Indvirkning af tumorsengslokalisering på dosimetri boost-bestråling hos patienter, der gennemgår brystbevarende kirurgi

Introduktion:

For patienter med tidlig invasiv sygdom kan operation enten være en brystbevarende resektion af den primære tumor eller en mastektomi. Adskillige randomiserede prospektive kliniske forsøg har indikeret, at brystbevarende kirurgi med helbryststråling giver langsigtede resultater svarende til resultaterne ved mastektomi. Målet med brystbevarende kirurgi er at fjerne den primære tumor med kirurgiske marginer, der er fri for invasiv eller in-situ sygdom. Et sekundært mål er at give det bedst mulige kosmetiske resultat uden tilbagetrækning, forskydning af brystvorten eller overskydende volumentab fra proceduren. For nogle kvinder med større bryster kan onkoplastisk kirurgi anvendes, hvor der udføres lokale vævsomlægninger på tidspunktet for kirurgisk resektion for at opretholde optimal brystæstetik

Stråling er en væsentlig del af brystbevarende behandling. Brugen af ​​RT forbedrede recidivfri, brystkræftspecifik overlevelse og den samlede overlevelse hos både patienter med negative og positive aksillære lymfeknuder i den seneste metaanalyse af Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group(EBCTCG)5, som omfattede forsøg påbegyndt før 2000. Den inkluderede data fra 42080 patienter med brystkræft behandlet i 78 kliniske forsøg, der undersøgte lokale regionale behandlinger mellem 1952 og 1995. Blandt disse patienter var 7311 patienter behandlet i 10 forsøg, der sammenlignede stråling vs ingen stråling efter brystbevarende kirurgi og 9933 patienter behandlet i 25 forsøg sammenligne stråling vs ingen stråling efter modificeret radikal mastektomi. I de forsøg, der undersøgte stråling som en komponent i brystbevarende terapi, blev stråling vist at reducere risikoen for lokalt tilbagefald med to tredjedele og at forbedre den absolutte 15 års samlede overlevelsesrate med 6 % (41 % versus 35 %). patienter med positive lymfeknuder behandlet med modificeret radikal mastektomi, reducerede stråling risikoen for lokoregionalt tilbagefald med 21 % efter 15 år (29 % versus 8 %), hvilket var forbundet med et fald på 5 % i 15 års brystkræftdødelighed rate (60 % versus 55 %). En nyere opdatering af analyserne viser fortsat lokoregionale og overlevelsesfordele for strålebehandling

Selvom kirurgiske marginer er negative efter BCS, 30-40% risiko for mikroskopiske tumorceller i tumorleje. De fleste recidiv (65-80%) er lokaliseret i nærheden af ​​tumorleje som vist i EORTC6-studiet og NSABP-06-studiet. Det er derfor vigtigt at sikre, at tumorlejet ligger godt inde i behandlingsvolumenet, der er omfattet af tangentielle felter til hele brystet og efterfølgende tumorbed-boost. Der er også et patologisk grundlag for at give boost til tumorleje-rester af tumorfoci er blevet rapporteret hos 1-2 cm hos omkring 20-25 % patienter/histopatologiske prøver.

EORTC 22881-108827-forsøget undersøgte effekten af ​​tilføjelse af en boostdosis på den primære tumorleje efter lumpektomi i brystbevarende behandling for brystkræft. Det blev fundet, at 47 % af de lokale recidiv var i primær tumorleje efter 10 år. kumulativ forekomst af lokalt recidiv var 10,2 % versus 6,2 % for 0 Grays og 16 Grays boost-grupperne (p<0,0001).

Tumorlejerne i medialt og lateralt lokaliserede tumorer er særligt tilbøjelige til underdosering, hvis overflade-landemærker bruges som referencepunkter til planlægning af helbryst-RT. Det er derfor meget vigtigt at lokalisere tumorlejet selv for helbryst-RT-planlægning. Klinisk planlægning af tumorsengens boostvolumen baseret på præoperativ billeddannelse, kirurgisk note og brystets position er meget upålidelig. I stigende grad placeres brystarret ofte et stykke fra tumoren til ledningsstyret lokaliseringsbiopsi eller bedre kosmetisk resultat. Derudover er praksis med onkoplastisk kirurgi, hvor brystvæv genplaceres efter bred udskæring for at minimere det kirurgiske underskud, ved at blive standardbehandling. I denne situation har den præoperative billeddannelse meget lidt endelig relation til tumorleje.

