Evaluatie van de gezondheids- en economische gevolgen van de ontheffing van sectie 1115 van Kentucky

Algemene achtergrond

Met de goedkeuring van de Centers for Medicare en Medicaid Services (CMS) op 12 januari 2018, implementeert het Gemenebest van Kentucky een 5-jarig § 1115 demonstratieproject getiteld Kentucky HEALTH (voor "Helping to Engage and Achieve Long-Term Health" ). Het project zal het Medicaid-programma wijzigen voor in aanmerking komende begunstigden, waaronder de meerderheid van valide volwassenen.

De Medicaid-demonstratievrijstelling van het Gemenebest heeft tot doel het gezondheidsgedrag, de gezondheidsresultaten en de sociaaleconomische resultaten in de bevolking die voor vrijstelling in aanmerking komt, te verbeteren door middel van verschillende innovaties, zoals beschreven in de § 1115 CMS Medicaid-vrijwaringsgoedkeuringsbrief van januari 2018:

• Het Kentucky HEALTH-uitkeringsplan voor de uitbreidingsbevolking zal een uitgebreid voordeelpakket voor commerciële verzekeringen bieden. Tandheelkundige diensten, visiediensten en vrij verkrijgbare medicijnen worden nu geleverd via het My Rewards-account van de begunstigde.

• Begunstigden van Kentucky HEALTH, met uitzondering van medisch zwakke personen, zwangere vrouwen, voormalige pleegjongeren en kinderen, zullen verplicht worden maandelijkse premiebetalingen op basis van het gezinsinkomen te doen. Zoals beschreven in de aanvraag is het plan:

  • Minder dan 25% FPL - $ 1,00 per maand
  • 25-50% FPL - $ 4,00 per maand
  • 51-100% FPL - $ 8,00 per maand
  • 101-138% FPL - $ 15,00 per maand
• Begunstigden krijgen een uitstelperiode van 60 dagen om hun vereiste maandelijkse premiebetalingen te doen - personen die er niet voor kiezen om een ​​vereiste premiebetaling binnen zestig kalenderdagen vanaf de vervaldatum te betalen, krijgen te maken met een boete van zes maanden voor niet-betaling.

• De boete voor niet-betaling varieert afhankelijk van het feit of het lid een inkomen heeft dat boven of onder de federale armoede ligt:

  • Boven 100% FPL - lid wordt uitgeschreven bij Kentucky HEALTH; herinschrijving wachttijd van zes maanden
  • Op of onder 100% FPL - geen invloed op geschiktheid; Staatsplan eigen bijdragen vereist voor alle diensten; $ 25 wordt afgetrokken van het My Rewards-account; Mijn Rewards-account is opgeschort - ik kan geen geld op mijn account gebruiken, ik kan geen geld op mijn account opbouwen
  • Medisch kwetsbaar - geen invloed op geschiktheid; Geen eigen betalingen vereist; Mijn Rewards-account is opgeschort - ik kan geen geld op mijn account gebruiken, ik kan geen geld op mijn account opbouwen
• Begunstigden krijgen de mogelijkheid om hun boeteperiode voor niet-betaling eerder dan zes maanden te beëindigen door schulden uit het verleden te betalen, de premie voor de herstelmaand te betalen en deel te nemen aan een cursus financiële of gezondheidsvaardigheden.

• Kentucky HEALTH vereist dat alle valide volwassen begunstigden in de werkende leeftijd zonder personen ten laste deelnemen aan het initiatief voor gemeenschapsbetrokkenheid en werkgelegenheid om inschrijving te behouden. Gedurende de eerste 3 maanden van inschrijving hoeven begunstigden geen uren voor gemeenschapsbetrokkenheid te melden. Vanaf 4 maanden na inschrijving moeten niet-vrijgestelde personen per kalendermaand deelnemen aan 80 uur gemeenschapsbetrokkenheid.

