Utvärdering av de hälsomässiga och ekonomiska konsekvenserna av Kentuckys Section 1115 Demonstration Waiver

Generell bakgrund

Med godkännande av Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) den 12 januari 2018, implementerar Commonwealth of Kentucky ett 5-årigt § 1115-demonstrationsprojekt med titeln Kentucky HEALTH (för "Hjälp till att engagera och uppnå långsiktig hälsa" ). Projektet kommer att modifiera Medicaid-programmet för berättigade förmånstagare, som inkluderar majoriteten av arbetsföra vuxna.

Commonwealths Medicaid-demonstrationsavstående syftar till att förbättra hälsobeteenden, hälsoresultat och socioekonomiska resultat i den berättigade befolkningen genom flera innovationer som beskrivs i § 1115 CMS Medicaid-avsägelsegodkännandebrevet från januari 2018:

• Kentucky HEALTH-förmånsplanen för expansionsbefolkningen kommer att tillhandahålla ett omfattande kommersiellt försäkringsförmånspaket. Tandvård, syntjänster och receptfria läkemedel kommer nu att tillhandahållas via mottagarens My Rewards-konto.

• Kentucky HEALTH-förmånstagare, med undantag för medicinskt svaga individer, gravida kvinnor, före detta fosterungdomar och barn, kommer att behöva göra månatliga premiebetalningar i glidande skala baserat på familjens inkomst. Som beskrivs i ansökan är planen:

  • Under 25 % FPL - 1,00 USD per månad
  • 25-50 % FPL - 4,00 USD per månad
  • 51-100 % FPL - 8,00 USD per månad
  • 101-138 % FPL - 15,00 USD per månad
• Förmånstagare kommer att ges en 60-dagars frist för att göra sina erforderliga månatliga premiebetalningar - individer som inte väljer att betala en erforderlig premiebetalning inom sextio kalenderdagar från förfallodatumet kommer att möta sex månaders utebliven betalning.

• Straffet för utebliven betalning varierar beroende på om medlemmen har inkomster över eller under federal fattigdom:

  • Över 100 % FPL - medlem kommer att avregistreras från Kentucky HEALTH; väntetid för återinskrivning på sex månader
  • Vid eller under 100 % FPL - ingen påverkan på behörighet; State Plan copayments krävs för alla tjänster; $25 dras från My Rewards-kontot; Mitt belöningskonto är avstängt - kan inte använda pengar på kontot, kan inte samla på mig pengar på kontot
  • Medicinskt bräcklig - ingen påverkan på behörighet; Inga kopior krävs; Mitt belöningskonto är avstängt - kan inte använda pengar på kontot, kan inte samla på mig pengar på kontot
• Förmånstagare kommer att ha möjlighet att avsluta sin straffperiod för utebliven betalning tidigare än sex månader genom att betala tidigare skulder, betala premien för återställningsmånaden och delta i en kurs i ekonomisk eller hälsokunskap.

• Kentucky HEALTH kommer att kräva att alla arbetsföra vuxna förmånstagare i arbetsför ålder utan anhöriga deltar i samhällsengagemang och sysselsättningsinitiativ för att upprätthålla registreringen. Under de första 3 månaderna av registreringen kommer förmånstagare inte att behöva rapportera timmar för samhällsengagemang. Från och med fyra månaders registrering kommer personer som inte är undantagna att behöva delta i 80 timmars samhällsengagemang per kalendermånad.

  • Kvalificerande aktiviteter inkluderar anställningsarbete, kompetensträning, jobbsökning, utbildning, samhällstjänst, deltagande i behandling av missbruksstörningar, omsorgstjänster för icke-beroende med kroniskt hälsotillstånd och/eller frivilligarbete.
  • Efter en månads utebliven fullbordan kommer förmånstagare att ha en månads möjlighet att åtgärda sitt underskott eller drabbas av en avstängning av samhällsengagemang eller ett avstängning av alla förmåner. För att undvika avstängning måste förmånstagarna vara uppdaterade på alla timmar som krävs för den nya månaden, och antingen (1) täcka alla underskottstimmar från föregående månad före slutet av innevarande månad, eller (2) slutföra en godkänd åter- inskrivningskurs. Återregistreringskursen kan användas en gång per 12-månadersperiod. Förmånstagare som inte botar bristen kommer att stängas ute från Medicaid-programmet. De kan återregistrera sig när som helst efter att ha slutfört 80 timmars samhällsengagemang inom en 30-dagarsperiod.
  • Förmånstagare som slutför mer än 80 timmar under en given månad kan använda sina överskjutande timmar för att få MyRewards-kontokrediter och för att åtgärda ett underskott från föregående månad, men de kanske inte tillämpar de överskjutande timmarna framåt till en framtida månad.

