Geneesmiddelenvermindering bij oudere patiënten: de DROP-studie (DROP)

Opmerking: we hebben de face-to-face inschrijving voor niet-COVID-patiënten hervat vanaf 17-08-20. COVID+ patiënten worden telefonisch benaderd.

Overzicht en specifieke doelstellingen Polyfarmacie, gedefinieerd als vijf of meer medicijnen, komt veel voor bij oudere patiënten die worden ontslagen naar gespecialiseerde verpleeginrichtingen (SNF's) en wordt in verband gebracht met ongunstige gezondheidsresultaten. Als onderdeel van een recent VA-project verzamelden de onderzoekers prospectief medicatiegegevens voor 134 in het ziekenhuis opgenomen, oudere veteranen. Uit deze gegevens bleek dat gemiddeld 14,2 medicijnen werden besteld voor veteranen die naar SNF werden ontslagen, waaronder 2,5 medicijnen die nieuw in het ziekenhuis waren voorgeschreven en die voldeden aan de criteria voor mogelijk ongepaste medicijnen (PIM's). Bovendien had 75% van deze Veteranen twee of meer geriatrische ziektebeelden. Geriatrische syndromen zijn klinische aandoeningen die veel voorkomen bij oudere volwassenen, zoals cognitieve stoornissen, onbedoeld gewichtsverlies en vallen. Het gelijktijdig optreden van meerdere syndromen wordt in verband gebracht met verlies van onafhankelijkheid en een groter gebruik van de gezondheidszorg.8 Alle veteranen met polyfarmacie hadden ook een of meer medicijnen die verband houden met geriatrische syndromen. De prevalentie van polyfarmacie en meerdere geriatrische syndromen kan gedeeltelijk verklaren waarom deze patiënten vaak slechte gezondheidsresultaten hebben na SNF-ontslag. Recente gegevens suggereren dat slechts 28% van de patiënten die uit SNF worden ontslagen 100 dagen later thuis woont en dat 35% een bijwerking ervaart.

Er is een gebrek aan bewijs met betrekking tot het beheer van meerdere naast elkaar bestaande geriatrische syndromen, en er zijn maar weinig interventies geïmplementeerd om medicatie te verminderen en tegelijkertijd de gezondheidsresultaten te bewaken. De relatie tussen polyfarmacie, bijwerkingen en geriatrische syndromen in de VA-populatie ondersteunt de grondgedachte voor een interventie die gericht is op het stoppen met het voorschrijven van medicatie vóór ontslag uit het ziekenhuis. De onderzoekers hebben een veelzijdige interventie getest (Drug Reduction in Older Patients, DROP) om patiënten en zorgverleners te betrekken bij het verminderen van het aantal en/of de dosis medicijnen voorafgaand aan ontslag uit het ziekenhuis. De voorgestelde gerandomiseerde, gecontroleerde studie is bedoeld om het effect van deze interventie op een vermindering van medicijnen te evalueren, zoals gedefinieerd door het totale aantal voorgeschreven medicijnen, het aantal PIM's, de belasting van anticholinergica en sedativa en het aantal medicijnen dat verband houdt met geriatrische syndromen. Daarnaast zullen de onderzoekers relevante gegevens verzamelen over de prevalentie en ernst van geriatrische syndromen en andere klinische uitkomsten. De onderzoekers zullen ook een hybride onderzoeksontwerp gebruiken om zowel effectiviteit als implementatiekwesties te evalueren om toekomstige acceptatie en duurzaamheid beter te informeren. Onze overkoepelende hypothese is dat een ziekenhuisinterventie om het totale aantal medicijnen veilig te verminderen de meest haalbare manier is om meerdere gezondheidsgerelateerde uitkomsten bij oudere veteranen te beïnvloeden. Onze specifieke doelstellingen weerspiegelen de primaire uitkomsten die centraal staan ​​in de analyses, hoewel de onderzoekers ook secundaire uitkomsten met betrekking tot het gebruik van VA-zorg en patiëntveiligheid zullen meten:

Specifiek doel 1: Implementeer een patiëntgerichte deprescriptieve interventie (DROP) in het ziekenhuis om het totale aantal medicijnen dat veteranen bij ontslag uit het ziekenhuis worden voorgeschreven te verminderen.

