Impact van tumorbedlokalisatie op dosimetrie Boost bestraling bij patiënten die een borstsparende operatie ondergaan

Invoering:

Voor patiënten met een invasieve ziekte in een vroeg stadium kan een operatie bestaan ​​uit een borstsparende resectie van de primaire tumor of een borstamputatie. Verschillende gerandomiseerde prospectieve klinische onderzoeken hebben aangetoond dat borstsparende chirurgie met bestraling van de hele borst op lange termijn resultaten oplevert die vergelijkbaar zijn met die van borstamputatie. Het doel van borstsparende chirurgie is het verwijderen van de primaire tumor met chirurgische marges die vrij zijn van invasieve of in-situ ziekte. Een secundair doel is om het best mogelijke cosmetische resultaat te bieden zonder terugtrekking, tepelverplaatsing of overmatig volumeverlies door de procedure. Voor sommige vrouwen met grotere borsten kan oncoplastische chirurgie worden gebruikt, waarbij lokale weefselherschikkingen worden uitgevoerd op het moment van chirurgische resectie om een ​​optimale borstesthetiek te behouden

Bestraling is een essentieel onderdeel van borstsparende therapie. Het gebruik van RT verbeterde de recidiefvrije, borstkankerspecifieke overleving en algehele overleving bij zowel patiënten met negatieve als positieve axillaire lymfeklieren in de meest recente meta-analyse van de Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group (EBCTCG)5, die onderzoeken omvatte die vóór 2000 waren gestart. Het omvatte gegevens van 42.080 patiënten met borstkanker die werden behandeld in 78 klinische onderzoeken waarin locoregionale behandelingen tussen 1952 en 1995 werden onderzocht. Onder die patiënten waren 7.311 patiënten die werden behandeld in 10 onderzoeken waarbij bestraling werd vergeleken met geen bestraling na borstsparende chirurgie en 9933 patiënten die werden behandeld in 25 onderzoeken. vergelijken van bestraling versus geen bestraling na gemodificeerde radicale borstamputatie. In de onderzoeken waarin bestraling werd onderzocht als onderdeel van borstsparende therapie, bleek bestraling het risico op lokaal recidief met tweederde te verminderen en de absolute overlevingskans na 15 jaar met 6% te verbeteren (41% versus 35%). patiënten met positieve lymfeklieren behandeld met gemodificeerde radicale mastectomie, bestraling verminderde het risico op locoregionaal recidiefpercentage met 21% na 15 jaar (29% versus 8%), wat geassocieerd was met een afname van 5% in de 15 jaar borstkankersterfte percentage (60% versus 55%). Een meer recente update van de analyses blijft locoregionale en overlevingsvoordelen voor bestralingstherapie aantonen

Zelfs als chirurgische marges negatief zijn na BCS, 30-40% kans op microscopische tumorcellen in tumorbed. De meeste recidieven (65-80%) bevinden zich in de buurt van het tumorbed, zoals aangetoond in de EORTC6-studie en de NSABP-06-studie. Het is daarom belangrijk om ervoor te zorgen dat het tumorbed goed binnen het behandelingsvolume ligt dat wordt omgeven door tangentiële velden naar de hele borst en de daaropvolgende boost van het tumorbed. Er is ook een pathologische basis voor het versterken van het tumorbed - resterende tumorfoci zijn gemeld in 1-2 cm bij ongeveer 20-25% van de patiënten/histopathologische monsters.

De EORTC 22881-108827-studie bestudeerde het effect van toevoeging van een boostdosis op het primaire tumorbed na lumpectomie bij een borstsparende behandeling voor borstkanker. cumulatieve incidentie van lokaal recidief was 10,2% versus 6,2% voor de 0 Grijzen en de 16 Grijzen boost-groepen (p<0,0001).

De tumorbedden van mediaal en lateraal gelegen tumoren zijn bijzonder gevoelig voor onderdosering als oriëntatiepunten aan het oppervlak worden gebruikt als vertrouwenspunten voor RT-planning van de gehele borst. Het is daarom erg belangrijk om het tumorbed te lokaliseren, zelfs voor RT-planning van de hele borst. Klinische planning van het volume van het tumorbed op basis van preoperatieve beeldvorming, chirurgische notitie en de positie van het borstlitteken is zeer onbetrouwbaar. Steeds vaker wordt het borstlitteken vaak op enige afstand van de tumor geplaatst voor draadgeleide lokalisatiebiopsie of een beter cosmetisch resultaat. Bovendien wordt de praktijk van oncoplastische chirurgie, waarbij borstweefsel wordt verplaatst na brede excisie om het chirurgische tekort te minimaliseren, standaardzorg. In deze situatie heeft de preoperatieve beeldvorming weinig uiteindelijke relatie met het tumorbed.

