækning, udnyttelse, sundhed og socioøkonomisk status blandt Medicaid-modtagere, der er berettiget til dispensationen på tidspunktet for implementeringen (1. april 2019) . Randomisering vil være statsdækkende og vil gælde for alle modtagere i den dispensationsberettigede befolkning på implementeringstidspunktet. Datakilder til RCT omfatter administrative data, der vedligeholdes af staten; Kentucky Health Experiment Survey (KHES), en prospektiv undersøgelse udført for Kentucky HEALTH af NORC; og biometriske vurderinger blandt en undergruppe af KHES-respondenter.
• Naturlige eksperimenter og observationsmetoder til at estimere virkningerne af programkomponenter-specifikt præmier og lockouts, samfundsengagement, redetermineringslockouts og øget dækning for stofmisbrugstjenester - på programdeltagelse og forsikringsdækning blandt dem, der er randomiseret til fritagelsesarmen.
• Semistrukturerede kvalitative interviews af nøglebefolkningsgrupper (herunder nuværende og tidligere Medicaid-modtagere, Medicaid-administrationspersonale og udbydere).
• Naturlige eksperimenter og observationsmetoder til at evaluere, for alle raske voksne med lav indkomst i Commonwealth, konsekvenserne af demonstrationsfritagelsen (og specifikke dispensationskomponenter) på (1) sandsynligheden for Medicaid-deltagelse i fremtiden og (2) forsikringsdækning , udnyttelse, sundhed og socioøkonomisk status.

De første tre elementer vil fokusere på befolkningen af ​​nuværende voksne Medicaid-modtagere, som vil blive udsat for demonstrationsfritagelsen på tidspunktet for den første implementering. Det sidste element vil fokusere på alle raske personer med lav indkomst, som kan være både nuværende og fremtidige modtagere af programmet.

Den foreslåede evaluering vil give brugbare oplysninger til beslutningstagere både i staten og i andre stater, hvor lignende demonstrationsfritagelser foreslås. Evalueringsplanen er nyskabende i sin brug af en RCT, som er guldstandardtilgangen til at opnå kausal inferens (Manning, Newhouse et al. 1987, Finkelstein, Taubman et al. 2012, Baicker, Taubman et al. 2013, Newhouse og Normand 2017). Derudover vil vores mixed-methods bruge naturlige eksperimenter, som også kan have høj intern validitet, sideløbende med kvalitative metoder, som giver granulære data om proces- og resultatmål, som ikke kan indsamles gennem undersøgelser eller administrative kilder. Kombination af indsigt fra kvantitative og kvalitative data vil give information om flere dimensioner af interesse.

Der vil blive brugt flere datakilder under hele evalueringen. Staten Kentucky vil levere administrative data, der vil omfatte Medicaid-krav, herunder recepter; vital statistik; løn og arbejdstimer; uddannelse; statslige ydelser tilmeldingsdata; optegnelser fra Kentucky HEALTH relateret til præmiebetaling, genbestemmelse osv. Yderligere administrative data vil blive stillet til rådighed fra nationalt kurerede databaser, herunder State Inpatient Databases, State Emergency Department Databases, American Community Survey og Behavioral Risk Factor Surveillance Survey. Forskerholdet vil tilføje disse administrative kilder med Kentucky Health Experiment Survey, kvalitative interviews med nøglepopulationer og biometriske data fra Medicaid-modtagere.

Indbygget i evalueringsplanen er muligheden for at identificere, (pre-)specificere og gennemføre yderligere analyser i de kommende år. For eksempel kan nye analyser af interesse dukke op fra vores år 1 kvantitative plan og kvalitative interviews eller fra ændringer i demonstrationsfritagelsen eller dens implementering. Når nye spørgsmål dukker op, vil vi eksplicit præspecificere alle nye prospektive analyser, vi ønsker at udføre, og identificere eventuelle retrospektive analyser, der ikke var præspecificerede. I denne sammenhæng er målet med det nuværende dokument at balancere præ-specifikation (hvilket minimerer udsigterne til data mining) og muligheden for løbende at lære af dataene på en politisk relevant måde.