  • Kwalificerende activiteiten zijn onder meer werk in loondienst, training in beroepsvaardigheden, activiteiten voor het zoeken naar werk, onderwijs, dienstverlening aan de gemeenschap, deelname aan de behandeling van verslavingsstoornissen, zorgverlening voor niet-afhankelijke personen met een chronische gezondheidstoestand en/of vrijwilligerswerk.
  • Na een maand van niet-voltooiing krijgen begunstigden een maand de kans om hun tekort te verhelpen, anders worden ze geschorst of worden alle voordelen geschorst. Om schorsing te voorkomen, moeten begunstigden alle uren die nodig zijn voor de nieuwe maand actueel hebben en ofwel (1) alle tekorturen van de vorige maand vóór het einde van de huidige maand inhalen, of (2) een goedgekeurde heraanvulling voltooien. inschrijving cursus. De herinschrijvingscursus kan eenmaal per periode van 12 maanden worden gebruikt. Begunstigden die het tekort niet verhelpen, worden uitgesloten van het Medicaid-programma. Ze kunnen zich op elk moment opnieuw inschrijven na het voltooien van 80 uur gemeenschapsbetrokkenheid binnen een periode van 30 dagen.
  • Begunstigden die in een bepaalde maand meer dan 80 uur werken, kunnen hun overtollige uren gebruiken om MyRewards-accounttegoeden te ontvangen en een tekort van de vorige maand te verhelpen, maar ze mogen de overtollige uren niet toepassen op een toekomstige maand.

• Implementatie van sancties voor het niet tijdig verstrekken van documentatie voor hercertificering van Medicaid-geschiktheid.

  • Hercertificering is een jaarlijks proces voor Medicaid-ontvangers om hun huishoudinformatie en het recht op uitkeringen opnieuw te certificeren op basis van de certificeringsperiode. Certificeringsperioden zijn 12 maanden vanaf de eerste maand van goedgekeurde geschiktheid.
  • In aanmerking komende begunstigden die geen documentatie voor hercertificering verstrekken, zullen worden uitgeschreven bij Medicaid, maar krijgen een verlenging van 90 dagen om opnieuw te certificeren dat ze in aanmerking komen voor uitkeringen. Begunstigden die dit niet doen binnen de periode van 90 dagen, komen niet meer in aanmerking voor het ontvangen van Medicaid-uitkeringen gedurende een periode van 6 maanden waarin zij niet in aanmerking komen. Hetzelfde proces is van toepassing op begunstigden die wijzigingen in omstandigheden niet binnen de vereiste rapportageperiode melden.

• Oprichting van het MyRewards-accountprogramma voor alle volwassen begunstigden die momenteel maandelijkse premiebetalingen doen en niet zijn uitgesloten van uitsluiting, evenals zwangere vrouwen.

  • Begunstigden kunnen MyRewards-accounttegoeden verdienen door deel te nemen aan in aanmerking komend welzijnsgedrag; ze kunnen MyRewards-tegoeden laten aftrekken om niet-betaling van premie en niet-spoedeisend gebruik van de afdeling spoedeisende hulp te bestraffen.
  • Begunstigden kunnen MyRewards-accounttegoeden besteden aan oogzorg, tandheelkundige diensten en andere in aanmerking komende diensten.
• Afschaffing van de geschiktheid met terugwerkende kracht voor alle Medicaid-begunstigden, met uitzondering van zwangere vrouwen en voormalige pleegzorgjongeren.
• Afschaffing van niet-spoedeisend vervoer over land voor begunstigden die onder het alternatieve uitkeringsplan vallen, met uitzondering van 19- en 20-jarige begunstigden die EPSDT-diensten ontvangen.
• Het aanbieden van premiebijstand aan begunstigden die zich willen inschrijven voor een door de werkgever gesponsorde verzekering (ESI). Inschrijven voor ESI met premium assistentie is optioneel voor het eerste jaar dat een begunstigde in Kentucky HEALTH is en tegelijkertijd in aanmerking komt voor ESI. In de daaropvolgende jaren dat hij in aanmerking komt voor ESI die voldoet aan de vereisten van de staat, moet de begunstigde zich inschrijven voor het ESI-programma om te kunnen blijven deelnemen aan Medicaid.
• Implementatie van gefinancierde (tot $ 1.000) aftrekbare rekeningen aan het begin van elk uitkeringsjaar. Aftrekbare rekeningdollars worden afgetrokken omdat begunstigden het hele jaar door gezondheidszorg gebruiken. Aan het einde van elk programmajaar wordt tot 50% van het resterende aftrekbare rekeningsaldo overgedragen naar de MyRewards-rekening van het lid, pro rata om het aantal maanden met actieve inschrijving weer te geven (d.w.z. niet geschorst of uitgesloten).

