肿瘤床定位对保乳手术患者剂量学增强照射的影响

介绍：

对于患有早期浸润性疾病的患者，手术可以是原发肿瘤的保乳切除术或乳房切除术。 多项随机前瞻性临床试验表明，采用全乳放疗的保乳手术可提供与乳房切除术相当的长期效果。 保乳手术的目标是切除原发肿瘤，手术切缘无侵入性或原位病变。 第二个目标是提供尽可能最好的美容效果，而不会因手术而出现回缩、乳头移位或过多的体积损失。 对于一些乳房较大的女性，可以使用肿瘤整形手术，在手术切除时进行局部组织重排，以保持最佳的乳房美观

放疗是保乳治疗的重要组成部分。 在早期乳腺癌试验协作组 (EBCTCG)5 的最新荟萃分析中，放疗改善了腋窝淋巴结阴性和阳性患者的无复发生存率、乳腺癌特异性生存率和总生存率，其中包括 2000 年之前开始的试验。它包括 42080 名乳腺癌患者的数据，这些患者在 78 项临床试验中进行了调查，调查了 1952 年至 1995 年间的局部区域治疗。在这些患者中，有 7311 名患者在 10 项试验中接受了保乳手术后放疗与无放疗的比较，还有 9933 名患者在 25 项试验中接受了治疗比较改良根治性乳房切除术后的放疗与无放疗。 在研究放疗作为保乳治疗的一个组成部分的试验中，放疗显示可将局部复发风险降低三分之二，并将绝对 15 年总生存率提高 6%（41% 对 35%）。类似地接受改良根治性乳房切除术治疗的淋巴结阳性患者，放疗在 15 年时将局部区域复发率的风险降低了 21%（29% 对 8%），这与 15 年乳腺癌死亡率降低 5% 有关率（60% 对 55%）。最近更新的分析继续证明放射治疗的局部区域和生存优势

即使 BCS 后手术切缘为阴性，仍有 30-40% 的微观肿瘤细胞存在于瘤床中。 如 EORTC6 试验和 NSABP-06 试验所示，大多数复发 (65-80%) 位于瘤床附近。 因此，重要的是要确保肿瘤床完全位于整个乳房的切向野所包围的治疗体积内，并随后进行肿瘤床增强。 也有促进肿瘤床的病理学基础——据报道，在大约 20-25% 的患者/组织病理学标本中，残留的肿瘤病灶在 1-2 厘米内。

EORTC 22881-108827试验研究了乳腺癌保乳治疗中肿块切除术后原发灶床增加剂量的效果。发现47%的局部复发发生在原发灶，10年时，局部复发的累积发生率为 10.2%，0 灰度和 16 灰度加强组为 6.2% (p < 0.0001)。

如果将表面标志用作全乳放疗计划的基准点，位于内侧和外侧的肿瘤的瘤床特别容易剂量不足。 因此，即使对于全乳放疗计划，肿瘤床的定位也非常重要。基于术前影像学、手术记录和乳房疤痕位置的肿瘤床推量的临床计划是非常不可靠的。 越来越多的乳房疤痕通常放置在距离肿瘤一定距离的位置，以便进行线引导定位活检或获得更好的美容效果。 此外，在广泛切除后重新定位乳房组织以最大限度地减少手术缺陷的肿瘤整形手术正在成为标准护理。 在这种情况下，术前影像与瘤床的最终关系很小。

计算机断层扫描和超声检查可以使用血清肿作为瘤床位置的替代指标，但存在局限性。 首先，血清肿仅在大约四分之一的患者中明确界定。 其次，血清肿低估了植入夹子定义的瘤床。

可以通过增加整个乳房切线的后视野边界来克服在内侧或外侧肿瘤中定位肿瘤床的不确定性，但这只会增加肋骨和肺部的发病率，以及患有左侧肿瘤的女性的潜在死亡率。 心脏是最敏感的器官，几个 Gy 与心脏病的风险相关，需要尽一切努力将器官排除在治疗范围之外。 在定位瘤床推量时，增加临床靶体积是避免地理缺失的粗略方法。 这在肿瘤床可能远离其主要位置的肿瘤整形手术时代尤为重要。

