Влияние локализации ложа опухоли на дозиметрическое усиление облучения у пациентов, перенесших органосохраняющую операцию

Вступление:

Для пациентов с ранней стадией инвазивного заболевания хирургическое вмешательство может представлять собой органосохраняющую резекцию первичной опухоли или мастэктомию. Несколько рандомизированных проспективных клинических испытаний показали, что органосохраняющая операция с облучением всей груди обеспечивает долгосрочные результаты, эквивалентные результатам мастэктомии. Целью органосохраняющей хирургии является удаление первичной опухоли с хирургическим краем, свободным от инвазивного или инвазивного заболевания. Второстепенная цель — обеспечить наилучший возможный косметический результат без ретракции, смещения соска или чрезмерной потери объема в результате процедуры. Для некоторых женщин с большой грудью может быть использована онкопластическая хирургия, при которой локальные перестройки тканей выполняются во время хирургической резекции для поддержания оптимальной эстетики груди.

Лучевая терапия является важным компонентом органосохраняющей терапии. Использование ЛТ улучшило безрецидивную выживаемость, характерную для рака молочной железы, и общую выживаемость как у пациентов с отрицательными, так и положительными подмышечными лимфатическими узлами в самом последнем метаанализе Совместной группы исследователей раннего рака молочной железы (EBCTCG)5, который включал испытания, начатые до 2000 года. Он включал данные 42080 пациентов с раком молочной железы, пролеченных в 78 клинических испытаниях, в которых изучались местно-регионарные методы лечения в период с 1952 по 1995 год. Среди этих пациентов было 7311 пациентов, получавших лечение в 10 испытаниях, сравнивающих облучение и отсутствие облучения после операции по сохранению груди, и 9933 пациента, получавших лечение в 25 испытаниях. сравнение облучения и отсутствия облучения после модифицированной радикальной мастэктомии. В исследованиях, в которых изучалось облучение как компонент органосохраняющей терапии, было показано, что облучение снижает риск местного рецидива на две трети и повышает абсолютную 15-летнюю общую выживаемость на 6% (41% против 35%). Аналогично для пациенты с положительными лимфатическими узлами, перенесшие модифицированную радикальную мастэктомию, лучевая терапия снижала риск локо-регионарного рецидива на 21% в течение 15 лет (29% против 8%), что было связано со снижением смертности от рака молочной железы на 5% в течение 15 лет. частота (60% против 55%). Более поздние обновления анализов продолжают демонстрировать локо-регионарные преимущества лучевой терапии и выживаемость.

Даже если хирургические края отрицательны после БКС, риск микроскопических опухолевых клеток в ложе опухоли составляет 30-40%. Большинство рецидивов (65–80%) локализуются вблизи ложа опухоли, как показано в исследованиях EORTC6 и NSABP-06. Поэтому важно убедиться, что ложе опухоли находится внутри объема лечения, охваченного тангенциальными полями по отношению ко всей молочной железе и последующему усилению ложа опухоли. Существует также патологическая основа для увеличения ложа опухоли - остаточные очаги опухоли были зарегистрированы в 1-2 см примерно у 20-25% пациентов / гистопатологических образцов.

В исследовании EORTC 22881-108827 изучалось влияние добавления бустерной дозы на ложе первичной опухоли после лампэктомии при органосохраняющем лечении рака молочной железы. кумулятивная частота местных рецидивов составила 10,2% по сравнению с 6,2% для групп 0 Grays и 16 Greys (p<0,0001).

