Kasvaimen lokalisoinnin vaikutus dosimetriaan tehostaa säteilyä potilailla, joille tehdään rintaa säästävä leikkaus

Esittely:

Potilaille, joilla on varhaisen vaiheen invasiivinen sairaus, leikkaus voi olla joko rintaa säästävä primaarisen kasvaimen resektio tai rinnanpoisto. Useat satunnaistetut prospektiiviset kliiniset tutkimukset ovat osoittaneet, että rintojen säilyttäminen koko rintojen säteilyllä tarjoaa pitkän aikavälin tuloksia, jotka vastaavat rinnanpoiston tuloksia. Rintoja säilyttävän leikkauksen tavoitteena on poistaa primaarinen kasvain leikkausreunoilla, jotka ovat vapaita invasiivisista tai in situ -sairauksista. Toissijainen tavoite on tarjota paras mahdollinen kosmeettinen lopputulos ilman toimenpiteen vetäytymistä, nännin siirtymistä tai liiallista tilavuuden menetystä. Joillekin naisille, joilla on suuremmat rinnat, voidaan käyttää onkoplastista leikkausta, jossa paikallisia kudosten uudelleenjärjestelyjä tehdään kirurgisen resektion yhteydessä optimaalisen rintojen estetiikan säilyttämiseksi.

Sädehoito on olennainen osa rinntoja säästävää hoitoa. RT:n käyttö paransi uusiutumisesta vapaata, rintasyöpäspesifistä eloonjäämistä ja kokonaiseloonjäämistä sekä potilailla, joilla oli negatiiviset ja positiiviset kainaloimusolmukkeet Early Breast Cancer Trialists Collaborative Groupin (EBCTCG)5 viimeisimmässä meta-analyysissä, joka sisälsi ennen vuotta 2000 aloitetut tutkimukset. Se sisälsi tiedot 42 080 rintasyöpäpotilaasta, joita hoidettiin 78 kliinisessä tutkimuksessa, joissa tutkittiin paikallisia alueellisia hoitoja vuosina 1952-1995. Näistä potilaista oli 7 311 potilasta, joita hoidettiin 10 tutkimuksessa, joissa verrattiin säteilyä ja ei säteilyä rintojen säilyttävän leikkauksen jälkeen, ja 9 933 potilasta, joita hoidettiin 25 tutkimuksessa. verrataan säteilyä ja ei säteilyä modifioidun radikaalin mastektomian jälkeen. Kokeissa, joissa tutkittiin säteilyä rintojen säilyttävän hoidon osana, säteilyn osoitettiin vähentävän paikallisen uusiutumisen riskiä kahdella kolmasosalla ja parantavan absoluuttista 15 vuoden kokonaiseloonjäämisprosenttia 6 % (41 % vs. 35 %). potilailla, joilla oli positiiviset imusolmukkeet ja joita hoidettiin modifioidulla radikaalilla mastektomialla, säteily vähensi paikallisen alueellisen uusiutumisen riskiä 21 % 15 vuoden kohdalla (29 % vs. 8 %), mikä liittyi 15 vuoden rintasyöpäkuolleisuuden vähenemiseen 5 %. (60 % vs. 55 %).Uudempi päivitys analyysistä osoittaa edelleen sädehoidon paikalliset alueelliset ja eloonjäämisedut

Vaikka leikkausmarginaalit olisivat negatiiviset BCS:n jälkeen, mikroskooppisten kasvainsolujen riski kasvainkerroksessa on 30-40 %. Useimmat uusiutumiset (65-80 %) sijaitsevat kasvainkerroksen läheisyydessä, kuten EORTC6-tutkimuksessa ja NSABP-06-tutkimuksessa osoitetaan. Siksi on tärkeää varmistaa, että kasvainsänky on hyvin hoitotilavuuden sisällä, jonka tangentiaalikentät ympäröivät koko rintaa ja sitä seuraavaa kasvainpohjan tehostusta. On myös patologinen perusta kasvainpohjan tehostamiselle. Kasvaimen jäännöspesäkkeitä on raportoitu 1–2 cm:llä noin 20–25 %:lla potilaista / histopatologisista näytteistä.