• Implementering av påföljder för underlåtenhet att tillhandahålla dokumentation i tid för omcertifiering av Medicaid-berättigande.

  • Omcertifiering är en årlig process för Medicaid-mottagare att omcertifiera sin hushållsinformation och berättigande till förmåner baserat på certifieringsperioden. Certifieringsperioderna är 12 månader från den första månaden av godkänd behörighet.
  • Berättigade förmånstagare som inte tillhandahåller dokumentation för omcertifiering kommer att möta avskrivning från Medicaid, men får en förlängning på 90 dagar för att bekräfta att de är berättigade till förmåner. Förmånstagare som inte gör det inom 90-dagarsperioden kommer inte att vara berättigade att ta emot Medicaid-förmåner under en 6-månaders icke-berättigande period. Samma process gäller för förmånstagare som underlåter att rapportera förändringar i omständigheten under den erforderliga rapporteringsperioden.

• Etablering av MyRewards-kontoprogrammet för alla vuxna förmånstagare som för närvarande gör månatliga premiebetalningar och inte är föremål för lockout, såväl som gravida kvinnor.

  • Förmånstagare kan tjäna MyRewards-kontokrediter genom engagemang i kvalificerade hälsobeteenden; de kan få MyRewards-krediter avdragna för att bestraffa utebliven betalning och icke-akut användning av akutmottagningen.
  • Förmånstagare kan spendera MyRewards-kontokrediter på synvård, tandvård och andra kvalificerade tjänster.
• Eliminering av retroaktiv behörighet för alla Medicaid-mottagare, med undantag för gravida kvinnor och tidigare fosterhemsungdomar.
• Eliminering av icke-nödtransporter på marken för förmånstagare som omfattas av den alternativa förmånsplanen, med undantag för 19- och 20-åriga förmånstagare som får EPSDT-tjänster.
• Erbjuder premiehjälp för förmånstagare som vill registrera sig för en arbetsgivarsponsrad försäkring (ESI). Att registrera sig för ESI med premiumassistans kommer att vara valfritt under det första året som en förmånstagare är i Kentucky HEALTH och samtidigt berättigad till ESI. Under efterföljande år av berättigande till ESI som uppfyller statliga krav, kommer förmånstagaren att behöva registrera sig i ESI-programmet för att fortsätta delta i Medicaid.
• Implementering av finansierade (upp till 1 000 USD) avdragsgilla konton i början av varje förmånsår. Avdragsgilla kontodollar kommer att dras av eftersom förmånstagare använder sjukvård under hela året. Vid slutet av varje programår kommer upp till 50 % av det återstående avdragsgilla kontosaldot att överföras till medlemmens MyRewards-konto, proportionellt för att återspegla antalet månader med aktiv registrering (dvs. inte avstängd eller låst).

Sammantaget syftar dessa programändringar till att stimulera till hälsosamt beteende, lämpligt utnyttjande av hälsovård och större deltagande i samhället och arbetskraften, för att leda till bättre hälsa och socioekonomiska resultat. Figur 1 visar ett drivrutindiagram som förtydligar dessa programmål.

Utöver ovanstående kommer demonstrationsbefrielsen även att omfatta följande:

• Modifieringar av leveranssystemet för att förbättra tillgången till behandlingar för psykisk hälsa och missbruksstörningar. Federalt ekonomiskt deltagande (FFP) kommer att gälla för behandling av missbruksstörningar - inklusive tidig intervention, inom- och öppenvård, behandling på boende, hanterad abstinens, läkemedelsassisterad terapi, kamratinterventioner och krisvårdsstöd.
• Infrastrukturförändringar för att uppmuntra förebyggande av kroniska sjukdomar

Dessa element är specifikt utformade för att förbättra tillgången till vård och vårdalternativ för individer med missbruksstörning och individer med andra kroniska medicinska tillstånd, för vilka Commonwealth lider av en betydande sjukdomsbörda (Dwyer-Lindgren 2016).

Översikt över analysplan

Den föreslagna utvärderingsplanen kommer att utnyttja rika administrativa och enkätdatakällor tillsammans med robusta kvantitativa och kvalitativa metoder för att bedöma effekterna av demonstrationsavståendet på försäkringstäckning, hälsovårdsanvändning, hälsobeteenden, socioekonomiska resultat och ett brett utbud av hälsoresultat (inklusive missbruksstörning). Vi kommer att undersöka konsekvenserna av undantaget både bland individer som kommer att flyttas från traditionell Medicaid till undantaget i början av demonstrationen, såväl som bland låginkomsttagare, arbetsföra individer som helhet (som kan delta i Medicaid) program i framtiden). Viktigt är att vi kommer att spåra individer från deras start i detta program i upp till 5 år för att undersöka hur banor i termer av arbetsmarknad och hälsoresultat utvecklas över tiden för dispensprogramdeltagare jämfört med liknande individer på traditionell Medicaid. Det är avgörande att betona forskargruppens roll som neutrala utvärderare i denna process.

