유방 보존 수술을 받는 환자의 선량 측정 부스트 조사에 대한 종양 침대 국소화의 영향

소개:

초기 침습성 질환 환자의 경우 수술은 원발성 종양의 유방 보존 절제술 또는 유방절제술일 수 있습니다. 여러 무작위 전향적 임상 시험에서 전체 유방 방사선을 이용한 유방 보존 수술이 유방 절제술과 동등한 장기적 결과를 제공한다고 밝혔습니다. 유방 보존 수술의 목표는 침습성 또는 제자리 질환이 없는 수술 절제면으로 원발성 종양을 제거하는 것입니다. 두 번째 목표는 시술로 인한 수축, 유두 이동 또는 과도한 볼륨 손실 없이 최상의 미용 결과를 제공하는 것입니다. 더 큰 유방을 가진 일부 여성의 경우 최적의 유방 미학을 유지하기 위해 외과적 절제 시 국소 조직 재배열을 수행하는 종양성형 수술을 사용할 수 있습니다.

방사선은 유방 보존 요법의 필수 요소입니다. RT의 사용은 2000년 이전에 시작된 임상시험을 포함하는 Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group(EBCTCG)5의 가장 최근 메타 분석에서 음성 및 양성 겨드랑이 림프절을 가진 환자 모두에서 무재발, 유방암 특이 생존 및 전체 생존을 개선했습니다. 여기에는 1952년에서 1995년 사이에 국소 치료를 조사한 78건의 임상 시험에서 치료받은 42,080명의 유방암 환자의 데이터가 포함되었습니다. 이 환자들 중에는 유방 보존 수술 후 방사선과 비 방사선을 비교하는 10건의 시험에서 7,311명의 환자가 치료되었고 25건의 시험에서 9,933명의 환자가 치료를 받았습니다. 수정된 근치 유방 절제술 후 방사선과 방사선 없음 비교. 방사선을 유방 보존 요법의 구성 요소로 조사한 시험에서 방사선은 국소 재발 위험을 2/3까지 줄이고 15년 전체 생존율을 6%까지 향상시키는 것으로 나타났습니다(41% 대 35%). 수정된 근치 유방절제술로 치료받은 양성 림프절 환자에서 방사선은 15년에 국소 재발률을 21%까지 감소시켰고(29% 대 8%), 이는 15년 유방암 사망률의 5% 감소와 관련이 있었습니다. 비율(60% 대 55%). 분석의 보다 최근 업데이트는 방사선 요법에 대한 국소 및 생존 이점을 계속해서 보여줍니다.

BCS 후 수술 절제면이 음성이더라도 종양 침대에서 미세한 종양 세포의 위험이 30-40%입니다. 대부분의 재발(65-80%)은 EORTC6 시험 및 NSABP-06 시험에서 나타난 바와 같이 종양 침대 부근에 위치합니다. 따라서 종양 침대가 전체 유방 및 후속 종양 침대 부스트에 대한 접선 필드로 둘러싸인 치료 용적 내부에 잘 놓이도록 하는 것이 중요합니다. 또한 약 20-25%의 환자/조직병리학적 표본에서 1-2cm에서 종양 침대-잔류 종양 병소를 증가시키는 병리학적 근거가 있습니다.

EORTC 22881-108827 시험은 유방암에 대한 유방 보존 치료에서 종괴절제술 후 원발성 종양상에 부스트 용량을 추가하는 효과를 연구했습니다. 국소 재발의 47%가 원발성 종양상에서 발생했으며, 10년에 국소 재발의 누적 발생률은 10.2% 대 0 Grays 및 16 Grays 부스트 그룹의 경우 6.2%였습니다(p< 0.0001).

내측 및 외측에 위치한 종양의 종양 침대는 전체 유방 RT 계획을 위한 기준점으로 표면 랜드마크를 사용하는 경우 특히 선량이 부족하기 쉽습니다. 따라서 전체 유방 RT 계획의 경우에도 종양 침대를 국소화하는 것이 매우 중요합니다. 수술 전 영상, 수술 기록 및 유방 흉터 위치를 기반으로 한 종양 침대 부스트 볼륨의 임상 계획은 매우 신뢰할 수 없습니다. 와이어 가이드 국소화 생검 또는 더 나은 미용적 결과를 위해 점점 더 유방 흉터가 종양으로부터 어느 정도 떨어져 있습니다. 또한 외과 적 결손을 최소화하기 위해 넓은 절제 후 유방 조직을 재배치하는 종양 성형 수술이 치료의 표준이 되고 있습니다. 이 상황에서 수술 전 영상은 종양 침대에 대한 최종 관계가 거의 없습니다.

