老年患者的药物减少：DROP 试验 (DROP)

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概述和具体目标 多重用药，定义为五种或更多药物，在出院到专业护理机构 (SNF) 的老年患者中很常见，并且与不良健康结果相关。 作为最近 VA 项目的一部分，研究人员前瞻性地收集了 134 名住院的老年退伍军人的药物数据。 这些数据显示，平均而言，为出院到 SNF 的退伍军人订购了 14.2 种药物，其中包括医院新开的 2.5 种药物，这些药物符合潜在不适当药物 (PIM) 的标准。 此外，这些退伍军人中有 75% 患有两种或多种老年综合症。 老年综合症是老年人常见的临床病症，例如认知障碍、意外体重减轻和跌倒。 多种综合征的同时发生与丧失独立性和更高的医疗保健利用率有关。 8 所有服用多种药物的退伍军人还服用了一种或多种与老年综合症相关的药物。 多种药物治疗和多种老年综合征的流行可能部分解释了为什么这些患者在 SNF 出院后往往健康状况不佳。 最近的数据表明，只有 28% 的 SNF 出院患者在 100 天后仍在家中生活，而 35% 的患者经历了药物不良事件。

缺乏与管理多种并存的老年综合症相关的证据，并且很少实施干预措施来减少药物治疗，同时监测健康结果。 VA 人群中的多种药物治疗、不良药物事件和老年综合征之间的关系支持以出院前减少药物处方为重点的干预措施的基本原理。 研究人员对多方面的干预措施（老年患者减药，DROP）进行了试点测试，以吸引患者和提供者在出院前减少药物的数量和/或剂量。 拟议的随机对照试验旨在评估这种干预对药物减少的影响，药物减少定义为处方药物总数、PIM 数量、抗胆碱能和镇静药物负担以及与老年综合征相关的药物数量。 此外，研究人员将收集有关老年综合征的患病率和严重程度以及其他临床结果的相关数据。 研究人员还将使用混合研究设计来评估有效性和实施问题，以便更好地为未来的采用和可持续性提供信息。 我们的总体假设是，以医院为基础的安全减少药物总数的干预代表了影响老年退伍军人多种健康相关结果的最可行方法。 我们的具体目标反映了作为分析重点的主要结果，尽管研究人员还将衡量与 VA 医疗保健利用和患者安全相关的次要结果：

具体目标 1：在医院实施以患者为中心的取消处方干预 (DROP)，以减少退伍军人出院时开具的药物总数。

假设 1a：由于在出院、SNF 出院和 SNF 出院后 90 天停药和剂量减少，DROP 将导致总药物暴露显着减少。

假设 1b：DROP 将导致出院时、SNF 出院和 SNF 出院后 90 天潜在不适当药物 (PIM) 数量的显着减少。

假设 1c：DROP 将显着降低出院、SNF 出院和 SNF 出院后 90 天的抗胆碱能和镇静药物负担。

假设 1d：DROP 将导致在出院、SNF 出院和 SNF 出院后 90 天时与老年综合征相关的药物显着减少。

具体目标 2：记录以退伍军人为中心的去处方干预 (DROP) 对药物依从性、健康状况和老年综合症的影响。

假设 2a：DROP 将导致 SNF 出院后 7 天和 90 天的服药依从性和自评健康状况显着改善。

假设 2b：DROP 将导致 SNF 出院后 7 天和 90 天老年综合征的患病率和严重程度降低。

具体目标 3：评估干预实施情况，为未来的采用和可持续性提供信息。

目标 3a：确定患者层面的障碍和 DROP 的促进因素。 目标 3b：确定 VA 和非 VA 提供商级别的 DROP 障碍和促进因素。

目标 3c：确定影响出院后可持续性的系统级因素。

潜在影响：DROP 干预具有显着影响易受不良健康结果影响的老年住院退伍军人健康的巨大潜力。 在住院和 SNF 护理期间，年长的退伍军人经常会出现新的老年综合症和药物，而这恰恰是护理提供者在临床监督的背景下应该开始取消处方的时候。 最后，创新混合研究设计的应用将使我们能够收集与干预有效性和实施相关的关键数据，以便更好地为整个 VA 未来的采用和可持续性提供信息。

创新：我们的研究以多种方式推进科学发展：

1. 拟议的研究反映了首批对照干预试验之一，旨在改善从医院过渡到 SNF 到家中的老年退伍军人高风险人群的出院后结果。 该患者群体的医疗保健费用正在增加，并且他们面临药物相关并发症和新获得的老年综合症的高风险。
2. 尽管药物数量与老年综合征的增加密切相关，但尚不清楚减少药物数量是否会改善老年综合征。 该试验将生成数据以评估减少用药对退伍军人健康结果的影响。
3. 迄今为止，还没有针对减少出院到 SNF 的住院患者开出的药物数量的对照干预试验，拟议的干预措施是第一个明确将退伍军人偏好纳入取消处方工作的干预措施之一，这与以退伍军人为中心的做法一致护理举措。 此外，我们的初步数据表明，将患者偏好纳入干预方案会显着改变这些临床决策。
4. 拟议的试验将评估临床有效性和实施情况，以告知 DROP 被采用到 VA 临床实践中的潜力。

VA 研究的基本原理：Simmons 博士最近获得了国家老龄化研究所 (NIA) R01 的奖励，该机构专注于住院非退伍军人的综合用药。 研究人员在下面总结了两项研究之间的主要差异以及我们对拟议 VA 研究重要性的基本原理：

需要更多证据：我们的 NIA 研究侧重于在范德比尔特大学医学中心 (VUMC) 住院并出院到与 VUMC 合作提供急性后护理服务的一组选定 SNF 的非退伍军人。 不幸的是，NIA 研究的范围不允许我们评估对两个独立的医疗保健系统的干预，这些系统具有两个独特的患者群体和大量 SNF，包括 VA 社区生活中心和 VA 合同社区疗养院。

退伍军人人口的独特性：我们的初步数据表明，老年住院退伍军人和出院到 SNF 的非退伍军人存在重要差异。 除了主要是男性外，在研究人员之前的研究中，老年退伍军人的老年综合症总体患病率更高，出院时比非退伍军人开出更多药物，尤其是抗抑郁药和抗精神病药。 数据还表明，退伍军人可能更愿意减少用药；因此，VA 中干预效果的大小可能不同。 最后，住院的退伍军人出院到各种各样的 SNF，其中许多位于农村社区。 与调查人员的 NIA 研究不同，该研究仅包括主要位于范德比尔特附近市区的一组选定的合作伙伴 SNF，拟议的研究将跟踪退伍军人从医院到 SNF 再到家中，无论他们使用哪种 SNF。 因此，VA 研究将更紧密地模仿现实世界的实践。 有效性实施混合设计的创新应用将进一步了解对采用至关重要的 VA 医疗保健系统的独特方面。

VA 医疗保健系统的独特性：VA 医疗保健系统与其他医院系统有很大不同，包括药物处方实践以及患者获取和支付药物的方式。 因此，研究人员并不期望 VUMC 的 NIA 研究结果可以直接转化为 VA 医疗保健系统。 拟议的研究还将了解退伍军人和 VA 提供者对取消处方的态度以及 VA 独有的可能影响干预实施的其他系统因素。