Computertomografi og ultralyd kan bruge seromet som et surrogat for tumorlejeposition, men der er begrænsninger. For det første er seromet kun klart defineret hos kun omkring en fjerdedel af patienterne. For det andet undervurderer seromet tumorlejet defineret af implanterede clips.

Usikkerhed med hensyn til lokalisering af tumorlejet i mediale eller laterale tumorer kan overvindes ved at øge de posteriore feltgrænser for hele brysttangens, men kun på bekostning af øget sygelighed i brystkassen og lungerne og potentiel dødelighed hos kvinder med venstresidede tumorer. Hjertet er det mest følsomme organ, nogle få Gy er forbundet med risiko for hjertesygdom, og der skal gøres alt for at udelukke organet fra behandlingsvolumen. Ved lokalisering af tumorbed-boost er forøgelse af det kliniske målvolumen en grov måde at undgå geografisk miss. Dette er især vigtigt i en tid med onkoplastisk kirurgi, hvor tumorlejet kan være langt væk fra sin primære placering.

Nøjagtig afgrænsning af målvolumenet er af yderste vigtighed, mens der leveres tumorbed boost med ekstern strålebehandling. Forskellige institutioner anvender forskellige metoder til afgrænsning af tumorlejet.

Klinisk historie og patienters erindring om tumorposition, kliniske fotografier, tatoveringer, kirurgiske ar, mammografi, kirurgiske klip, ultralyd, computertomografi (CT) scanning og magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) er de almindeligt anvendte teknikker. Mange gange overvejes en kombination af en eller flere af disse teknikker, mens tumorbed-boostet afgrænses.

Blandt alle de randomiserede forsøg, der vurderede rollen som stråleterapiboost, blev kirurgiske klip kun brugt i alle patienter til vurdering af boostvolumen i Budapest-triaen. Det blev antaget, at stigende forskelle mellem lokale svigtrater i strålebehandlingsarm for hele bryst (WBRT) versus WBRT+boost-arm i Lyon-forsøg (4,5 % vs. 3,6 %), EORTC-studie (10,2 % vs. 6,2 %) og Budapest-forsøg (15,5 %). % vs. 6,7 %) kan meget vel have været på grund af de forskellige teknikker til afgrænsning af tumorleje, da forskellen i boostdoser mellem alle disse forsøg ikke var signifikant forskellige. Derfor er en nøjagtig afgrænsning af tumorleje vigtig, da det kan udmønte sig i forbedrede lokale kontrolhastigheder.

Tumorlejelokalisering og åbent eller lukket hulrum BCS: Med overfladisk lukning er kun det overfladiske aspekt af hulrummet lukket, hvilket tillader dannelsen af ​​et serom for at forhindre deformation af brystet. En lukning i fuld tykkelse består af genplacering af det omgivende brystvæv og suturering af de dybe og overfladiske lag, hvilket forhindrer udviklingen af ​​signifikant serom. Der er mangel på data om indflydelsen af ​​kirurgiske lukketeknikker på EB-behandlingsplanlægning. Det kan antages, at overfladisk lukning kan føre til et bedre afgrænset hulrum, da et velvisualiseret serom har vist sig at mindske variationer mellem observatører, men det kan også føre til et større behandlingsvolumen og større sene toksicitetseffekter. Men med lukning i fuld tykkelse kan de kirurgiske clips blive forskudt med tilnærmelse af det omgivende brystvæv og ikke korrelere med den sande udstrækning af hulrummet. I en nylig offentliggjort enkelt institutionel oplevelse, Shaikh. fandt ikke statistisk signifikant forskel i middel hulrumsvisualiseringsscoring (CVS) eller normale vævsdosimetriske endepunkter mellem 29 patienter, der gennemgik overfladisk lukning, og seksten patienter, der gennemgik fuldtykkelseslukning. En højere procentdel af patienter, der gennemgik overfladisk lukning, havde CVS-score >2 (79 % vs. 63 %).