EORTC 22881-108827 -tutkimuksessa tutkittiin tehosteannoksen lisäämisen vaikutusta primaariseen kasvainsänkyyn lumpektomian jälkeen rintasyöpää säästävässä hoidossa. Havaittiin, että 47 % paikallisista uusiutumisista oli primaarisessa kasvainsängyssä 10 vuoden kohdalla. Paikallisen uusiutumisen kumulatiivinen ilmaantuvuus oli 10,2 % verrattuna 6,2 %:iin 0 Grayn ja 16 Grayn tehosteryhmissä (p < 0,0001).

Mediaalisesti ja lateraalisesti sijaitsevien kasvainten kasvainpatjat ovat erityisen alttiita aliannokselle, jos pintamaamerkkejä käytetään koko rintojen RT-suunnittelun luottamuspisteinä. Siksi on erittäin tärkeää lokalisoida kasvainsänky jopa koko rintojen RT-suunnittelussa. Kasvaimen alustan tehostuksen tilavuuden kliininen suunnittelu, joka perustuu leikkausta edeltävään kuvantamiseen, kirurgiseen muistiinpanoon ja rintojen arven sijaintiin, on erittäin epäluotettavaa. Yhä useammin rintojen arpi sijoitetaan usein jonkin matkan päähän kasvaimesta lankaohjattua lokalisointibiopsiaa tai parempaa kosmeettista lopputulosta varten. Lisäksi onkoplastisen kirurgian käytännöstä, jossa rintakudosta sijoitetaan uudelleen laajan leikkauksen jälkeen, leikkausvajeen minimoimiseksi on tulossa standardihoitoa. Tässä tilanteessa preoperatiivisella kuvantamisella on hyvin vähän lopullista suhdetta kasvainsänkyyn.

Tietokonetomografiassa ja ultraäänitutkimuksessa voidaan käyttää seroomaa tuumorin pesän asennon korvikkeena, mutta siinä on rajoituksia. Ensinnäkin serooma on selvästi määritelty vain noin neljänneksellä potilaista. Toiseksi serooma aliarvioi istutettujen klipsien määrittelemän kasvainkerroksen.

Epävarmuus kasvainkerroksen lokalisoinnissa mediaalisissa tai lateraalisissa kasvaimissa voidaan voittaa lisäämällä kokonaisten rintojen tangenttien takakentän rajoja, mutta vain rintakehän ja keuhkojen lisääntyneen sairastuvuuden ja mahdollisen kuolleisuuden kustannuksella naisilla, joilla on vasemman puolen kasvaimet. Sydän on herkin elin, muutama Gy liittyy sydänsairausriskiin ja on tehtävä kaikki mahdollinen, jotta elin suljetaan pois hoitovolyymista. Kun tuumoripatjaa lokalisoidaan, kliinisen kohdevolyymin lisääminen on karkea tapa välttää maantieteellistä puuttumista. Tämä on erityisen tärkeää onkoplastisen kirurgian aikakaudella, jolloin kasvainsänky voi olla kaukana ensisijaisesta sijainnistaan.

Kohdetilavuuden tarkka määrittäminen on äärimmäisen tärkeää, kun kasvainsänkyä tehostetaan ulkoisella sädehoidolla. Eri laitokset käyttävät erilaisia ​​menetelmiä kasvainkerroksen rajaamiseen.

Kliininen historia ja potilaiden muisti kasvaimen sijainnista, kliiniset valokuvat, tatuoinnit, kirurgiset arvet, mammografia, kirurgiset leikkeet, ultraäänitutkimus, tietokonetomografia (CT) ja magneettikuvaus (MRI) ovat yleisesti käytettyjä tekniikoita. Usein yhden tai useamman näistä tekniikoista yhdistelmää harkitaan määritettäessä kasvainkerroksen tehostusta.