在通过外照射放疗进行肿瘤床推量时，准确描绘靶体积至关重要。 不同的机构使用不同的方法来描绘瘤床。

临床病史和患者对肿瘤位置的回忆、临床照片、纹身、手术疤痕、乳腺 X 线摄影、手术夹、超声检查、计算机断层扫描 (CT) 扫描和磁共振成像 (MRI) 是常用的技术。 很多时候，在描绘瘤床推量时会考虑这些技术中的一种或多种的组合。

在所有评估放疗推量作用的随机试验中，仅在布达佩斯试验中，手术夹被用于所有患者以评估推量量。 据推测，在里昂试验（4.5% 对 3.6%）、EORTC 试验（10.2% 对 6.2%）和布达佩斯试验（15.5 % vs. 6.7%) 很可能是由于不同的肿瘤床描绘技术，因为所有这些试验之间的加强剂量差异没有显着差异。 因此，准确描绘瘤床很重要，因为它可以转化为提高的局部控制率。

肿瘤床定位和开放或闭合腔体 BCS：浅表闭合时，仅腔体的浅表部分闭合，从而形成血清肿以防止乳房变形。 全层闭合包括重新定位周围的乳房组织并缝合深层和浅层，防止出现明显的血清肿。 关于手术闭合技术对 EB 治疗计划的影响的数据很少。 可以假设，表面闭合可能会导致更好地描绘空腔，因为清晰可见的血清肿已被证明可以减少观察者之间的差异，但它也可能导致更大的治疗量和更大的晚期毒性效应。 然而，在全层闭合的情况下，手术夹可能会随着周围乳房组织的近似而移位，并且与空腔的真实延伸无关。 在最近发表的单一机构经验中，Shaikh。 未发现 29 名接受浅表闭合的患者和 16 名接受全层闭合的患者在平均腔可视化评分 (CVS) 或正常组织剂量学终点方面存在统计学显着差异。 接受浅表闭合的患者中 CVS 评分 > 2 的比例更高（79% 对 63%）。

具有实质重排的肿瘤 BCS 技术对瘤床的定位提出了新的挑战，因此对局部加强放疗的实施提出了新的挑战。 尽管使用全乳放疗 (RT) 是直接的，但尚未研究局部放疗加强肿瘤床定位的困难。因此，在接受肿瘤整形手术的乳腺癌患者中，肿瘤床通常更与原始演示文稿相比，范围更广，位置可能更多。 在肿瘤切除后和肿瘤整形重建前放置手术夹可能是定位 RT 局部增强野的最准确方法。

然而，根据临床细节定义的增强场在多项研究中被发现是错误的。 因此，肿瘤床推量的尺寸和深度应通过荧光镜或 CT 结合手术夹或超声确定。 用于电子增强递送的最常见处方等剂量为 90-95% 等剂量。 但是，在诸如乳房等具有多个边缘和不同轴曲率的器官中，处方等剂量可能无法均匀地覆盖整个目标体积。 当肿瘤位于深度突然变化的区域（如炎症和腋窝皱襞）时，这个问题很常见。 这些区域的软组织深度变化很大，均匀能量的电子束可能对瘤床照射剂量不足，或向下面的正常结构输送较高剂量。 电子对乳房较大的患者、肿瘤位于较深的位置（即靠近心脏（左侧）和肺部以及褶皱处）的作用有限。 基于 CT 的三维规划可能有助于准确确定剂量分布并有助于选择最佳能量。

还讨论了为定义增强野而给予瘤床的边缘。 Harrington 等人已经表明，根据临床数据和背景标记的周围 2 cm 边缘的增强区域仅覆盖 1/3（33%）患者的相同边缘的放射学区域。 虽然 Vicini 等人。显示肿瘤周围 1 厘米的边缘足以覆盖显微镜下的疾病，在 EORTC 试验中，显微镜下完全切除的肿瘤给出了 1.5 厘米的边缘。 总的来说，据报道，距瘤床 1.5-2 厘米的边缘可以覆盖显微镜下边缘清晰的患者的所有亚临床疾病。