Опухолевые ложа медиально и латерально расположенных опухолей особенно склонны к недостаточной дозировке, если поверхностные ориентиры используются в качестве контрольных точек для планирования RT всей молочной железы. Поэтому очень важно локализовать ложе опухоли даже при планировании лучевой терапии всей молочной железы. Клиническое планирование увеличения объема ложа опухоли на основе предоперационной визуализации, хирургической записи и положения рубца молочной железы очень ненадежно. Все чаще рубец на молочной железе часто размещают на некотором расстоянии от опухоли для локализационной биопсии с проводником или лучшего косметического результата. Кроме того, стандартом лечения становится практика онкопластической хирургии, при которой ткань молочной железы перемещается после широкого иссечения, чтобы свести к минимуму хирургический дефицит. В этой ситуации предоперационная визуализация имеет очень мало окончательного отношения к ложу опухоли.

Компьютерная томография и ультрасонография могут использовать серому в качестве заменителя положения ложа опухоли, но есть ограничения. Во-первых, серома четко определяется только примерно у четверти пациентов. Во-вторых, серома недооценивает ложе опухоли, определяемое имплантированными клипсами.

Неопределенность в локализации ложа опухоли при медиальных или латеральных опухолях может быть преодолена за счет увеличения задних границ поля касательных всей груди, но только за счет увеличения заболеваемости грудной клетки и легких и потенциальной смертности у женщин с левосторонними опухолями. Сердце является наиболее чувствительным органом, несколько Гр связаны с риском сердечно-сосудистых заболеваний, и необходимо приложить все усилия, чтобы исключить этот орган из объема лечения. При локализации усиления ложа опухоли увеличение объема клинической цели является грубым способом избежать географического промаха. Это особенно важно в эпоху онкопластической хирургии, когда ложе опухоли может находиться далеко от ее основного местоположения.

Точное определение объема мишени имеет первостепенное значение при усилении ложа опухоли с помощью дистанционной лучевой терапии. В разных учреждениях используются разные методы определения ложа опухоли.

Клинический анамнез и воспоминания пациентов о расположении опухоли, клинические фотографии, татуировки, хирургический рубец, маммография, хирургические зажимы, ультразвуковое исследование, компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) являются широко используемыми методами. Часто при определении увеличения ложа опухоли рассматривается комбинация одного или нескольких из этих методов.

Среди всех рандомизированных исследований, оценивающих роль бустера лучевой терапии, хирургические зажимы использовались у всех пациентов для оценки объема бустера только в будапештском триаде. Было высказано предположение, что увеличивающиеся различия между частотой локальных неудач в группе лучевой терапии всей груди (WBRT) по сравнению с группой WBRT + boost в Лионском испытании (4,5% против 3,6%), исследовании EORTC (10,2% против 6,2%) и Будапештском исследовании (15,5%). % по сравнению с 6,7%), возможно, были связаны с различными методами определения границ ложа опухоли, поскольку разница в бустерных дозах между всеми этими испытаниями существенно не отличалась. Следовательно, важно точное определение ложа опухоли, поскольку это может привести к улучшению показателей местного контроля.

Локализация ложа опухоли и открытая или закрытая полость BCS: при поверхностном закрытии закрывается только поверхностная часть полости, что позволяет сформировать серому для предотвращения деформации груди. Закрытие на всю толщину состоит из изменения положения окружающей ткани молочной железы и сшивания глубоких и поверхностных слоев, предотвращая развитие значительной серомы. Данных о влиянии хирургических методов закрытия на планирование лечения БЭ недостаточно. Можно предположить, что поверхностное закрытие может привести к лучше очерченной полости, поскольку было показано, что хорошо визуализируемая серома снижает вариации между наблюдателями, тем не менее, это может также привести к большему объему лечения и более сильным поздним токсическим эффектам. Однако при закрытии на всю толщину хирургические зажимы могут смещаться с приближением к окружающей ткани молочной железы и не соотноситься с истинным расширением полости. В недавно опубликованном единственном институциональном опыте Шейх. не обнаружили статистически значимой разницы в средней оценке визуализации полости (CVS) или дозиметрических конечных точках нормальной ткани между 29 пациентами, перенесшими поверхностное закрытие, и шестнадцатью пациентами, перенесшими закрытие на всю толщину. Более высокий процент пациентов, перенесших поверхностное закрытие, имел баллы CVS> 2 (79% против 63%).

