Virologisen menestyksen ja aineenvaihdunnan muutosten arviointi potilaissa, jotka vaihtavat TDF:stä TAF:iin, joka sisältää antiretroviraalista hoitoa

Monet HIV-lääkkeiden toimittajat vaihtavat potilaita TDF:stä TAF-hoitoon, joka sisältää ART-hoito-ohjelmia turvallisuussyistä, mukaan lukien kliinisissä tutkimuksissa osoitetut merkittävät parannukset luuston terveydessä ja munuaisten toiminnassa.1-3 Useat tutkimukset ovat arvioineet TDF:stä TAF-pohjaisiin hoitoihin siirtymisen tehokkuutta ja turvallisuutta, mutta useimmat ovat sallineet muiden ART-hoidon osien muuttumisen TDF:n lisäksi, mikä saattaa hämmentää tutkimustuloksia. Esimerkiksi äskettäin tehty meta-analyysi osoitti, että TDF, johon liitettiin ritonaviirin tai kobisistaatin tehostaminen, liittyi suurempiin luu- ja munuaishaittatapahtumien riskiin ja alhaisempiin virologisen suppression määrään verrattuna TAF:iin. Sitä vastoin, kun ritonaviiria ja kobisistaattia ei käytetty, tenofoviiriaineiden välillä ei ollut tehokkuuseroja ja vain marginaalisia turvallisuuseroja. Lisäksi hoidon onnistumisen mittareita virologisen suppression ylläpitämisen lisäksi, mukaan lukien vaatimukset siedettävyydestä, kustannuksista ja saatavuudesta johtuvista lisämuutoksista, ei ole virallisesti arvioitu. Lisäksi munuaisten toimintaa ja luuston terveyttä lukuun ottamatta TDF:stä TAF:iin siirtymisen jälkeisistä metabolisista muutoksista ei ole tehty kattavia arvioita. Erityisesti painon, painoindeksin ja glykeemisen tason muutoksia ei ole tutkittu potilailla, jotka vaihtavat TDF:stä TAF:iin kliinisissä tutkimuksissa, ja kolesterolin ja sydän- ja verisuonitautien riskin muutoksia on arvioitu vain vähän.5 Painonnousu tapahtuu yleisimmin aloituksen jälkeen. ART-hoitoa aiemmin hoitamattomilla potilailla, mutta sitä on havaittu virologisesti suppressoituneilla potilailla, jotka ovat tehneet tiettyjä ART-muutoksia. Painonnousua TDF:stä TAF:iin vaihtamisen jälkeen ei mitattu kliinisissä tutkimuksissa, mutta se on havaittu anekdoottisesti klinikkaväestössämme, ja sen uskotaan vaativan lisätutkimuksia.

Mitä tulee kolesteroliin ja sydän- ja verisuonisairauksien riskiin, aiemmissa kliinisissä tutkimuksissa on havaittu eroja seerumin kolesterolimittauksissa TDF- ja TAF-hoitoa saavilla potilailla, mutta virallisia arvioita niistä aiheutuvista mahdollisista eroista sydän- ja verisuonitautien riskissä ei ole tapahtunut:

• Ensimmäinen tutkimus oli vaiheen II, satunnaistettu, kaksoissokkoutettu, kaksoisnukke, monikeskustutkimus, jossa verrattiin TAF:n ja TDF:n turvallisuutta ja tehoa.6 Aktiivisesti kontrolloitu käsi sai elvitegraviiria 150 mg, kobisistaattia 150 mg, emtrisitabiinia 200 mg ja TDF:ää 200 mg (E/C/F/TDF). Tutkimusryhmä sai elvitegraviiria, kobisistaattia, emtrisitabiinia ja TAF:ia (E/C/F/TAF). Koehenkilöt, jotka saivat E/C/F/TAF-hoitoa, kokivat enemmän 3. tai 4. asteen LDL-kolesterolin nousua (9 % vs. 3 %). Paaston LDL:n keskimääräinen nousu oli kuitenkin samanlainen ryhmien välillä (+17 vs. +11 mg/dl, p=0,11). Merkittäviä eroja havaittiin kokonaiskolesterolissa (+30 vs +17 mg/dl, p=0,007) ja korkeatiheyksisessä lipoproteiinissa (HDL) (+7 vs +3 mg/dl, p=0,023), mutta kokonaiskolesteroli:HDL suhde pysyi samana molemmissa hoitoryhmissä.
• Toisessa vaiheen II, satunnaistetussa, kaksoissokkoutetussa, kaksoisluetulla monikeskustutkimuksessa verrattiin darunaviiria 800 mg/kobisistaatti 150 mg/emtrisitabiini 200 mg/TAF 10 mg (D/C/F/TAF) darunaviiriin 800 mg, kobisistaatti 150 mg tabuliformiiniin /TDF 300 mg (D+C+F/TDF).7 Yli 230 koehenkilöä seulottiin, ja 153 satunnaistettiin 2:1 saamaan joko D/C/F/TAF (n=103) tai D+C+F/TDF (n=50). Ensisijainen tehon tulos oli virologinen suppressio viikoilla 24 ja 48. Turvallisuus ja siedettävyys arvioitiin munuais-, luu- ja aineenvaihduntamittauksilla. Kokeen lopussa paastolipidien muutokset lähtötasosta olivat suuremmat TAF-ryhmässä viikolla 48 kokonaiskolesterolin osalta (+40 vs. +5 mg/dl, p<0,001), LDL (+26 vs. +4 mg/dl, p<0,001), HDL (+7 vs. +3 mg/dl, p=0,009) ja triglyseridit (+29 vs. -5 mg/dl, p=0,007). Kokonaismuutos kokonaiskolesteroli:HDL-suhteessa oli jälleen vertailukelpoinen ryhmien välillä (0 vs. -0,2, p = 0,15).
• Satunnaistetussa, aktiivisella kontrolloidussa avoimessa tutkimuksessa arvioitiin virologisesti tukahdutetun HIV-tartunnan saaneiden potilaiden vaihtamisen TDF-pohjaisesta hoito-ohjelmasta E/C/F/TAF-hoitoon turvallisuutta ja tehoa.8 Tutkimuksessa arvioitiin 601 potilasta, jotka satunnaistettiin 2:1 saamaan E/C/F/TAF:ää (n=402) tai jatkamaan nykyistä FTC/TDF- ja atatsanaviirihoito-ohjelmaa kobisistaatilla tai ritonaviiriga tehostettuna (n=199). E/C/F/TAF-hoitoa saaneiden potilaiden kokonaiskolesteroli (+23 vs. + 5 mg/dl, p<0,001) ja LDL (+9 vs -1 mg/dl, p<0,001) nousivat jälleen. ). Lisäksi niiden potilaiden osuus, jotka aloittivat lipidejä modifioivien aineiden käytön, oli suurempi E/C/F/TAF-ryhmässä, mutta se ei ollut tilastollisesti merkitsevä (8,5 % vs. 5 %, p = 0,14).

Jokaisessa tutkimuksessa on ilmeistä, että TAF:a saavilla potilailla on suurempi seerumin kolesterolitason nousu verrattuna TDF:ään. Suurin osa kokeista toteaa kuitenkin myös, että kokonaiskolesteroli:HDL-suhde näyttää olevan samanlainen TDF- ja TAF-saajien keskuudessa. Tutkijat ovat käyttäneet tätä arvoa vihjatakseen, että eroja sydän- ja verisuonitautien riskissä ei todennäköisesti ole TDF- ja TAF-saajien keskuudessa huolimatta TAF-saajien kokonaiskolesteroli-, LDL- ja triglyseriditasojen huomattavasta noususta. Nykyiset ACC/AHA-ohjeet veren kolesterolin hoidosta ateroskleroottisen kardiovaskulaarisen riskin vähentämiseksi aikuisilla eivät suosittele kokonaiskolesteroli:HDL-suhteen käyttöä sydän- ja verisuonitautien riskin määrittämiseen.9 Sen sijaan he suosittelevat ateroskleroottisen sydän- ja verisuonitaudin (ASCVD) pisteytysjärjestelmän käyttöä, joka sisältää kolesteroliarvot muiden sydän- ja verisuonisairauksien riskiin vaikuttavien tekijöiden lisäksi. Tämän tason sydän- ja verisuonitautien riskinarviointia ei ole tehty eikä arvioitu TAF:n ja TDF:n osalta kliinisissä tutkimuksissa.

Tämä tutkimus on merkittävä, koska se lisää TAF:n nykyistä kliinistä tietoa tehon, turvallisuuden ja siedettävyyden osalta. Se arvioi hoidon onnistumista, kun potilaat ovat eristäneet TDF:n TAF:iin vaihtamalla analysoimalla virologisia ja immunologisia vasteita sen lisäksi, että he ovat tarpeen myöhemmin muuttaa hoito-ohjelmaa huonon siedettävyyden, kustannusrajoitusten tai pääsyn rajoitusten vuoksi. Tämä tutkimus tarjoaa myös kattavan arvion mahdollisista metabolisista muutoksista yksittäisten TDF:n ja TAF:n muutosten jälkeen. Näitä ovat muutokset metabolisen oireyhtymän ilmaantuvuudessa, muutokset kolesterolissa ja sydän- ja verisuonisairauksien riskissä, muutokset painossa ja painoindeksissä (BMI) sekä muutokset glykeemisessä kontrollissa ja munuaisten toiminnassa.