Neoplastiske BCS-teknikker med parenkymal omlejring giver nye udfordringer for lokaliseringen af ​​tumorlejet og derfor levering af lokal boost-strålebehandling. Selvom brugen af ​​strålebehandling med hele brystet (RT) er ligetil, er vanskeligheder med lokalisering af tumorlejet til det lokale RT-boost ikke blevet undersøgt. Hos brystkræftpatienter, der har gennemgået onkoplastisk kirurgi, er tumorlejet således ofte mere omfattende og muligvis mere flyttet i forhold til original præsentation. Placering af kirurgiske klip efter tumorresektion og før onkoplastisk rekonstruktion kan være den mest nøjagtige metode til at lokalisere det lokale RT-boostfelt.

De boostfelter, der er defineret på baggrund af kliniske detaljer, har dog vist sig at være fejlagtige i flere undersøgelser. Derfor bør dimensionerne såvel som dybden for tumorbed-boost bestemmes enten ved fluoroskopi eller CT kombineret med kirurgiske clips eller en ultralyd. Den mest almindelige receptpligtige isodose til levering af elektronboost er 90-95 % isodose. Men i et organ som bryst med flere kanter og krumninger i forskellige akser, dækker den receptpligtige isodose muligvis ikke hele målvolumen ensartet. Dette problem ses almindeligvis, når tumorer er lokaliseret i områder, hvor der er en pludselig ændring i dybden som inflammatoriske og aksillære folder. Dybderne af blødt væv varierer meget i disse områder, og ensartet energielektronstråle kan enten underdosere tumorlejet eller levere højere dosis til underliggende normale strukturer. Elektronerne har begrænset rolle hos patienter med store bryster, tumorer placeret i en dybde, dvs. tættere på hjertet (til venstre) og lunger og i folder. CT-baseret planlægning i tre dimensioner kan hjælpe med at bestemme dosisfordelingerne nøjagtigt og hjælpe med at vælge den optimale energi.

De marginer, der skal gives til tumorbed for at definere boost-feltet, er også blevet diskuteret. Harrington et al har vist, at et boostfelt markeret på basis af kliniske data og baggrund med en margin på 2 cm rundt omkring, dækker radiologisk felt med samme margin hos kun 1/3 (33%) af patienterne. Selvom Vicini et al. viste, at en margin på 1 cm omkring tumoren dækker mikroskopisk sygdom tilstrækkeligt, i EORTC forsøg blev der givet marginer på 1,5 cm for mikroskopisk fuldstændig udskåret tumorer. Samlet set er en margin på 1,5-2 cm til tumorlejet rapporteret at dække al subklinisk sygdom hos patienter med klare mikroskopiske marginer.

Nogle institutioner har praktiseret tumor bed boost med 4-6 MV fotoner. Praksisen med at levere boost af fotoner er faldet efter udbredt tilgængelighed af elektroner på grund af højere penetration og øgede doser til underliggende kritiske strukturer. Fotoner kan bruges hos patienter med lille tumorleje, da efterfølger af elektroner, såsom telangiektasi, muligvis ikke er acceptabel for nogle patienter, der behandles med elektroner.

Materiale og metoder - Patienter vil blive screenet for undersøgelsen på tidspunktet for stråleterapisimulering for ekstern strålebehandling

Stikprøvestørrelsen er ikke blevet beregnet, da dette er et pilotstudie. Der vil blive indsamlet 20 patienter til formålet med denne undersøgelse. Patienterne vil blive opdelt i tre grupper:

Gruppe A- Patienter, der har gennemgået åben kavitet BCS Gruppe B- Patienter, der har gennemgået lukket kavitet BCS Gruppe C- Patienter, der har gennemgået oncoplasty Inklusionskriterier- Alle patienter, der gennemgår brystkonservativ kirurgi (åben hulrum/lukket hulrum) eller oncoplasty, vil være kvalificerede til denne undersøgelse.

Udelukkelseskriterier-1.Patienter, der gennemgår neoadjuverende kemoterapi, vil ikke være kvalificerede til formålet med denne undersøgelse.