Опухолевые методы BCS с паренхиматозной перестройкой создают новые проблемы для локализации ложа опухоли и, следовательно, для проведения локальной импульсной лучевой терапии. Несмотря на то, что использование лучевой терапии (ЛТ) всей молочной железы не вызывает затруднений, трудности локализации ложа опухоли для локального усиления лучевой терапии не исследовались. Таким образом, у больных раком молочной железы, перенесших онкопластическую операцию, ложе опухоли часто более обширный и, возможно, более перемещенный по сравнению с исходной презентацией. Наложение хирургических клипс после резекции опухоли и перед онкопластической реконструкцией может быть наиболее точным методом локализации локального буст-поля РТ.

Однако в нескольких исследованиях было обнаружено, что поля усиления, определенные на основе клинических данных, ошибочны. Следовательно, размеры, а также глубину увеличения ложа опухоли следует определять либо с помощью рентгеноскопии, либо с помощью КТ в сочетании с хирургическими клипсами, либо с помощью УЗИ. Наиболее распространенная изодоза, отпускаемая по рецепту для доставки электронного импульса, составляет 90-95% изодозы. Но в таком органе, как молочная железа, с множеством краев и кривизной по разным осям, предписанная изодоза может не покрывать равномерно весь целевой объем. Эта проблема обычно наблюдается, когда опухоли расположены в областях с резким изменением глубины, таких как воспалительные и подмышечные складки. Глубина мягких тканей в этих областях сильно различается, и пучок электронов с одинаковой энергией может либо недостаточно дозировать ложе опухоли, либо доставлять более высокую дозу к нижележащим нормальным структурам. Электроны имеют ограниченную роль у пациенток с большой грудью, опухолями, расположенными на глубине, т.е. ближе к сердцу (слева) и легким, и в складках. Планирование на основе КТ в трех измерениях может помочь точно определить распределение дозы и помочь в выборе оптимальной энергии.

Также обсуждались поля, которые должны быть предоставлены ложу опухоли для определения поля усиления. Harrington и соавт. показали, что увеличенное поле, отмеченное на основании клинических данных и фона с отступом в 2 см со всех сторон, перекрывает рентгенологическое поле с таким же отступом только у 1/3 (33%) пациентов. Хотя Вичини и соавт. показали, что поле в 1 см вокруг опухоли адекватно покрывает микроскопическое заболевание, в исследовании EORTC поля в 1,5 см были даны для микроскопически полностью иссеченных опухолей. В целом, край в 1,5-2 см от ложа опухоли, как сообщается, покрывает все субклинические заболевания у пациентов с четкими микроскопическими краями.

В некоторых учреждениях практикуется усиление ложа опухоли фотонами на 4-6 МВ. Практика доставки импульса фотонами снизилась после широкой доступности электронов из-за более высокого проникновения и увеличения доз основных критических структур. Фотоны можно использовать у пациентов с небольшим ложем опухоли, поскольку поздние последствия электронов, такие как телеангиэктазии, могут быть неприемлемы для некоторых пациентов, получавших лечение электронами.

Материалы и методы. Пациенты будут проходить скрининг для исследования во время моделирования лучевой терапии для дистанционной лучевой терапии.

Размер выборки не рассчитывался, так как это пилотное исследование. Для целей этого исследования будет набрано 20 пациентов. Пациенты будут разделены на три группы:

Группа A - Пациенты, перенесшие BCS с открытой полостью Группа B - Пациенты, перенесшие BCS с закрытой полостью Группа C - Пациенты, перенесшие онкопластику Критерии включения - Все пациенты, перенесшие консервативную хирургию груди (открытая/закрытая полость) или онкопластику, будут иметь право на участие в этом исследовании.