Computertomografie en echografie kunnen het seroom gebruiken als surrogaat voor de positie van het tumorbed, maar er zijn beperkingen. Ten eerste is het seroom slechts bij ongeveer een kwart van de patiënten duidelijk gedefinieerd. Ten tweede onderschat het seroom het tumorbed dat wordt gedefinieerd door geïmplanteerde clips.

Onzekerheid bij het lokaliseren van het tumorbed in mediale of laterale tumoren kan worden overwonnen door de posterieure veldgrenzen van hele borstraaklijnen te vergroten, maar alleen ten koste van verhoogde morbiditeit van ribbenkast en long, en mogelijke mortaliteit bij vrouwen met linkszijdige tumoren. Het hart is het meest gevoelige orgaan, een paar Gy wordt in verband gebracht met het risico op hartaandoeningen en er moet alles aan worden gedaan om het orgaan uit te sluiten van het behandelingsvolume. Bij het lokaliseren van de tumorbed-boost is het verhogen van het klinische doelvolume een grove manier om geografische missers te voorkomen. Dit is vooral belangrijk in het tijdperk van oncoplastische chirurgie, wanneer het tumorbed ver verwijderd kan zijn van de primaire locatie.

Nauwkeurige afbakening van het doelvolume is van het grootste belang bij het toedienen van tumorbed-boost met uitwendige radiotherapie. Verschillende instellingen gebruiken verschillende methoden voor het afbakenen van het tumorbed.

Klinische geschiedenis en de herinnering van de patiënt aan de positie van de tumor, klinische foto's, tatoeages, chirurgisch litteken, mammografie, chirurgische clips, ultrasonografie, computertomografie (CT) -scan en magnetische resonantiebeeldvorming (MRI) zijn de meest gebruikte technieken. Vaak wordt een combinatie van een of meer van deze technieken overwogen bij het afbakenen van de tumorbed-boost.

Van alle gerandomiseerde onderzoeken die de rol van radiotherapieboost beoordeelden, werden alleen in de Boedapest-tria chirurgische clips bij alle patiënten gebruikt om het boostvolume te beoordelen. Er werd verondersteld dat toenemende verschillen tussen lokale faalpercentages in de arm voor volledige borstbestraling (WBRT) versus de WBRT+boost-arm in de Lyon-studie (4,5% vs. 3,6%), de EORTC-studie (10,2% vs. 6,2%) en de Budapest-studie (15,5%). % vs. 6,7%) kan heel goed te wijten zijn aan de verschillende technieken voor het afbakenen van het tumorbed, aangezien het verschil in boostdoses tussen al deze onderzoeken niet significant verschilde. Daarom is een nauwkeurige afbakening van het tumorbed belangrijk, omdat dit zich kan vertalen in verbeterde lokale controlepercentages.

Tumorbedlokalisatie en BCS met open of gesloten holte: Bij oppervlakkige sluiting wordt alleen het oppervlakkige aspect van de holte gesloten, waardoor de vorming van een seroom mogelijk wordt om vervorming van de borst te voorkomen. Een volledige sluiting bestaat uit het herpositioneren van het omliggende borstweefsel en het hechten van de diepe en oppervlakkige lagen, waardoor de ontwikkeling van significant seroom wordt voorkomen. Er is een gebrek aan gegevens over de invloed van chirurgische sluitingstechnieken op de behandelplanning van EB. Er kan worden verondersteld dat oppervlakkige sluiting kan leiden tot een beter afgebakende holte, aangezien is aangetoond dat een goed gevisualiseerd seroma de variaties tussen waarnemers vermindert, maar het kan ook leiden tot een groter behandelingsvolume en grotere late toxiciteitseffecten. Bij volledige sluiting kunnen de chirurgische klemmen echter worden verplaatst met de benadering van het omringende borstweefsel en niet correleren met de werkelijke omvang van de holte. In een onlangs gepubliceerde enkele institutionele ervaring,Shaikh. vond geen statistisch significant verschil in gemiddelde caviteitsvisualisatiescore (CVS) of dosimetrische eindpunten van normaal weefsel tussen 29 patiënten die oppervlakkige sluiting ondergingen en zestien patiënten die volledige sluiting ondergingen. Een hoger percentage patiënten die oppervlakkige sluiting ondergingen, had CVS-scores >2 (79% vs. 63%).