Gezamenlijk zijn deze programmawijzigingen gericht op het stimuleren van gezond gedrag, passend gebruik van de gezondheidszorg en een grotere participatie van de gemeenschap en de beroepsbevolking, om te leiden tot betere gezondheids- en sociaaleconomische resultaten. Figuur 1 geeft een driverdiagram weer dat deze programmadoelstellingen verduidelijkt.

Naast het bovenstaande omvat de vrijstelling voor demonstratie ook het volgende:

• Wijzigingen in het toedieningssysteem om de toegang tot behandelingen voor geestelijke gezondheid en middelengebruik te verbeteren. Federale financiële participatie (FFP) zal van toepassing zijn op de behandeling van stoornissen in het gebruik van middelen - inclusief vroege interventie, intramurale en poliklinische therapie, residentiële behandeling, gecontroleerde ontwenning, medicatie-ondersteunde therapie, peer-interventies en ondersteuning bij crisiszorg.
• Veranderingen in de infrastructuur om de preventie van chronische ziekten te stimuleren

Deze elementen zijn specifiek ontworpen om de toegang tot zorg en zorgopties te verbeteren voor personen met een verslavingsstoornis en personen met andere chronische medische aandoeningen waarvoor het Gemenebest een aanzienlijke ziektelast heeft (Dwyer-Lindgren 2016).

Overzicht analyseplan

Het voorgestelde evaluatieplan zal gebruik maken van rijke bronnen van administratieve en onderzoeksgegevens, samen met robuuste kwantitatieve en kwalitatieve methoden om de effecten van de demonstratievrijstelling op verzekeringsdekking, gebruik van gezondheidszorg, gezondheidsgedrag, sociaaleconomische resultaten en een breed scala aan gezondheidsresultaten (waaronder stoornis in middelengebruik). We zullen de gevolgen van de vrijstelling onderzoeken, zowel bij individuen die van de traditionele Medicaid naar de vrijstelling zullen worden verplaatst bij aanvang van de demonstratie, als bij valide individuen met een laag inkomen als geheel (die kunnen deelnemen aan de Medicaid programma in de toekomst). Belangrijk is dat we personen vanaf hun start in dit programma gedurende maximaal 5 jaar zullen volgen om te onderzoeken hoe trajecten in termen van arbeidsmarkt- en gezondheidsresultaten in de loop van de tijd evolueren voor deelnemers aan het vrijstellingsprogramma in vergelijking met vergelijkbare personen op traditionele Medicaid. Het is cruciaal om de rol van het onderzoeksteam als neutrale beoordelaars in dit proces te benadrukken.

Naast het beoordelen van de effecten van de demonstratievrijstelling als geheel, zal de evaluatie ook proberen de individuele effecten van de belangrijkste ontheffingscomponenten in te schatten, met name vereisten voor gemeenschapsbetrokkenheid, premies en uitsluitingen, uitsluitingen voor herbepaling en het My Rewards-stimuleringsprogramma.

Concreet zullen we deze doelstellingen bereiken door het volgende uit te voeren, waarvan de eerste het onderwerp is van deze clinicatrials.gov dossier:

• Secundaire analyse van gegevens die zijn verzameld als onderdeel van een gerandomiseerde interventie geïnitieerd door het Gemenebest van Kentucky om de effecten van de vrijstelling op dekking, gebruik, gezondheid en sociaaleconomische status te evalueren onder Medicaid-begunstigden die in aanmerking komen voor de vrijstelling op het moment van implementatie (1 april 2019) . Randomisatie zal over de hele staat gelden en zal van toepassing zijn op alle begunstigden in de populatie die in aanmerking komt voor vrijstelling op het moment van implementatie. Gegevensbronnen voor de RCT omvatten administratieve gegevens die door de staat worden bijgehouden; de Kentucky Health Experiment Survey (KHES), een prospectief onderzoek uitgevoerd voor Kentucky HEALTH door de NORC; en biometrische beoordelingen bij een subgroep van KHES-respondenten.
• Natuurlijke experiment- en observatiemethoden om de effecten van programmacomponenten - met name premies en uitsluitingen, betrokkenheid van de gemeenschap, uitsluitingen voor herbepaling en verhoogde dekking voor diensten voor stoornissen in het gebruik van middelen - op programmadeelname en verzekeringsdekking te schatten onder degenen die gerandomiseerd zijn naar de afstandsarm.
• Semi-gestructureerde kwalitatieve interviews met belangrijke bevolkingsgroepen (inclusief huidige en voormalige Medicaid-begunstigden, Medicaid-administratief personeel en aanbieders).
• Natuurlijke experimenten en observatiemethoden om, voor alle valide volwassenen met een laag inkomen in het Gemenebest, de gevolgen van de demonstratievrijstelling (en specifieke vrijstellingscomponenten) te evalueren op (1) waarschijnlijkheid van Medicaid-deelname in de toekomst en (2) verzekeringsdekking , gebruik, gezondheid en sociaaleconomische status.

De eerste drie elementen zullen zich richten op de populatie van huidige volwassen Medicaid-begunstigden die zullen worden blootgesteld aan de demonstratievrijstelling op het moment van de eerste implementatie. Het laatste element zal zich richten op alle valide individuen met een laag inkomen, die zowel huidige als toekomstige begunstigden van het programma kunnen zijn.

De voorgestelde evaluatie zal bruikbare informatie opleveren voor beleidsmakers, zowel binnen de staat als in andere staten waar vergelijkbare ontheffingen voor demonstraties worden voorgesteld. Het evaluatieplan is innovatief in het gebruik van een RCT, de gouden standaardbenadering voor het bereiken van causale gevolgtrekkingen (Manning, Newhouse et al. 1987, Finkelstein, Taubman et al. 2012, Baicker, Taubman et al. 2013, Newhouse en Normand 2017). Daarnaast zullen onze gemengde methoden gebruik maken van natuurlijke experimenten, die ook een hoge interne validiteit kunnen hebben, naast kwalitatieve methoden, die gedetailleerde gegevens opleveren over proces- en uitkomstmaten die niet kunnen worden verzameld via enquêtes of administratieve bronnen. Door inzichten uit kwantitatieve en kwalitatieve gegevens te combineren, krijgt u informatie over meerdere dimensies die van belang zijn.

Tijdens de evaluatie zullen meerdere gegevensbronnen worden gebruikt. De staat Kentucky zal administratieve gegevens verstrekken, waaronder Medicaid-claims, inclusief recepten; vitale statistieken; lonen & gewerkte uren; onderwijs; inschrijvingsgegevens voor staatsuitkeringen; gegevens van Kentucky HEALTH met betrekking tot premiebetaling, herbepaling, enz. Aanvullende administratieve gegevens zullen beschikbaar worden gesteld uit nationaal beheerde databases, waaronder de State Inpatient Databases, de State Emergency Department Databases, de American Community Survey en de Behavioral Risk Factor Surveillance Survey. Het onderzoeksteam zal deze administratieve bronnen aanvullen met de Kentucky Health Experiment Survey, kwalitatieve interviews met belangrijke populaties en biometrische gegevens van Medicaid-begunstigden.

In het evaluatieplan is de mogelijkheid ingebouwd om de komende jaren te identificeren, (voor)specificeren en aanvullende analyses uit te voeren. Er kunnen bijvoorbeeld nieuwe interessante analyses naar voren komen uit ons kwantitatief plan voor jaar 1 en kwalitatieve interviews, of uit wijzigingen in de demonstratievrijstelling of de implementatie ervan. Wanneer er nieuwe vragen opduiken, zullen we expliciet vooraf specificeren welke nieuwe prospectieve analyses we willen uitvoeren, en welke retrospectieve analyses die niet vooraf waren gespecificeerd, worden geïdentificeerd. In deze context is het doel van het huidige document om een ​​evenwicht te vinden tussen prespecificatie (wat de vooruitzichten op datamining minimaliseert) en de mogelijkheid om voortdurend op een beleidsrelevante manier van de gegevens te leren.