Критерии исключения-1. Пациенты, проходящие неоадъювантную химиотерапию, не могут участвовать в этом исследовании.

2. Все пациенты, перенесшие модифицированную радикальную мастэктомию, не могут участвовать в этом исследовании. Информированное согласие будет получено для всех пациентов во время имитации лучевой терапии. Все пациенты сначала получат дистанционную лучевую терапию на всю грудь в дозе 40 Грэй/15#/3 недели. Затем пациентам будет назначено усиленное облучение ложа опухоли до дозы 12,5 Грэй/5#.

Комбинация хирургических зажимов с компьютерной томографией для планирования лечения области лампэктомии для увеличения количества электронов и определения подходящей энергии будет использоваться для очерчивания контура ложа опухоли. плечо, чтобы сделать поверхность как можно более плоской.

Размер pT в HPR лампэктомии плюс поле 2 см во всех направлениях является приблизительным размером поля усиления. Границы этого поля отмечаются на коже с центром рубца в качестве центра поля, а медная проволока размещается на маркировке.

КТ-сканирование толщиной среза 5 мм будет выполнено в положении лечения. После сканирования данные будут переданы в систему планирования лечения Varian Eclipse.

Послеоперационная полость, изображенная на КТ-изображениях, будет оконтуриваться по секциям. Всем доступным изображениям будет присвоена оценка визуализации полости (CVS) в соответствии с оценкой визуализации полости Агентства по борьбе с раком Британской Колумбии: 0 — нет видимой серомы, 1 — рубец/тень, 2 — серома идентифицируется, но со значительной (> 30%) неопределенностью, 3 -серома идентифицируется с незначительной (<30%) неопределенностью, 4-серома легко идентифицируется, как правило, гомогенная с некоторым размытием краев, 5-серома четко идентифицируется, гомогенная с четкими границами. Для каждой группы пациентов будет определен средний балл визуализации полости.

CTV будет создаваться с использованием равномерного расширения на 15 мм из полости лампэктомии, но ограниченного кожей и грудной стенкой. CTV будет расширен за счет дополнительного равномерного расширения на 10 мм для создания PTV. Планы лечения импульсного облучения ложа опухоли будут составляться с использованием как электронов, так и фотонов с помощью метода 3DCRT для каждого пациента, и будет проводиться сравнение для различных дозиметрических переменных. План пучка фотонов будет создан только для целей дозиметрического исследования и не будет использоваться для лечения пациентов. Для каждого пациента будут определены следующие дозиметрические переменные - объем полости серомы (ccs). Объем PTV (ccs). Кроме того, будет определено соотношение между объемами PTV и общим объемом груди. Индекс радиационного соответствия (RCI) будет определен для обоих наборов планов. Впервые он был определен Knoos et al., а пересмотренное определение появилось в ICRU 62. Это отношение объема PTV к объему, который получает 95% назначенной дозы или выше (RCI = V PTV/V 95%). Индекс однородности дозы (DHI) будет определяться для обоих наборов планов (DHI). Это отношение дозы, полученной 95% объема PTV, к дозе, полученной 5% объема PTV (DHI= D≥95% (внутри PTV) / D≥5% (внутри PTV)). Доза, полученная несколькими нормальными структурами, будет определяться для обоих наборов планов: нормальная ипсилатеральная ткань молочной железы (объем всей груди - объем PTV), контралатеральная грудь, ипсилатеральное легкое, контралатеральное легкое и сердце. Границы портала будут изменены на основе положение лампэктомической полости/серомы на скане и отмечено на пациенте. Ускоренное облучение для всех пациентов будет проводиться с использованием электронов. Требуемая энергия электронов будет определяться глубиной полости лампэктомии.

Кроме того, косметика будет определена для всех пациентов до начала лучевой терапии, во время завершения лучевой терапии и через 6 месяцев после завершения лучевой терапии. Это будет сделано с использованием критериев, предложенных Harris et al.