Neoplastische BCS-technieken met parenchymale herschikking vormen nieuwe uitdagingen voor de lokalisatie van het tumorbed en daarmee voor de toediening van lokale boost-radiotherapie. Hoewel het gebruik van bestralingstherapie (RT) van de hele borst ongecompliceerd is, zijn moeilijkheden bij het lokaliseren van het tumorbed voor de lokale RT-boost niet onderzocht. uitgebreid en mogelijk meer verplaatst in vergelijking met de oorspronkelijke presentatie. Plaatsing van chirurgische clips na tumorresectie en vóór oncoplastische reconstructie kan de meest nauwkeurige methode zijn om het lokale RT-boostveld te lokaliseren.

De op basis van klinische details gedefinieerde boost-velden bleken echter in verschillende onderzoeken onjuist te zijn. Daarom moeten zowel de afmetingen als de diepte voor het vergroten van het tumorbed worden bepaald door middel van fluoroscopie of CT in combinatie met chirurgische clips, of een echografie. De meest gebruikelijke isodose op recept voor afgifte van elektronenboost is 90-95% isodose. Maar in een orgaan zoals een borst met meerdere randen en krommingen in verschillende assen, dekt de voorgeschreven isodose mogelijk niet het hele doelvolume gelijkmatig af. Dit probleem wordt vaak gezien wanneer tumoren zich bevinden op gebieden waar er een plotselinge verandering in de diepte is, zoals ontstekings- en okselplooien. De diepten van zacht weefsel variëren sterk in deze gebieden en een uniforme energie-elektronenbundel kan het tumorbed te weinig doseren of een hogere dosis afgeven aan onderliggende normale structuren. De elektronen spelen een beperkte rol bij patiënten met grote borsten, tumoren die zich op een diepte bevinden, d.w.z. dichter bij het hart (links) en longen en in plooien. Op CT gebaseerde planning in drie dimensies kan helpen om de dosisverdelingen nauwkeurig te bepalen en te helpen bij het kiezen van de optimale energie.

De marges die aan het tumorbed moeten worden gegeven om het boostveld te definiëren, zijn ook besproken. Harrington et al. hebben aangetoond dat een boostveld gemarkeerd op basis van klinische gegevens en achtergrond met een marge van 2 cm rondom een ​​radiologisch veld dekt met dezelfde marge bij slechts 1/3e (33%) van de patiënten. Hoewel Vicini et al. toonde aan dat een marge van 1 cm rond de tumor microscopische ziekte voldoende dekt, in EORTC trial werden marges van 1,5 cm gegeven voor microscopisch volledig weggesneden tumoren. Over het algemeen is gerapporteerd dat een marge van 1,5-2 cm tot het tumorbed alle subklinische ziekten dekt bij patiënten met duidelijke microscopische marges.

Sommige instellingen hebben tumorbed-boost toegepast met 4-6 MV-fotonen. De praktijk van het leveren van boost door fotonen is afgenomen na wijdverbreide beschikbaarheid van elektronen als gevolg van hogere penetratie en hogere doses voor onderliggende kritieke structuren. Fotonen kunnen worden gebruikt bij patiënten met een klein tumorbed, aangezien de gevolgen van elektronen op de late termijn, zoals teleangiëctasieën, mogelijk niet acceptabel zijn voor sommige patiënten die met elektronen worden behandeld.

Materiaal en methoden - Patiënten zullen worden gescreend voor de studie op het moment van radiotherapiesimulatie voor uitwendige radiotherapie

De steekproefomvang is niet berekend aangezien dit een pilotstudie is. Er zullen twintig patiënten worden verzameld voor dit onderzoek. De patiënten worden in drie groepen verdeeld:

Groep A - Patiënten die BCS met open holte hebben ondergaan Groep B - Patiënten die BCS met gesloten holte hebben ondergaan Groep C - Patiënten die oncoplastiek hebben ondergaan Inclusiecriteria - Alle patiënten die borstconservatieve chirurgie (open cavity/closed cavity) of oncoplastiek ondergaan, komen in aanmerking voor dit onderzoek.

Uitsluitingscriterium-1.Patiënten die neoadjuvante chemotherapie ondergaan, komen niet in aanmerking voor het doel van dit onderzoek.