Förutom att bedöma effekterna av demonstrationsavståendet som helhet, kommer utvärderingen också att försöka uppskatta de individuella effekterna av viktiga undantagskomponenter, särskilt krav på samhällsengagemang, premier och lockouter, ombestämmande lockouter och My Rewards incitamentsprogram.

Specifikt kommer vi att uppnå dessa mål genom att utföra följande, varav det första är ämnet för denna clinicatrials.gov spela in:

• Sekundär analys av data som samlats in som en del av en randomiserad intervention initierad av Commonwealth of Kentucky för att utvärdera effekterna av undantaget på täckning, användning, hälsa och socioekonomisk status bland Medicaid-stödtagare som är berättigade till undantaget vid tidpunkten för genomförandet (1 april 2019) . Randomisering kommer att vara över hela landet och kommer att gälla alla förmånstagare i den berättigade befolkningen vid tidpunkten för genomförandet. Datakällor för RCT inkluderar administrativa data som underhålls av staten; Kentucky Health Experiment Survey (KHES), en prospektiv undersökning utförd för Kentucky HEALTH av NORC; och biometriska bedömningar bland en undergrupp av KHES-respondenter.
• Naturliga experiment och observationsmetoder för att uppskatta effekterna av programkomponenter-specifikt premier och lockouter, samhällsengagemang, ombestämmande lockouter och ökad täckning för missbrukstjänster – på programdeltagande och försäkringsskydd bland dem som randomiserats till dispensarmen.
• Semistrukturerade kvalitativa intervjuer av viktiga befolkningsgrupper (inklusive nuvarande och tidigare Medicaid-mottagare, Medicaids administrationspersonal och leverantörer).
• Naturliga experiment och observationsmetoder för att utvärdera, för alla låginkomsttagare, arbetsföra vuxna i samväldet, konsekvenserna av demonstrationsavståendet (och specifika undantagskomponenter) på (1) sannolikheten för Medicaid-deltagande i framtiden och (2) försäkringsskydd , användning, hälsa och socioekonomisk status.

De tre första delarna kommer att fokusera på populationen av nuvarande vuxna Medicaid-mottagare som kommer att utsättas för demonstrationsbefrielsen vid tidpunkten för den första implementeringen. Det sista elementet kommer att fokusera på alla låginkomsttagare, som kan vara både nuvarande och framtida förmånstagare av programmet.

Den föreslagna utvärderingen kommer att ge praktisk information för beslutsfattare både inom staten och i andra stater där liknande undantag från demonstration föreslås. Utvärderingsplanen är nyskapande i sin användning av en RCT, som är guldstandardmetoden för att uppnå kausal slutledning (Manning, Newhouse et al. 1987, Finkelstein, Taubman et al. 2012, Baicker, Taubman et al. 2013, Newhouse och Normand 2017). Dessutom kommer våra blandade metoder att använda naturliga experiment, som också kan ha hög intern validitet, tillsammans med kvalitativa metoder, som ger granulära data om process- och resultatmått som inte kan samlas in genom undersökningar eller administrativa källor. Att kombinera insikter från kvantitativa och kvalitativa data kommer att ge information om flera dimensioner av intresse.

Flera datakällor kommer att användas under utvärderingen. Delstaten Kentucky kommer att tillhandahålla administrativa uppgifter som inkluderar Medicaid-påståenden inklusive recept; viktig statistik; löner och arbetade timmar; utbildning; statliga förmåner registreringsdata; register från Kentucky HEALTH relaterade till premiebetalning, ombestämning, etc. Ytterligare administrativa data kommer att göras tillgängliga från nationellt kurerade databaser inklusive State Inpatient Databases, State Emergency Departments databaser, American Community Survey och Behavioral Risk Factor Surveillance Survey. Forskargruppen kommer att lägga till dessa administrativa källor med Kentucky Health Experiment Survey, kvalitativa intervjuer med nyckelpopulationer och biometriska data från Medicaid-mottagare.

Inbyggt i utvärderingsplanen finns möjligheten att identifiera, (för-)specificera och genomföra ytterligare analyser under kommande år. Nya analyser av intresse kan till exempel komma från vår kvantitativa plan för år 1 och kvalitativa intervjuer, eller från ändringar i demonstrationsavståendet eller dess genomförande. När nya frågor dyker upp kommer vi uttryckligen att förhandsspecificera alla nya prospektiva analyser vi vill genomföra, och identifiera eventuella retrospektiva analyser som inte var förspecificerade. I detta sammanhang är målet med det aktuella dokumentet att balansera förspecifikation (vilket minimerar utsikterna för datautvinning) och möjligheten att kontinuerligt lära av data på ett policyrelevant sätt.