2. Alle patienter, der gennemgår modificeret radikal mastektomi, vil ikke være berettiget til formålet med denne undersøgelse. Der vil blive givet informeret samtykke for alle patienter på tidspunktet for simulering af stråleterapi. Alle patienter vil først modtage ekstern strålebehandling af hele brystet til en dosis på 40 Grays/15#/3 uger. Patienterne vil derefter blive planlagt for at booste stråling til tumorbedet til en dosis på 12,5 Grays/5#.

Kombinationen af ​​kirurgiske clips med en behandlingsplanlægnings-CT-scanning for lumpektomistedet for elektronboost og til at bestemme den passende energi vil blive brugt til tumorbed-boost-afgrænsning. skulderen for at gøre overfladen så flad som muligt.

pT-størrelsen i HPR ved lumpektomi plus en margin på 2 cm i alle retninger er den omtrentlige størrelse af boostfeltet. Marginerne af dette felt er markeret på huden med midten af ​​arret som midten af ​​feltet, og kobbertråd er placeret på markeringerne.

5 mm skivetykkelse CT-scanning vil blive taget i behandlingsposition. Efter scanningsoptagelsen vil dataene blive overført til Varian Eclipse behandlingsplanlægningssystemet.

Det postoperative hulrum afbildet på CT-billederne vil blive kontureret sektion for sektion. Alle tilgængelige billeder vil blive tildelt en hulrumsvisualiseringsscore (CVS) i henhold til British Columbia Cancer Agency hulrumsvisualiseringsscore 0-Intet synligt serom, 1-ar/skygge, 2-serom identificerbart, men med betydelige (>30%) usikkerheder, 3 -serom identificerbart med mindre (<30%) usikkerheder, 4-seroma let identificerbart, generelt homogent med en vis sløring af margen, 5-seroma klart identificerbart, homogent med skarpe grænser. Den gennemsnitlige hulrumsvisualiseringsscore vil blive bestemt for hver gruppe af patienter.

CTV'et vil blive genereret ved at bruge en 15 mm ensartet ekspansion fra lumpektomihulen, men begrænset af hud og brystvæg. CTV'et vil blive udvidet med en yderligere 10 mm ensartet udvidelse for at generere PTV. Behandlingsplaner for tumorbed boost-bestråling vil blive lavet ved brug af både elektroner og fotoner med 3DCRT-teknik for hver patient, og sammenligning vil blive foretaget for forskellige dosimetriske variabler. Fotonstråleplanen vil kun blive genereret med henblik på dosimetrisk undersøgelse og vil ikke blive brugt til behandling af patienterne. Følgende dosimetriske variabler vil blive bestemt for hver patient-seroma hulrumsvolumen (ccs). PTV-volumen (ccs). Derudover bestemmes forholdet mellem PTV-volumen og hele brystvolumen. Radiation Conformity Index (RCI) vil blive bestemt for begge sæt planer. Det blev først defineret af Knoos et al., og en revideret definition blev vist i ICRU 62. Det er forholdet mellem volumen af ​​PTV og volumen, der modtager 95 % ordineret dosis eller højere (RCI= V PTV/V 95 %). Dosishomogenitetsindekset (DHI) vil blive bestemt for begge sæt planer (DHI). Det er forholdet mellem dosis modtaget af 95% af PTV volumen og dosis modtaget af 5% af PTV volumen (DHI= D≥95% (inden for PTV) / D≥5% (inden for PTV)). Dosis modtaget af flere normale strukturer vil blive bestemt for begge sæt af planer - normalt ipsilateralt brystvæv (Hele brystvolumen - PTV volumen), kontralateralt bryst, ipsilateral lunge, kontralateral lunge og hjerte. Portalens grænser vil blive modificeret baseret på placering af lumpektomihulen/seroma af scanningen og markeret på patienten. Boost-bestrålingen for alle patienter vil blive udført ved hjælp af elektroner. Den krævede elektronenergi bestemmes ud fra dybden af ​​lumpektomihulrummet.

Derudover vil kosmesen blive bestemt for alle patienter før start af strålebehandling, på tidspunktet for afslutning af strålebehandling og 6 måneder efter afslutning af strålebehandling. Dette vil ske ved at bruge kriterierne foreslået af Harris et al