Kaikista satunnaistetuista tutkimuksista, joissa arvioitiin sädehoidon tehosteen roolia, kirurgisia klipsiä käytettiin kaikissa potilaissa tehostemäärän arvioimiseen vain Budapestin tutkimuksessa. Oletuksena oli, että kasvavat erot paikallisten epäonnistumisten välillä koko rintojen sädehoidon (WBRT) ja WBRT+tehostehaarojen välillä Lyonin tutkimuksessa (4,5 % vs. 3,6 %), EORTC-tutkimuksessa (10,2 % vs. 6,2 %) ja Budapestin tutkimuksessa (15,5). % vs. 6,7 %) saattoi johtua erilaisista tuumoripohjan rajaamistekniikoista, koska tehosteannosten erot kaikkien näiden tutkimusten välillä eivät olleet merkitsevästi erilaisia. Siksi kasvainkerroksen tarkka rajaaminen on tärkeää, koska se voi johtaa parantuneisiin paikallisiin kontrollinopeuksiin.

Kasvaimen lokalisointi ja avoin tai suljettu ontelo BCS: Pintapuolisella sulkemisella vain ontelon pinnallinen puoli suljetaan, jolloin serooman muodostuminen estää rinnan muodonmuutoksia. Täyspaksuinen sulkeminen koostuu ympäröivän rintakudoksen uudelleensijoittamisesta ja syvien ja pinnallisten kerrosten ompelemisesta, mikä estää merkittävien seroomien kehittymisen. Kirurgisten sulkemistekniikoiden vaikutuksesta EB-hoidon suunnitteluun on vähän tietoa. Voidaan olettaa, että pinnallinen sulkeutuminen voi johtaa paremmin rajautuneeseen onteloon, koska hyvin visualisoidun seroosin on osoitettu vähentävän havaitsejien välisiä vaihteluita, mutta se voi myös johtaa suurempaan käsittelymäärään ja suurempiin myöhäisiin toksisuusvaikutuksiin. Täyspaksuisella sulkemisella kirurgiset pidikkeet voivat kuitenkin siirtyä likimääräisesti ympäröivän rintakudoksen kanssa, eivätkä ne korreloi ontelon todellisen pituuden kanssa. Äskettäin julkaistussa yksittäisessä institutionaalisessa kokemuksessa Shaikh . ei havainnut tilastollisesti merkitsevää eroa keskimääräisissä ontelovisualisointipisteissä (CVS) tai normaaleissa kudosten dosimetrisissä päätepisteissä 29 potilaan välillä, joille tehtiin pinnallinen sulkeminen, ja 16 potilaan välillä, joille tehtiin koko paksuus sulkeminen. Suuremmalla prosentilla potilaista, joille tehtiin pinnallinen sulkeminen, CVS-pisteet olivat >2 (79 % vs. 63 %).

Neoplastiset BCS-tekniikat, joissa on parenkymaalisia uudelleenjärjestelyjä, asettavat uusia haasteita kasvainkerroksen lokalisoinnissa ja siten paikallisen tehostesädehoidon antamisessa. Vaikka koko rintojen sädehoidon (RT) käyttö on suoraviivaista, vaikeuksia kasvainkerroksen lokalisoinnissa paikallista RT-tehostetta varten ei ole tutkittu. Siten rintasyöpäpotilailla, joille on tehty onkoplastinen leikkaus, kasvainsänky on usein enemmän laajempi ja mahdollisesti siirretty alkuperäiseen esitykseen verrattuna. Kirurgisten klipsien asettaminen kasvaimen resektion jälkeen ja ennen onkoplastista rekonstruktiota voi olla tarkin tapa paikallistaa RT-paikallinen tehostuskenttä.