Hypothese 1a: DROP zal resulteren in een significante vermindering van de totale medicatieblootstelling als gevolg van stopzettingen en dosisverlagingen bij ontslag uit het ziekenhuis, SNF-ontslag en 90 dagen na SNF-ontslag.

Hypothese 1b: DROP zal resulteren in een significante vermindering van het aantal potentieel ongepaste medicijnen (PIM's) bij ontslag uit het ziekenhuis, SNF-ontslag en 90 dagen na SNF-ontslag.

Hypothese 1c: DROP zal resulteren in een significante vermindering van de belasting van anticholinergica en sedativa bij ontslag uit het ziekenhuis, SNF-ontslag en 90 dagen na SNF-ontslag.

Hypothese 1d: DROP zal resulteren in significant minder medicijnen geassocieerd met geriatrische syndromen bij ontslag uit het ziekenhuis, SNF-ontslag en 90 dagen na SNF-ontslag.

Specifiek doel 2: Documenteer de effecten van een op veteranen gerichte deprescriptieve interventie (DROP) op therapietrouw, gezondheidstoestand en geriatrische ziektebeelden.

Hypothese 2a: DROP zal 7 en 90 dagen na SNF-ontslag resulteren in een significante verbetering van de therapietrouw en de zelfbeoordeling van de gezondheidstoestand.

Hypothese 2b: DROP zal resulteren in een lagere prevalentie en ernst van geriatrische syndromen 7 en 90 dagen na SNF-ontslag.

Specifiek doel 3: Evalueer de implementatie van interventies om toekomstige acceptatie en duurzaamheid te informeren.

Doel 3a: Identificeer belemmeringen en facilitators van DROP op patiëntniveau. Doel 3b: Identificeer VA- en niet-VA-barrières op providerniveau en facilitators van DROP.

Doel 3c: Identificeer factoren op systeemniveau die de duurzaamheid na ontslag uit het ziekenhuis beïnvloeden.

Potentieel voor impact: De DROP-interventie heeft een aanzienlijk potentieel om de gezondheid te beïnvloeden van oudere in het ziekenhuis opgenomen veteranen die kwetsbaar zijn voor slechte gezondheidsresultaten. Tijdens ziekenhuisopname en SNF-zorg krijgen oudere Veteranen vaak nieuwe geriatrische ziektebeelden en medicijnen, precies op het moment dat zorgverstrekkers in het kader van klinisch toezicht preventieve acties zouden moeten ondernemen. Ten slotte stelt de toepassing van een innovatief hybride onderzoeksontwerp ons in staat om kritieke gegevens te verzamelen met betrekking tot zowel de effectiviteit van de interventie als de implementatie om toekomstige acceptatie en duurzaamheid in de hele VA beter te informeren.

Innovatie: onze studie bevordert de wetenschap op meerdere manieren:

1. De voorgestelde studie weerspiegelt een van de eerste gecontroleerde interventieonderzoeken die zijn ontworpen om de resultaten na ontslag te verbeteren voor de hoogrisicopopulatie van oudere veteranen die overstappen van ziekenhuis naar SNF naar huis. De zorgkosten voor deze patiëntenpopulatie stijgen en ze lopen een hoog risico op medicatiegerelateerde complicaties en nieuw verworven geriatrische syndromen.
2. Hoewel het aantal medicijnen sterk geassocieerd is met een toename van geriatrische syndromen, is het niet bekend of het verminderen van medicijnen de geriatrische syndromen zal verbeteren. Deze proef zal gegevens genereren om de impact van medicatievermindering op de gezondheidsresultaten van veteranen te evalueren.
3. Tot op heden zijn er geen gecontroleerde interventieonderzoeken geweest die gericht waren op het verminderen van het aantal voorgeschreven medicijnen voor ziekenhuispatiënten die zijn ontslagen naar SNF, en de voorgestelde interventie is een van de eerste waarin de voorkeuren van veteranen expliciet worden opgenomen in inspanningen om het voorschrijven te stoppen, wat consistent is met veteraangerichte zorg initiatieven. Bovendien laten onze voorlopige gegevens zien dat het opnemen van patiëntvoorkeuren in het interventieprotocol deze klinische beslissingen aanzienlijk verandert.
4. De voorgestelde proef zal zowel de klinische effectiviteit als de implementatie evalueren om te informeren over het potentieel voor opname van DROP in de klinische praktijk van VA.