一些机构已经实践了4-6 MV光子对肿瘤床的推动。 由于更高的穿透力和对底层关键结构的剂量增加，在电子广泛可用之后，通过光子提供助推的做法已经减少。 光子可用于肿瘤床较小的患者，因为某些接受电子治疗的患者可能无法接受电子的晚期后遗症，例如毛细血管扩张。

材料和方法-在外照射放射治疗的放射治疗模拟时将筛选患者进行研究

由于这是一项初步研究，因此尚未计算样本量。为了本研究的目的，将收集 20 名患者。 患者将被分为三组：

A 组 - 接受开腔 BCS 的患者 B 组 - 接受闭腔 BCS 的患者 C 组 - 接受肿瘤成形术的患者

排除标准 - 1.接受新辅助化疗的患者将不符合本研究的目的。

2.所有接受改良根治术的患者均不符合本研究的目的。在放射治疗模拟时，所有患者都将获得知情同意。 所有患者将首先接受整个乳房的外照射放射治疗，剂量为 40 戈瑞/15#/3 周。 然后将计划对患者进行肿瘤床的加强辐射，剂量为 12.5 戈瑞/5#。

手术夹与治疗计划 CT 扫描相结合，用于乳房肿瘤切除部位的电子增强，并确定适当的能量，用于瘤床增强描绘。肩，使表面尽可能平坦。

乳房肿瘤切除术HPR 中的pT 大小加上各个方向2 cm 的边缘即为推压野的近似大小。 该区域的边缘以疤痕中心为区域中心标记在皮肤上，铜线放置在标记上。

将在治疗位置进行 5 毫米切片厚度 CT 扫描。 扫描采集后，数据将传输到 Varian Eclipse 治疗计划系统。

CT 图像上描绘的术后空腔将逐段绘制轮廓。 根据不列颠哥伦比亚省癌症机构腔体可视化评分，所有可用图像都将分配腔体可视化评分 (CVS) 0-无可见血清肿，1-疤痕/阴影，2-血清肿可识别但具有显着 (>30%) 不确定性，3 - 血清肿可识别，但不确定性较小 (<30%)，4- 血清肿易于识别，一般均匀，边缘有些模糊，5- 血清肿清晰可辨，均匀且边界清晰。 将为每组患者确定平均空腔可视化分数。

CTV 将通过从乳房肿瘤切除术腔中使用 15 毫米的均匀扩张来生成，但受皮肤和胸壁的限制。 CTV 将通过额外的 10 毫米均匀扩展来扩展，以生成 PTV 肿瘤床加强照射的治疗计划将使用电子和光子与 3DCRT 技术为每位患者制定，并将对各种剂量学变量进行比较。 光子束计划将仅为剂量学研究而生成，不会用于患者的治疗。将为每个患者确定以下剂量学变量-血清肿腔体积（ccs）。 PTV 体积 (ccs)。此外，将确定 PTV 体积与整个乳房体积之间的比率。 将为两组计划确定辐射合格指数 (RCI)。 它首先由 Knoos 等人定义，修订后的定义出现在 ICRU 62 中。它是 PTV 体积与接受 95% 规定剂量或更高剂量的体积之比（RCI= V PTV / V 95%）。 将为两组计划 (DHI) 确定剂量均匀性指数 (DHI)。 95%的PTV体积所接受的剂量与5%的PTV体积所接受的剂量之比（DHI=D≥95%（PTV内）/D≥5%（PTV内））。 将针对两组计划确定几个正常结构接收的剂量 - 正常同侧乳房组织（全乳房体积 - PTV 体积），对侧乳房，同侧肺，对侧肺和心脏 门户的边界将根据扫描的乳房肿瘤切除术腔/血清肿的位置并标记在患者身上。 所有患者的加强照射将使用电子来完成。 所需电子的能量将由乳房肿瘤切除腔的深度决定。

此外，将在开始放疗之前、放疗结束时和放疗完成后 6 个月确定所有患者的美容情况。 这将通过使用 Harris 等人建议的标准来完成