Kliinisten yksityiskohtien perusteella määritellyt tehostuskentät on kuitenkin havaittu virheellisiksi useissa tutkimuksissa. Siksi kasvainpohjan tehosteen mitat ja syvyys tulisi määrittää joko fluoroskopialla tai CT:llä yhdistettynä kirurgisiin klipsiin tai ultraäänellä. Yleisin reseptimääräinen isodoosi elektronitehostukseen on 90-95 % isodoosi. Mutta elimessä, kuten rinnassa, jossa on useita reunoja ja kaarevuus eri akseleilla, reseptimääräinen isodoosi ei välttämättä kata koko tavoitetilavuutta tasaisesti. Tämä ongelma nähdään yleisesti, kun kasvaimet sijaitsevat alueilla, joilla syvyys muuttuu äkillisesti, kuten tulehdukselliset ja kainalopoimut. Pehmytkudoksen syvyydet vaihtelevat suuresti näillä alueilla ja yhtenäinen energiaelektronisäde voi joko aliannostella kasvainkerroksen tai antaa suuremman annoksen taustalla oleviin normaaleihin rakenteisiin. Elektronien rooli on rajoitettu potilailla, joilla on suuret rinnat, kasvaimet sijaitsevat syvyydessä eli lähempänä sydäntä (vasemmalla) ja keuhkoissa ja poimuissa. CT-pohjainen kolmiulotteinen suunnittelu voi auttaa määrittämään annosjakaumat tarkasti ja optimaalisen energian valinnassa.

Myös kasvainpohjalle annettavia marginaaleja tehostuskentän määrittelemiseksi on keskusteltu. Harrington ym. ovat osoittaneet, että kliinisten tietojen ja taustan perusteella merkitty tehostuskenttä 2 cm:n marginaalilla ympäri kattaa radiologisen kentän samalla marginaalilla vain 1/3:lla (33 %) potilaista. Vaikka Vicini et ai. osoitti, että 1 cm:n marginaali kasvaimen ympärillä peittää mikroskooppisen taudin riittävästi, EORTC-tutkimuksessa 1,5 cm:n marginaalit annettiin mikroskooppisesti kokonaan poistetuille kasvaimille. Kaiken kaikkiaan 1,5–2 cm:n marginaali kasvainpetiin on raportoitu kattavan kaikki subkliiniset sairaudet potilailla, joilla on selkeät mikroskooppiset reunat.

Jotkut laitokset ovat harjoittaneet kasvainsänkyä 4-6 MV-fotonilla. Fotonien tehostuksen antaminen on heikentynyt elektronien laajan saatavuuden jälkeen, mikä johtuu suuremmasta tunkeutumisesta ja lisääntyneistä annoksista taustalla oleviin kriittisiin rakenteisiin. Fotoneja voidaan käyttää potilailla, joilla on pieni kasvain, koska elektronien myöhäinen jatko-osa, kuten telangiektasia, ei ehkä ole hyväksyttävä joillekin elektroneilla hoidetuille potilaille.

Materiaalit ja menetelmät - Potilaat seulotaan tutkimukseen ulkoisen sädehoidon sädehoitosimuloinnin yhteydessä

Otoskokoa ei ole laskettu, koska tämä on pilottitutkimus. Tätä tutkimusta varten kerätään 20 potilasta. Potilaat jaetaan kolmeen ryhmään:

Ryhmä A - Potilaat, joille tehtiin avoin onkalo BCS Ryhmä B - Potilaat, joille tehtiin suljettu onkalo BCS Ryhmä C - Potilaat, joille tehtiin onkoplastia Sisällyskriteerit - Kaikki potilaat, joille tehdään rintojen konservatiivinen leikkaus (avoontelo/suljettu onkalo) tai onkoplastia, ovat kelvollisia tähän tutkimukseen.

Poissulkemiskriteerit-1. Potilaat, jotka saavat neoadjuvanttikemoterapiaa, eivät ole kelvollisia tämän tutkimuksen tarkoitukseen.

2. Kaikki potilaat, joille tehdään modifioitu radikaali mastektomia, eivät ole kelvollisia tämän tutkimuksen tarkoituksiin. Kaikilta potilailta pyydetään tietoinen suostumus sädehoitosimuloinnin aikana. Kaikki potilaat saavat ensin ulkoista sädehoitoa koko rinnalle annoksella 40 Grays /15#/3 viikkoa. Tämän jälkeen potilaille suunnitellaan tehostesäteilyä kasvainsänkyyn annokseen 12,5 Grays/5#.

