评估从 TDF 转换为含有抗逆转录病毒治疗方案的 TAF 的患者的病毒学成功和代谢变化

出于安全原因，许多 HIV 药物供应商正在将患者从 TDF 转换为包含 ART 方案的 TAF，包括在临床试验中已证明的骨骼健康和肾功能的显着改善。 1-3 多项研究评估了从 TDF 转换为基于 TAF 的方案的有效性和安全性，但大多数研究允许 ART 方案的其他组成部分在 TDF 之外发生变化，这可能会混淆研究结果。 例如，最近的一项荟萃​​分析表明，与 TAF 相比，TDF 伴随利托那韦或考比司他加强与更高的骨和肾脏不良事件风险以及更低的病毒学抑制率相关。 相比之下，当不使用利托那韦和考比司他时，替诺福韦药物之间没有疗效差异，只有边际安全性差异。 4 此外，除了维持病毒学抑制之外，治疗成功的措施包括由于耐受性、成本和可及性而导致的额外方案改变的要求尚未得到正式评估。 此外，除了肾功能和骨骼健康之外，尚未对 TDF 转换为 TAF 后的代谢变化进行综合评估。 具体而言，尚未在临床试验中对从 TDF 转换为 TAF 的患者的体重、体重指数和血糖控制的变化进行研究，并且对胆固醇和心血管疾病风险的变化仅进行了极少的评估。 5 体重增加最常发生在开始治疗后ART 在未接受过治疗的患者中的应用，但在病毒学抑制的患者中已经注意到做出某些 ART 改变。 在临床试验中未测量 TDF 转换为 TAF 后的体重增加，但已在我们的诊所人群中发现，据信需要进一步调查。

在胆固醇和心血管疾病风险方面，之前的临床试验已经确定接受 TDF 和 TAF 的患者血清胆固醇测量值存在差异，但尚未对由此产生的心血管疾病风险潜在差异进行正式评估：

• 第一项试验是一项 II 期、随机、双盲、双模拟、多中心研究，比较了 TAF 和 TDF 的安全性和有效性。 6 主动控制组接受 elvitegravir 150mg、cobicistat 150mg、恩曲他滨 200mg 和 TDF 200mg (E/C/F/TDF)。 研究组接受了 elvitegravir、cobicistat、emtricitabine 和 TAF (E/C/F/TAF)。 接受 E/C/F/TAF 治疗的受试者的低密度脂蛋白胆固醇 (LDL) 出现了更多的 3 级或 4 级升高（9% 对 3%）。 然而，组间空腹 LDL 的中值增加相似（+17 与 +11 mg/dL，p=0.11）。 总胆固醇（+30 vs +17 mg/dL，p=0.007）和高密度脂蛋白（HDL）（+7 vs +3 mg/dL，p=0.023）观察到显着差异，但总胆固醇：HDL两个治疗组的比例保持相似。
• 第二阶段 II 期、随机、双盲、双模拟多中心试验比较了地瑞那韦 800 毫克/考比司他 150 毫克/恩曲他滨 200 毫克/TAF 10 毫克 (D/C/F/TAF) 与地瑞那韦 800 毫克、考比司他 150 毫克和复合制剂恩曲他滨 200 毫克/TDF 300mg (D+C+F/TDF).7 筛选了超过 230 名受试者，其中 153 名受试者以 2:1 的比例随机分配接受 D/C/F/TAF（n=103）或 D+C+F/TDF（n=50）。 主要疗效结果是第 24 周和第 48 周的病毒学抑制。 通过肾脏、骨骼和代谢测量评估安全性和耐受性。 在试验结束时，TAF 组在第 48 周时总胆固醇的空腹血脂相对于基线的变化更大（+40 对比 +5 mg/dL，p<0.001）， LDL（+26 对比 +4 mg/dL，p<0.001）， HDL（+7 对比 +3 mg/dL，p=0.009）和甘油三酯（+29 对比 -5 mg/dL，p=0.007）。 总胆固醇：HDL 比率的总变化在各组之间再次具有可比性（0 对 -0.2， p=0.15）。
• 一项随机、主动对照、开放标签研究评估了将病毒学抑制的 HIV 感染患者从基于 TDF 的方案转换为 E/C/F/TAF 的安全性和有效性。 8 该研究评估了 601 名患者，这些患者以 2:1 的比例随机分配接受 E/C/F/TAF (n=402) 或维持他们目前的 FTC/TDF 加阿扎那韦方案并辅以 cobicistat 或利托那韦 (n=199)。 同样，接受 E/C/F/TAF 治疗的患者在总胆固醇（+23 对比 + 5 mg/dL，p<0.001）和低密度脂蛋白（+9 对比 -1 mg/dL，p<0.001）方面有统计学显着中值增加). 此外，E/C/F/TAF 组开始调脂的患者比例更高，但无统计学意义（8.5% 对 5%，p=0.14）。

在每项试验中，很明显，与 TDF 相比，接受 TAF 的患者血清胆固醇水平升高更高。 然而，大多数试验还指出，TDF 和 TAF 接受者的总胆固醇：HDL 比率似乎相似。 研究人员已使用该值表明，尽管 TAF 接受者的总胆固醇、低密度脂蛋白和甘油三酯水平显着增加，但 TDF 和 TAF 接受者之间不太可能存在心血管疾病风险差异。 目前关于治疗血液胆固醇以降低成人动脉粥样硬化心血管风险的 ACC/AHA 指南不建议使用总胆固醇：HDL 比率来确定心血管疾病的风险。 9 相反，他们建议使用动脉粥样硬化性心血管疾病 (ASCVD) 评分系统，该系统将胆固醇值与影响心血管疾病风险的其他因素结合起来。 尚未在临床试验中对 TAF 和 TDF 执行和评估这一级别的心血管疾病风险评估。

目前的研究意义重大，因为它将在疗效、安全性和耐受性方面增加目前 TAF 的临床知识。 当患者将 TDF 转换为 TAF 时，它将通过分析病毒学和免疫反应以及由于耐受性差、成本限制或获取限制而需要进行后续方案改变来评估治疗成功。 本研究还将对孤立的 TDF 到 TAF 变化后的潜在代谢变化进行全面评估。 这包括代谢综合征发病率的变化、胆固醇和心血管疾病风险的变化、体重和体重指数 (BMI) 的变化，以及血糖控制和肾功能的变化。