2. Alle patiënten die een gemodificeerde radicale mastectomie ondergaan, komen niet in aanmerking voor het doel van dit onderzoek. Voor alle patiënten wordt geïnformeerde toestemming gevraagd op het moment van de radiotherapiesimulatie. Alle patiënten krijgen eerst uitwendige bestraling van de hele borst tot een dosis van 40 Grays /15#/3 weken. De patiënten zullen dan worden gepland om de bestraling naar het tumorbed te versterken tot een dosis van 12,5 Grays/5#.

De combinatie van chirurgische clips met een CT-scan voor de behandelingsplanning voor de plaats van de lumpectomie voor elektronenboost en om de juiste energie te bepalen, zal worden gebruikt voor het afbakenen van het tumorbed. de schouder om het oppervlak zo vlak mogelijk te maken.

De pT-grootte in HPR van lumpectomie plus een marge van 2 cm in alle richtingen is de geschatte grootte van het boostveld. De randen van dit veld zijn gemarkeerd op de huid met het midden van het litteken als het midden van het veld en koperdraad wordt op de markeringen geplaatst.

Er wordt een CT-scan met een plakdikte van 5 mm gemaakt in de behandelingspositie. Na de scanopname worden de gegevens overgedragen naar het behandelplanningssysteem Varian Eclipse.

De postoperatieve holte afgebeeld op de CT-beelden zal sectie voor sectie worden omlijnd. Aan alle beschikbare afbeeldingen wordt een caviteitsvisualisatiescore (CVS) toegewezen volgens de British Columbia Cancer Agency Cavity visualisatiescore 0-Geen zichtbaar seroom, 1-litteken/schaduw, 2-seroom identificeerbaar maar met significante (>30%) onzekerheden, 3 -seroom identificeerbaar met kleine (<30%) onzekerheden, 4-seroom gemakkelijk identificeerbaar, over het algemeen homogeen met enige vervaging van de marge, 5-seroom duidelijk identificeerbaar, homogeen met scherpe grenzen. De gemiddelde caviteitsvisualisatiescore wordt bepaald voor elke groep patiënten.

De CTV wordt gegenereerd met behulp van een uniforme uitzetting van 15 mm vanuit de lumpectomieholte, maar beperkt door de huid en de borstwand. De CTV zal worden verlengd met een extra uniforme expansie van 10 mm om de PTV te genereren. Behandelingsplannen voor tumorbed boost bestraling zal worden gemaakt met behulp van zowel elektronen als fotonen met 3DCRT-techniek voor elke patiënt en vergelijking zal worden gemaakt voor verschillende dosimetrische variabelen. Het fotonenbundelplan wordt alleen gegenereerd voor dosimetrische studie en wordt niet gebruikt voor de behandeling van de patiënten. De volgende dosimetrische variabelen worden bepaald voor elke patiënt - volume van de seromaholte (ccs). PTV-volume (ccs). Daarnaast wordt de verhouding tussen de PTV-volumes en het totale borstvolume bepaald. De Radiation Conformity Index (RCI) wordt bepaald voor beide plannen. Het werd voor het eerst gedefinieerd door Knoos et al en een herziene definitie verscheen in ICRU 62. Het is de verhouding van het volume van de PTV tot het volume dat 95% voorgeschreven dosis of hoger ontvangt (RCI= V PTV/V 95%). De Dose Homogeneity Index (DHI) wordt bepaald voor beide plannen (DHI). Het is de verhouding tussen de ontvangen dosis door 95% van het PTV-volume en de dosis die wordt ontvangen door 5% van het PTV-volume (DHI= D≥95% (binnen PTV) / D≥5% (binnen PTV)). De dosis die wordt ontvangen door verschillende normale structuren zal worden bepaald voor beide reeksen plannen - normaal ipsilateraal borstweefsel (volledig borstvolume - PTV-volume), contralaterale borst, ipsilaterale long, contralaterale long en hart. De randen van het portaal zullen worden gewijzigd op basis van de positie van de lumpectomieholte/seroom van de scan en gemarkeerd op de patiënt. De boostbestraling voor alle patiënten zal gebeuren met behulp van elektronen. De energie van de benodigde elektronen wordt bepaald op basis van de diepte van de lumpectomieholte.

Daarnaast zal de cosmese voor alle patiënten worden bepaald vóór aanvang van de radiotherapie, bij het beëindigen van de radiotherapie en 6 maanden na voltooiing van de radiotherapie. Dit zal worden gedaan door de criteria te gebruiken die zijn voorgesteld door Harris et al