Kirurgisten klipsien ja hoidon suunnittelun CT-skannauksen yhdistelmää lumpektomiakohtaa varten elektroniboostia varten ja sopivan energian määrittämiseksi käytetään kasvainpohjan tehosteen rajaamiseen Tehostesuunnittelussa CT-skannauksessa käytetään pientä termokolikiilaa, jonka alla on tyyny. olkapäätä, jotta pinta olisi mahdollisimman tasainen.

Lumpektomian pT-koko HPR:ssä plus 2 cm:n marginaali kaikkiin suuntiin on tehostuskentän likimääräinen koko. Tämän kentän reunat on merkitty iholle arven keskipisteellä kentän keskipisteenä ja kuparilanka asetetaan merkintöihin.

5 mm:n viipaleen paksuinen CT-kuva otetaan hoitoasennossa. Skannauksen jälkeen tiedot siirretään Varian Eclipse -hoidon suunnittelujärjestelmään.

TT-kuvissa kuvattu leikkauksen jälkeinen ontelo muotoillaan osittaisesti. Kaikille saatavilla oleville kuville annetaan onkalon visualisointipisteet (CVS) British Columbia Cancer Agencyn ontelovisualisointipisteiden mukaan 0-Ei näkyvää seroomaa, 1-arpi/varjo, 2-serooma tunnistettavissa, mutta merkittävillä (>30 %) epävarmuuksilla, 3 -serooma tunnistettavissa pienillä (<30%) epävarmuuksilla, 4- serooma helposti tunnistettavissa, yleensä homogeeninen, jossa on jonkin verran marginaalia, 5-serooma selkeästi tunnistettavissa, homogeeninen ja terävät rajat. Ontelon visualisoinnin keskimääräinen pistemäärä määritetään kullekin potilasryhmälle.

CTV luodaan käyttämällä 15 mm:n tasaista laajennusta lumpektomiaontelosta, mutta sitä rajoittavat iho ja rintakehä. CTV:tä laajennetaan 10 mm:n tasaisella lisälaajennuksella PTV:n tuottamiseksi. Hoitosuunnitelmat kasvainpohjan tehostesäteilytykseen tehdään käyttäen sekä elektroneja että fotoneja 3DCRT-tekniikalla jokaiselle potilaalle ja vertaillaan eri dosimetrisiä muuttujia. Fotonisuihkusuunnitelma luodaan vain dosimetristä tutkimusta varten, eikä sitä käytetä potilaiden hoitoon. Seuraavat annosmuuttujat määritetään kullekin potilaalle -seroomontelotilavuudelle (ccs). PTV-tilavuus (ccs). Lisäksi määritetään PTV-tilavuuksien suhde koko rintojen tilavuuteen. Radiation Conformity Index (RCI) määritetään molemmille suunnitelmille. Sen määrittelivät ensimmäisenä Knoos et al, ja tarkistettu määritelmä julkaistiin ICRU:ssa 62. Se on PTV:n tilavuuden suhde tilavuuteen, joka saa 95 % määrätyn annoksen tai suuremman (RCI = V PTV / V 95 %). Annoksen homogeenisuusindeksi (DHI) määritetään molemmille suunnitelmille (DHI). Se on 95 % PTV:n tilavuudesta saaman annoksen suhde annokseen, joka vastaanotetaan 5 % PTV:n tilavuudesta (DHI= D≥95 % (PTV:n sisällä) / D≥5 % (PTV:n sisällä)). Useiden normaalirakenteiden vastaanottama annos määritetään molemmille suunnitelmille - normaali ipsilateral rintakudos (koko rinnan tilavuus - PTV-tilavuus), kontralateraalinen rinta, ipsilateral keuhko, kontralateral keuhko ja sydän Portaalin rajoja muokataan lumpektomiaontelon/serooman sijainti ja merkitty potilaaseen. Tehostesäteilytys kaikille potilaille tehdään elektronien avulla. Tarvittava elektronien energia päätetään lumpektomiaontelon syvyydestä.

Lisäksi kaikille potilaille määritetään kosmetiikka ennen sädehoidon aloittamista, sädehoidon päättyessä ja 6 kuukautta sädehoidon päättymisen jälkeen. Tämä tehdään käyttämällä Harrisin et ai. ehdottamia kriteerejä