컴퓨터 단층촬영과 초음파촬영은 장액종을 종양 침대 위치의 대용으로 사용할 수 있지만 한계가 있습니다. 첫째, 혈청종은 환자의 약 1/4에서만 명확하게 정의됩니다. 둘째, 장액종은 이식된 클립에 의해 정의된 종양 침대를 과소평가합니다.

내측 또는 외측 종양에서 종양 침대 위치의 불확실성은 전체 유방 접선의 후방 필드 경계를 증가시켜 극복할 수 있지만, 흉곽과 폐의 이환율 증가와 좌측 종양이 있는 여성의 잠재적 사망률을 희생해야 합니다. 심장은 가장 민감한 기관이며 몇 Gy는 심장병의 위험과 관련이 있으며 치료량에서 장기를 제외하기 위해 모든 노력을 기울여야 합니다. 종양 침대 부스트를 현지화할 때 임상 대상 볼륨을 늘리는 것은 지리적 미스를 피하는 조잡한 방법입니다. 이것은 종양 침대가 기본 위치에서 멀리 떨어져 있을 수 있는 종양 성형 수술의 시대에 특히 중요합니다.

외부 빔 방사선 요법으로 종양 침대 부스트를 제공하는 동안 표적 체적의 정확한 묘사가 가장 중요합니다. 다른 기관은 종양 침대의 묘사를 위해 다른 방법을 사용합니다.

임상 병력 및 종양 위치에 대한 환자의 기억, 임상 사진, 문신, 수술 흉터, 유방 조영술, 수술 클립, 초음파 촬영, 컴퓨터 단층 촬영(CT) 스캔 및 자기 공명 영상(MRI)이 일반적으로 사용되는 기술입니다. 많은 경우, 종양 침대 부스트를 묘사하는 동안 이러한 기술 중 하나 이상의 조합이 고려됩니다.

방사선 요법 부스트의 역할을 평가하는 모든 무작위 시험 중에서 부다페스트 트리아에서만 부스트 용량을 평가하기 위해 모든 환자에서 외과 클립이 사용되었습니다. Lyon 임상시험(4.5% vs. 3.6%), EORTC 임상시험(10.2% vs. 6.2%) 및 Budapest 임상시험(15.5 % vs. 6.7%)는 이러한 모든 임상시험 사이의 부스트 투여량의 차이가 크게 다르지 않았기 때문에 종양 침대 묘사의 다른 기술 때문일 수 있습니다. 따라서 종양 침대의 정확한 묘사는 개선된 국소 제어율로 변환될 수 있으므로 중요합니다.

종양 침대 국소화 및 개방 또는 폐쇄 공동 BCS: 표면 폐쇄로 공동의 표면 측면만 폐쇄되어 장액종을 형성하여 유방의 변형을 방지합니다. 전체 두께 봉합은 주변 유방 조직의 재배치와 심부 및 표면층 봉합으로 구성되어 중요한 혈청종의 발생을 방지합니다. EB 치료 계획에 대한 외과적 폐쇄 기술의 영향에 대한 데이터가 부족합니다. 잘 시각화된 장액종이 관찰자 간 변동을 감소시키는 것으로 나타났기 때문에 표면 폐쇄가 더 잘 묘사된 공동으로 이어질 수 있다는 가설을 세울 수 있습니다. 그럼에도 불구하고 더 큰 치료량과 더 큰 후기 독성 효과로 이어질 수 있습니다. 그러나 전체 두께 봉합의 경우 외과용 클립이 주변 유방 조직의 근사치로 변위될 수 있으며 실제 캐비티 확장과 관련되지 않을 수 있습니다. 최근 발표된 단일 기관 경험에서 Shaikh . 표면 봉합을 시행한 29명의 환자와 전층 봉합을 시행한 16명의 환자 사이에서 평균 공동 가시화 점수(CVS) 또는 정상 조직 선량 측정 종말점에서 통계적으로 유의미한 차이를 발견하지 못했습니다. 표면 봉합을 받은 환자의 비율이 더 높았으며 CVS 점수 >2(79% 대 63%)를 보였습니다.

