Evaluación del éxito virológico y los cambios metabólicos en pacientes que cambian de un régimen de terapia antirretroviral que contiene TDF a TAF

Muchos proveedores de medicamentos para el VIH están cambiando a los pacientes de regímenes de TAR que contienen TDF a TAF por razones de seguridad, incluidas mejoras significativas en la salud ósea y la función renal que se han demostrado en ensayos clínicos.1-3 Múltiples estudios han evaluado la eficacia y la seguridad de cambiar de regímenes basados ​​en TDF a TAF, pero la mayoría permitió que otros componentes del régimen ART cambiaran además del TDF, lo que puede confundir los resultados del estudio. Por ejemplo, un metanálisis reciente demostró que TDF acompañado de refuerzo con ritonavir o cobicistat se asoció con mayores riesgos de eventos adversos óseos y renales y tasas más bajas de supresión virológica en comparación con TAF. En contraste, cuando no se usaron ritonavir y cobicistat, no hubo diferencias de eficacia y solo diferencias marginales de seguridad entre los agentes de tenofovir.4 Además, las medidas de éxito del tratamiento además de mantener la supresión virológica, incluidos los requisitos para cambios de régimen adicionales debido a la tolerabilidad, el costo y el acceso, no se han evaluado formalmente. Además, además de la función renal y la salud ósea, no se han realizado evaluaciones exhaustivas de los cambios metabólicos posteriores a los cambios de TDF a TAF. Específicamente, las alteraciones en el peso, el índice de masa corporal y el control glucémico no se han estudiado en pacientes que cambiaron de TDF a TAF en ensayos clínicos y los cambios en el colesterol y el riesgo de enfermedad cardiovascular solo se evaluaron mínimamente.5 El aumento de peso ocurre más comúnmente después del inicio de TAR en pacientes sin tratamiento previo, pero se ha observado en pacientes virológicamente suprimidos que realizan ciertos cambios en TAR. El aumento de peso después de los cambios de TDF a TAF no se midió en los ensayos clínicos, pero se ha observado anecdóticamente dentro de nuestra población clínica y se cree que justifica una investigación adicional.

En términos de colesterol y riesgo de enfermedad cardiovascular, ensayos clínicos previos han identificado diferencias en las mediciones de colesterol sérico en pacientes que reciben TDF y TAF, pero no se han realizado evaluaciones formales de las posibles diferencias resultantes en el riesgo de enfermedad cardiovascular:

• El primer ensayo fue un estudio multicéntrico de fase II, aleatorizado, doble ciego, con doble simulación, que comparó la seguridad y la eficacia de TAF y TDF.6 El brazo con control activo recibió elvitegravir 150 mg, cobicistat 150 mg, emtricitabina 200 mg y TDF 200 mg (E/C/F/TDF). El brazo del estudio recibió elvitegravir, cobicistat, emtricitabina y TAF (E/C/F/TAF). Los sujetos que recibieron E/C/F/TAF experimentaron más aumentos de Grado 3 o 4 en el colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL) (9 % frente a 3 %). Sin embargo, el aumento medio de LDL en ayunas fue similar entre los grupos (+17 frente a +11 mg/dL, p=0,11). Se observaron diferencias significativas para colesterol total (+30 vs +17 mg/dL, p=0,007) y lipoproteínas de alta densidad (HDL) (+7 vs +3 mg/dL, p=0,023), pero el colesterol total:HDL la proporción se mantuvo similar para ambos brazos de tratamiento.
• Un segundo ensayo multicéntrico de fase II, aleatorizado, doble ciego, con doble simulación, comparó 800 mg de darunavir/150 mg de cobicistat/200 mg de emtricitabina/10 mg de TAF (D/C/F/TAF) con 800 mg de darunavir, 150 mg de cobicistat y 200 mg de emtricitabina coformulados /TDF 300mg (D+C+F/TDF).7 Se examinaron más de 230 sujetos y 153 se aleatorizaron 2:1 para recibir D/C/F/TAF (n=103) o D+C+F/TDF (n=50). El resultado primario de eficacia fue la supresión virológica en las semanas 24 y 48. La seguridad y la tolerabilidad se evaluaron mediante mediciones renales, óseas y metabólicas. Al final del ensayo, los cambios de lípidos en ayunas desde el inicio fueron mayores en el grupo TAF en la semana 48 para el colesterol total (+40 vs. +5 mg/dL, p<0,001), LDL (+26 frente a +4 mg/dl, p<0,001), HDL (+7 vs +3 mg/dL, p=0,009) y triglicéridos (+29 vs -5 mg/dL, p=0,007). El cambio total en la relación colesterol total: HDL fue nuevamente comparable entre los grupos (0 vs. -0.2, p=0,15).
• Un estudio abierto, aleatorizado, con control activo, evaluó la seguridad y la eficacia de cambiar a pacientes infectados por el VIH con supresión virológica de su régimen basado en TDF a E/C/F/TAF.8 El estudio evaluó a 601 pacientes que fueron aleatorizados 2:1 para recibir E/C/F/TAF (n=402) o mantener su régimen actual de FTC/TDF más atazanavir potenciado con cobicistat o ritonavir (n=199). Nuevamente, los pacientes que recibieron E/C/F/TAF tuvieron aumentos medianos estadísticamente significativos en el colesterol total (+23 vs. + 5 mg/dL, p<0.001) y en LDL (+9 vs. -1 mg/dL, p<0.001) ). Además, la proporción de pacientes que iniciaron agentes modificadores de lípidos fue mayor en el grupo E/C/F/TAF pero no fue estadísticamente significativa (8,5 % frente a 5 %, p=0,14).

En cada ensayo, es evidente que los pacientes que reciben TAF tienen mayores elevaciones en los niveles de colesterol sérico en comparación con TDF. Sin embargo, la mayoría de los ensayos también señalan que la relación colesterol total:HDL parece ser similar entre los receptores de TDF y TAF. Los investigadores han utilizado este valor para sugerir que es poco probable que existan diferencias en el riesgo de enfermedad cardiovascular entre los receptores de TDF y TAF a pesar de los aumentos considerables en los niveles de colesterol total, LDL y triglicéridos en los receptores de TAF. Las guías actuales de ACC/AHA sobre el tratamiento del colesterol en sangre para reducir el riesgo cardiovascular aterosclerótico en adultos, no recomiendan el uso de la relación colesterol total:HDL para determinar el riesgo de enfermedad cardiovascular.9 Más bien, recomiendan usar el sistema de puntuación de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD), que incorpora valores de colesterol además de otros factores que influyen en el riesgo de enfermedad cardiovascular. Este nivel de evaluación del riesgo de enfermedad cardiovascular no se ha realizado ni evaluado para TAF y TDF en ensayos clínicos.

El estudio actual es significativo porque se sumará al conocimiento clínico actual de TAF en términos de eficacia, seguridad y tolerabilidad. Evaluará el éxito del tratamiento cuando los pacientes tengan cambios aislados de TDF a TAF mediante el análisis de las respuestas virológicas e inmunológicas, además de la necesidad de cambios de régimen posteriores debido a la mala tolerabilidad, la restricción de costos o las limitaciones de acceso. Este estudio también proporcionará una evaluación integral de los posibles cambios metabólicos después de cambios aislados de TDF a TAF. Esto incluye cambios en la incidencia del síndrome metabólico, alteraciones en el colesterol y el riesgo de enfermedades cardiovasculares, cambios en el peso y el índice de masa corporal (IMC) y cambios en el control glucémico y la función renal.