Redukce léků u starších pacientů: The DROP Trial (DROP)

Poznámka: Od 17. 8. 2020 jsme obnovili osobní registraci pacientů bez COVID. Pacienti s COVID+ jsou oslovováni telefonicky.

Přehled a specifické cíle Polyfarmacie, definovaná jako pět nebo více léků, je běžná u starších pacientů propuštěných do kvalifikovaných ošetřovatelských zařízení (SNF) a je spojena s nepříznivými zdravotními následky. V rámci nedávného projektu VA vyšetřovatelé prospektivně shromáždili údaje o medikaci u 134 hospitalizovaných starších veteránů. Tyto údaje ukázaly, že v průměru bylo objednáno 14,2 léků pro veterány propuštěné do SNF, z toho 2,5 léků nově předepsaných v nemocnici, které splňovaly kritéria pro potenciálně nevhodné léky (PIM). Navíc 75 % těchto veteránů mělo dva nebo více geriatrických syndromů. Geriatrické syndromy jsou klinické stavy běžné u starších dospělých, jako jsou kognitivní poruchy, neúmyslný úbytek hmotnosti a pády. Současný výskyt mnohočetných syndromů je spojen se ztrátou samostatnosti a vyšším využíváním zdravotní péče.8 Všichni veteráni s polyfarmacie měli také jeden nebo více léků spojených s geriatrickými syndromy. Prevalence polyfarmacie a mnohočetných geriatrických syndromů může částečně vysvětlit, proč mají tito pacienti po propuštění SNF často špatné zdravotní výsledky. Nedávné údaje naznačují, že pouze 28 % pacientů propuštěných z SNF žije o 100 dní později doma a u 35 % dochází k nežádoucímu účinku léku.

Existuje nedostatek důkazů souvisejících s léčbou četných souběžně existujících geriatrických syndromů a bylo zavedeno jen málo intervencí ke snížení medikace při současném sledování zdravotních výsledků. Vztah mezi polyfarmacií, nežádoucími účinky léků a geriatrickými syndromy v populaci VA podporuje zdůvodnění intervence zaměřené na předepisování léků před propuštěním z nemocnice. Vyšetřovatelé pilotně testovali mnohostrannou intervenci (Drogová redukce u starších pacientů, DROP), aby zapojili pacienty a poskytovatele ke snížení počtu a/nebo dávky léků před propuštěním z nemocnice. Navrhovaná randomizovaná, kontrolovaná studie je zaměřena na vyhodnocení vlivu této intervence na snížení medikace, jak je definováno celkovým počtem předepsaných léků, počtem PIM, zátěží anticholinergními a sedativními léky a počtem léků spojených s geriatrickými syndromy. Kromě toho budou výzkumníci shromažďovat relevantní údaje o prevalenci a závažnosti geriatrických syndromů a dalších klinických výsledcích. Vyšetřovatelé také využijí hybridní výzkumný design k vyhodnocení jak účinnosti, tak otázek implementace, aby lépe informovali o budoucím přijetí a udržitelnosti. Naší zastřešující hypotézou je, že nemocniční intervence k bezpečnému snížení celkového počtu léků představuje nejschůdnější způsob, jak ovlivnit četné zdravotní výsledky u starších veteránů. Naše specifické cíle odrážejí primární výsledky, na které se zaměřují analýzy, i když vyšetřovatelé budou měřit i sekundární výsledky související s využíváním VA zdravotní péče a bezpečností pacientů:

Konkrétní cíl 1: Implementovat v nemocnici na pacienta zaměřenou depresivní intervenci (DROP) s cílem snížit celkový počet léků, které jsou veteránům předepisovány při propuštění z nemocnice.

Hypotéza 1a: DROP povede k významnému snížení celkové expozice medikaci v důsledku vysazení a snížení dávky při propuštění z nemocnice, propuštění SNF a 90 dnů po propuštění SNF.

Hypotéza 1b: DROP povede k významnému snížení počtu potenciálně nevhodných léků (PIM) při propuštění z nemocnice, propuštění SNF a 90 dnů po propuštění SNF.

Hypotéza 1c: DROP povede k významnému snížení zátěže anticholinergními a sedativními léky při propuštění z nemocnice, propuštění SNF a 90 dnů po propuštění SNF.

Hypotéza 1d: DROP bude mít za následek významně méně léků spojených s geriatrickými syndromy při propuštění z nemocnice, propuštění SNF a 90 dnů po propuštění SNF.

Konkrétní cíl 2: Zdokumentovat účinky předepisující intervence zaměřené na veterána (DROP) na dodržování léků, zdravotní stav a geriatrické syndromy.

Hypotéza 2a: DROP povede k významnému zlepšení adherence k medikaci a vlastního zdravotního stavu za 7 a 90 dní po propuštění SNF.

Hypotéza 2b: DROP bude mít za následek nižší prevalenci a závažnost geriatrických syndromů za 7 a 90 dnů po propuštění SNF.

Specifický cíl 3: Vyhodnotit implementaci intervence s cílem informovat o budoucím přijetí a udržitelnosti.