실질 재배열을 이용한 신생물 BCS 기술은 종양 침대의 국소화와 이에 따른 국소 부스트 방사선 요법의 전달에 새로운 도전 과제를 제시합니다. 전체 유방 방사선 요법(RT)의 사용은 간단하지만 국소 RT 부스트를 위한 종양 침대의 국소화에 대한 어려움은 조사되지 않았습니다. 따라서 종양 성형 수술을 받은 유방암 환자에서 종양 침대는 더 자주 원본 프레젠테이션에 비해 광범위하고 더 많이 재배치되었습니다. 종양 절제 후 및 종양 형성 재건 전에 외과 클립을 배치하는 것이 RT 국소 부스트 필드를 국소화하는 가장 정확한 방법일 수 있습니다.

그러나 임상 세부 사항을 기반으로 정의된 부스트 필드는 여러 연구에서 잘못된 것으로 밝혀졌습니다. 따라서 종양 침대 부스트의 크기와 깊이는 형광 투시 또는 수술 클립과 결합된 CT 또는 초음파로 결정해야 합니다. 전자 부스트 전달을 위한 가장 일반적인 처방 등선량은 90-95% 등선량입니다. 그러나 유방과 같이 모서리가 여러 개이고 축이 다른 곡률을 가진 장기에서는 처방 등선량이 전체 대상 체적을 균일하게 커버하지 못할 수 있습니다. 이 문제는 종양이 염증성 및 겨드랑이 주름과 같이 깊이의 급격한 변화가 있는 부위에 위치할 때 흔히 볼 수 있습니다. 연조직의 깊이는 이러한 영역에서 크게 다르며 균일한 에너지 전자 빔은 종양 침대에 과소 선량을 주거나 기본 구조에 더 높은 선량을 전달할 수 있습니다. 전자는 가슴이 큰 환자, 깊이, 즉 심장(왼쪽)과 폐 및 접힌 부분에 더 가까운 종양을 가진 환자에서 제한된 역할을 합니다. CT 기반의 3차원 계획은 선량 분포를 정확하게 결정하고 최적의 에너지를 선택하는 데 도움이 될 수 있습니다.

부스트 필드를 정의하기 위해 종양 침대에 부여할 마진도 논의되었습니다. Harrington 등은 임상 데이터와 배경을 기반으로 2cm의 여백으로 표시된 부스트 필드가 환자의 1/3(33%)에서만 동일한 여백으로 방사선 논리 필드를 커버한다는 것을 보여주었습니다. 비록 Vicini et al. EORTC 시험에서는 종양 주위에 1cm의 마진이 미세한 질병을 적절하게 커버하는 것으로 나타났으며, 현미경으로 완전히 절제된 종양에 대해 1.5cm의 마진이 제공되었습니다. 전반적으로, 종양 침대까지 1.5-2cm의 마진은 투명한 현미경 마진을 가진 환자의 모든 무증상 질환을 커버하는 것으로 보고되었습니다.

일부 기관에서는 4-6 MV 광자에 의한 종양 침대 부스트를 실행했습니다. 광자에 의해 부스트를 전달하는 관행은 기본 중요 구조에 대한 더 높은 침투 및 증가된 선량으로 인해 전자의 광범위한 가용성 이후 감소했습니다. 모세혈관확장증과 같은 전자의 후기 후유증이 전자로 치료받은 일부 환자에게 허용되지 않을 수 있으므로 작은 종양 침대가 있는 환자에게 광자를 사용할 수 있습니다.

재료 및 방법 - 체외 방사선 치료를 위한 방사선 치료 시뮬레이션 시 연구 대상 환자 선별

파일럿 연구이므로 샘플 크기를 계산하지 않았습니다. 이 연구의 목적을 위해 20명의 환자가 누적됩니다. 환자는 세 그룹으로 나뉩니다.

그룹 A - 개방 공동 BCS를 시행한 환자 그룹 B- 폐쇄 공동을 시행한 환자 BCS 그룹 C- 종양 성형술을 시행한 환자 포함 기준 - 유방 보존 수술(개방 공동/폐쇄 공동) 또는 종양 성형술을 시행한 모든 환자가 이 연구에 적합합니다.

제외 기준 - 1. 신보강 화학요법을 받는 환자는 이 연구의 목적에 적합하지 않습니다.