Reden voor VA-onderzoek: Dr. Simmons ontving onlangs een National Institute on Aging (NIA) R01 gericht op polyfarmacie bij niet-veteranen die in het ziekenhuis zijn opgenomen. De onderzoekers vatten hieronder de belangrijkste verschillen tussen de twee onderzoeken samen en onze grondgedachte voor het belang van het voorgestelde VA-onderzoek:

De behoefte aan meer bewijs: Onze NIA-studie richt zich op niet-veteranen die zijn opgenomen in het Vanderbilt University Medical Center (VUMC) en zijn ontslagen bij een selecte groep SNF's die samenwerken met VUMC voor postacute zorgdiensten. Helaas stelt de reikwijdte van de NIA-studie ons niet in staat om de interventie te evalueren in twee afzonderlijke gezondheidszorgsystemen met twee unieke patiëntenpopulaties en een groter aantal SNF's, waaronder VA Community Living Centers en VA contract community verpleeghuizen.

Uniciteit van de veteranenpopulatie: onze voorlopige gegevens tonen belangrijke verschillen aan tussen oudere in het ziekenhuis opgenomen veteranen en niet-veteranen die naar SNF zijn ontslagen. Behalve dat ze overwegend mannelijk waren, hadden oudere veteranen in de eerdere studie van de onderzoekers een hogere algemene prevalentie van geriatrische syndromen en kregen ze meer medicijnen voorgeschreven bij ontslag uit het ziekenhuis dan niet-veteranen, met name antidepressiva en antipsychotica. Gegevens suggereren ook dat veteranen mogelijk meer bereid zijn om hun medicijnen te verminderen; de grootte van de interventie-effecten kan dus verschillen in de VA. Ten slotte worden in het ziekenhuis opgenomen veteranen ontslagen bij een diverse groep SNF's, waarvan er vele zich in plattelandsgemeenschappen bevinden. In tegenstelling tot de NIA-studie van de onderzoekers, die alleen een selecte groep partner-SNF's omvat die voornamelijk in een stedelijk gebied dicht bij Vanderbilt zijn gevestigd, zal de voorgestelde studie veteranen volgen van ziekenhuis naar SNF naar huis, ongeacht welke SNF ze gebruiken. De VA-studie zal daarom de praktijk in de echte wereld beter nabootsen. De innovatieve toepassing van een hybride ontwerp voor effectiviteit en implementatie zal unieke aspecten van het VA-gezondheidszorgsysteem verder informeren die cruciaal zijn voor acceptatie.

Uniekheid van het VA-zorgsysteem: Het VA-zorgsysteem verschilt aanzienlijk van andere ziekenhuissystemen, zoals het voorschrijven van medicijnen en de manier waarop patiënten toegang krijgen tot en betalen voor medicijnen. De onderzoekers verwachten dan ook niet dat de resultaten van het NIA-onderzoek bij VUMC direct vertaalbaar zijn naar het VA-zorgsysteem. De voorgestelde studie zal ook inzicht geven in de houding van veteranen en VA-aanbieders ten opzichte van het afschrijven en andere systeemfactoren die uniek zijn voor de VA en die de implementatie van interventies kunnen beïnvloeden.