Cíl 3a: Identifikovat bariéry a facilitátory DROP na úrovni pacienta. Cíl 3b: Identifikovat VA a Non-VA poskytovatele bariér a facilitátorů DROP.

Cíl 3c: Identifikovat faktory na úrovni systému, které ovlivňují udržitelnost po propuštění z nemocnice.

Potenciál dopadu: Intervence DROP má významný potenciál ovlivnit zdraví starších hospitalizovaných veteránů ohrožených špatnými zdravotními výsledky. Během hospitalizace a péče o SNF se u starších veteránů často objevují nové geriatrické syndromy a léky, přesně v době, kdy by měli poskytovatelé péče v rámci klinického dohledu zahájit předepisování opatření. A konečně, aplikace inovativního designu hybridního výzkumu nám umožní shromáždit kritická data související s účinností a implementací intervence, abychom lépe informovali o budoucím přijetí a udržitelnosti v celé VA.

Inovace: Naše studie posouvá vědu vpřed několika způsoby:

1. Navrhovaná studie odráží jednu z prvních kontrolovaných intervenčních studií navržených ke zlepšení výsledků po propuštění u vysoce rizikové populace starších veteránů přecházejících z nemocnice do SNF do domova. Náklady na zdravotní péči u této populace pacientů rostou a jsou vystaveni vysokému riziku komplikací spojených s medikací a nově získaným geriatrickým syndromům.
2. Ačkoli je počet léků silně spojen s nárůstem geriatrických syndromů, není známo, zda snížení léků zlepší geriatrické syndromy. Tato studie bude generovat data k vyhodnocení dopadu snížení medikace na zdravotní výsledky veteránů.
3. Dosud neproběhly žádné kontrolované intervenční studie zaměřené na snížení počtu léků předepsaných hospitalizovaným pacientům propuštěným do SNF a navrhovaná intervence je jednou z prvních, které explicitně začleňují preference veteránů do úsilí o předepisování, což je v souladu s Veteran-centred pečovatelské iniciativy. Naše předběžná data navíc ukazují, že začlenění preferencí pacientů do intervenčního protokolu významně mění tato klinická rozhodnutí.
4. Navrhovaná studie vyhodnotí jak klinickou účinnost, tak implementaci, aby informovala o potenciálu pro zavedení DROP do klinické praxe VA.

Odůvodnění studie VA: Dr. Simmons byl nedávno oceněn Národním institutem pro stárnutí (NIA) R01 zaměřeným na polyfarmacii u hospitalizovaných neveteránů. Vyšetřovatelé níže shrnují primární rozdíly mezi těmito dvěma studiemi a naše zdůvodnění důležitosti navrhované studie VA:

Potřeba dalších důkazů: Naše studie NIA se zaměřuje na neveterany hospitalizované ve Vanderbilt University Medical Center (VUMC) a propuštěné do vybrané skupiny SNF, které uzavřely partnerství s VUMC pro služby postakutní péče. Rozsah studie NIA nám bohužel neumožňuje vyhodnotit intervenci ve dvou samostatných zdravotnických systémech se dvěma jedinečnými populacemi pacientů a větším počtem SNF, včetně komunitních center VA a smluvních komunitních pečovatelských domů VA.

Jedinečnost populace veteránů: Naše předběžné údaje ukazují důležité rozdíly mezi staršími hospitalizovanými veterány a neveterány propuštěnými do VJP. Kromě toho, že byli převážně muži, měli starší veteráni v předchozí studii výzkumníků vyšší celkovou prevalenci geriatrických syndromů a bylo jim při propuštění z nemocnice předepsáno více léků než neveteránům, zejména antidepresiva a antipsychotika. Údaje také naznačují, že veteráni mohou být ochotnější omezit své léky; velikost intervenčních účinků se tedy může ve VA lišit. Nakonec jsou hospitalizovaní veteráni propuštěni do různorodé skupiny SNF, z nichž mnohé se nacházejí ve venkovských komunitách. Na rozdíl od studie NIA výzkumníků, která zahrnuje pouze vybranou skupinu partnerských VJP převážně umístěných v městské oblasti blízko Vanderbiltu, bude navrhovaná studie sledovat veterány z nemocnice do VJP až domů, bez ohledu na to, které VJP využívají. Studie VA proto bude více napodobovat praxi v reálném světě. Inovativní aplikace hybridního designu efektivity a implementace bude dále informovat o jedinečných aspektech zdravotnického systému VA, které jsou důležité pro přijetí.

Jedinečnost systému zdravotní péče VA: Zdravotní systém VA se výrazně liší od jiných nemocničních systémů, zahrnuje postupy předepisování léků a způsob, jakým pacienti mají přístup k lékům a platí za ně. Vyšetřovatelé tedy neočekávají, že výsledky studie NIA na VUMC budou přímo přeložitelné do systému zdravotní péče VA. Navrhovaná studie také přinese porozumění postojům veteránů a poskytovatelů VA k popisu a dalším systémovým faktorům jedinečným pro VA, které mohou ovlivnit implementaci intervence.