2. 수정된 근치 유방 절제술을 받는 모든 환자는 이 연구의 목적에 적합하지 않습니다. 방사선 치료 시뮬레이션 시 모든 환자에 대해 사전 동의를 얻습니다. 모든 환자는 먼저 유방 전체에 외부 빔 방사선 요법을 40 그레이/15#/3주 용량으로 받게 됩니다. 그런 다음 환자는 종양 침대에 12.5 Grays/5#의 선량으로 부스트 방사선을 계획할 것입니다.

수술 클립과 전자 부스트를 위한 종괴 절제술 부위에 대한 CT 스캔과 치료 계획의 조합 및 적절한 에너지를 결정하기 위해 종양 침대 부스트 묘사에 사용됩니다. 부스트 계획 CT 스캔의 경우 아래에 베개가 있는 작은 써모콜 쐐기가 사용됩니다 표면을 가능한 한 평평하게 만들기 위해 어깨.

유방 절제술의 HPR에서 pT 크기에 모든 방향으로 2cm의 마진을 더한 것이 부스트 필드의 대략적인 크기입니다. 이 필드의 여백은 흉터의 중심을 필드의 중심으로 피부에 표시하고 구리선을 표시합니다.

5mm 슬라이스 두께 CT 스캔은 치료 위치에서 촬영됩니다. 스캔 획득 후 데이터는 Varian Eclipse 치료 계획 시스템으로 전송됩니다.

CT 이미지에 묘사된 수술 후 공동은 섹션별로 윤곽이 그려집니다. 사용 가능한 모든 이미지에는 British Columbia Cancer Agency에 따라 공동 시각화 점수(CVS)가 지정됩니다. 공동 시각화 점수 0-눈에 보이지 않는 장액종 없음, 1-반흔/그림자, 2-식별 가능하지만 상당한(>30%) 불확실성이 있는 혈청종, 3 -미미한(<30%) 불확실성으로 식별 가능한 혈청종, 4- 쉽게 식별 가능한 혈청종, 약간의 여백이 흐려지는 일반적으로 균질, 5-명확하게 식별 가능한 혈청종, 날카로운 경계로 균질. 평균 공동 시각화 점수는 환자의 각 그룹에 대해 결정됩니다.

CTV는 유방절제술 구멍에서 15mm 균일한 확장을 사용하여 생성되지만 피부와 흉벽에 의해 제한됩니다. CTV는 PTV를 생성하기 위해 추가 10mm 균일 확장으로 확장될 것입니다. 종양 침대 부스트 조사를 위한 치료 계획은 각 환자에 대해 3DCRT 기술로 전자와 광자를 모두 사용하여 만들어지고 다양한 선량 측정 변수에 대해 비교될 것입니다. 광자 빔 계획은 선량 측정 연구 목적으로만 생성되며 환자 치료에는 사용되지 않습니다. 다음 선량 측정 변수는 각 환자에 대해 결정됩니다 - 장막강 부피(ccs). PTV 부피(ccs). 또한 전체 유방 부피에 대한 PTV 부피 사이의 비율이 결정됩니다. 방사선 적합성 지수(RCI)는 두 가지 계획 세트에 대해 결정됩니다. Knoos 등에 의해 처음 정의되었고 개정된 정의는 ICRU 62에 등장했습니다. 95% 처방 선량 이상을 받는 부피에 대한 PTV의 부피 비율입니다(RCI= V PTV/ V 95%). 용량 균질성 지수(DHI)는 두 계획 세트(DHI) 모두에 대해 결정됩니다. PTV 체적의 5%에서 받은 선량에 대한 PTV 체적의 95%에서 받은 선량의 비율입니다(DHI= D≥95%(PTV 내) / D≥5%(PTV 내)). 여러 정상 구조물이 받는 선량은 정상 동측 유방 조직(전체 유방 용적 - PTV 용적), 반대측 유방, 동측 폐, 반대측 폐 및 심장 계획 세트 모두에 대해 결정됩니다. 포털의 경계는 다음에 따라 수정됩니다. 스캔의 종괴 절제술 캐비티/장액종의 위치와 환자에게 표시합니다. 모든 환자에 대한 부스트 조사는 전자를 사용하여 수행됩니다. 필요한 전자의 에너지는 유방 절제술 구멍의 깊이에서 결정될 것입니다.

또한 방사선 치료 시작 전, 방사선 치료 종료 시점 및 방사선 치료 종료 6개월 후 모든 환자에 대해 미용이 결정됩니다. 이는 Harris 등이 제안한 기준을 사용하여 수행됩니다.