고령 환자의 약물 감소: DROP 시험 (DROP)

참고: 2020년 8월 17일부터 비 COVID 환자를 위한 대면 등록을 재개했습니다. COVID+ 환자는 전화로 접근하고 있습니다.

개요 및 특정 목표 5가지 이상의 약물로 정의되는 다중약제는 전문 간호 시설(SNF)로 퇴원하는 노인 환자에게 일반적이며 불리한 건강 결과와 관련이 있습니다. 최근 VA 프로젝트의 일환으로 조사관은 입원한 134명의 노인 퇴역 군인에 대한 약물 데이터를 전향적으로 수집했습니다. 이 데이터는 SNF로 퇴원한 재향군인에게 평균적으로 14.2개의 약물이 주문되었으며 여기에는 잠재적으로 부적절한 약물(PIM) 기준을 충족하는 병원에서 새로 처방된 2.5개의 약물이 포함되었습니다. 더욱이 이들 퇴역 군인의 75%는 2개 이상의 노인 증후군을 가지고 있었습니다. 노인 증후군은 인지 장애, 의도하지 않은 체중 감소 및 낙상과 같은 노인에게 흔한 임상 상태입니다. 다중 증후군의 동시 발생은 독립성 상실 및 높은 의료 이용률과 관련이 있습니다.8 다약제를 사용하는 모든 재향군인은 또한 노인 증후군과 관련된 하나 이상의 약물을 복용했습니다. 다약제 및 다발성 노인 증후군의 유병률은 이러한 환자가 SNF 퇴원 후 종종 건강 결과가 좋지 않은 이유를 부분적으로 설명할 수 있습니다. 최근 데이터에 따르면 SNF에서 퇴원한 환자의 28%만이 100일 후 집에 있고 35%는 약물 부작용을 경험합니다.

공존하는 여러 노인 증후군의 관리와 관련된 증거가 부족하고 건강 결과를 모니터링하면서 약물을 줄이기 위한 개입이 거의 시행되지 않았습니다. VA 인구에서 다약제, 부작용 및 노인 증후군 사이의 관계는 퇴원 전에 약물을 처방 해제하는 데 초점을 맞춘 개입의 근거를 뒷받침합니다. 조사관은 병원 퇴원 전에 약물의 수 및/또는 용량을 줄이기 위해 환자와 공급자를 참여시키기 위해 다각적인 개입(노인 환자의 약물 감소, DROP)을 파일럿 테스트했습니다. 제안된 무작위 통제 시험은 처방된 약물의 총 수, PIM의 수, 항콜린제 및 진정제 약물 부담 및 노인 증후군과 관련된 약물의 수로 정의되는 약물 감소에 대한 이 개입의 효과를 평가할 수 있습니다. 또한 조사관은 노인 증후군의 유병률과 중증도 및 기타 임상 결과에 대한 관련 데이터를 수집합니다. 조사관은 또한 하이브리드 연구 설계를 사용하여 효율성과 구현 문제를 모두 평가하여 향후 채택 및 지속 가능성에 대해 더 잘 알릴 것입니다. 우리의 가장 중요한 가설은 총 약물 수를 안전하게 줄이기 위한 병원 기반 개입이 노인 퇴역 군인들 사이에서 여러 가지 건강 관련 결과에 영향을 미치는 가장 실현 가능한 방법을 나타낸다는 것입니다. 우리의 특정 목표는 분석의 초점인 1차 결과를 반영하지만 조사관은 VA 의료 이용 및 환자 안전과 관련된 2차 결과도 측정합니다.

구체적인 목표 1: 퇴원 시 퇴역 군인이 처방하는 총 약물 수를 줄이기 위해 병원에서 환자 중심 처방 해제 개입(DROP)을 구현합니다.

가설 1a: DROP은 병원 퇴원, SNF 퇴원 및 SNF 퇴원 후 90일에 중단 및 용량 감소로 인해 총 약물 노출의 상당한 감소를 초래할 것입니다.

가설 1b: DROP은 병원 퇴원, SNF 퇴원 및 SNF 퇴원 후 90일에 잠재적으로 부적절한 약물(PIM)의 수를 상당히 감소시킬 것입니다.

가설 1c: DROP은 병원 퇴원, SNF 퇴원 및 SNF 퇴원 90일 후 항콜린제 및 진정제 부담을 상당히 감소시킬 것입니다.

가설 1d: DROP은 병원 퇴원 시, SNF 퇴원 시 및 SNF 퇴원 후 90일에 노인 증후군과 관련된 약물을 상당히 적게 줄 것입니다.

구체적인 목표 2: 복약 순응도, 건강 상태 및 노인 증후군에 대한 재향군인 중심 처방 해제 개입(DROP)의 효과를 문서화합니다.

가설 2a: DROP은 SNF 퇴원 후 7일 및 90일에 약물 순응도 및 자체 평가 건강 상태에서 상당한 개선을 가져올 것입니다.

가설 2b: DROP은 SNF 퇴원 후 7일과 90일에 노인 증후군의 유병률과 중증도를 낮출 것입니다.

특정 목표 3: 향후 채택 및 지속 가능성을 알리기 위해 개입 구현을 평가합니다.

목표 3a: DROP의 환자 수준 장벽 및 촉진제를 식별합니다. 목표 3b: VA 및 비 VA 제공자 수준 장벽 및 DROP 촉진자를 식별합니다.

목표 3c: 퇴원 후 지속 가능성에 영향을 미치는 시스템 수준 요인을 식별합니다.

영향 가능성: DROP 개입은 좋지 않은 건강 결과에 취약한 입원 중인 퇴역 군인의 건강에 상당한 영향을 미칠 가능성이 있습니다. 입원 및 SNF 치료 중에 고령 재향 군인은 임상 감독의 맥락에서 치료 제공자가 처방 취소 조치를 시작해야 할 때와 정확히 일치하는 새로운 노인병 증후군 및 약물을 습득합니다. 마지막으로, 혁신적인 하이브리드 연구 설계를 적용하면 개입 효과 및 구현과 관련된 중요한 데이터를 수집하여 VA 전체에서 향후 채택 및 지속 가능성을 더 잘 알릴 수 있습니다.

혁신: 우리 연구는 여러 가지 방법으로 과학을 발전시키고 있습니다.

1. 제안된 연구는 병원에서 SNF, 집으로 전환하는 고령 재향군인의 고위험군에 대한 퇴원 후 결과를 개선하기 위해 고안된 최초의 통제된 개입 시험 중 하나를 반영합니다. 이 환자 집단에 대한 의료 비용이 증가하고 있으며 약물 관련 합병증 및 새로 획득한 노인 증후군의 위험이 높습니다.
2. 약물의 수는 노인 증후군의 증가와 밀접한 관련이 있지만, 약물을 줄이면 노인 증후군이 개선되는지 여부는 알려져 있지 않습니다. 이 실험은 퇴역 군인의 건강 결과에 대한 약물 감소의 영향을 평가하기 위한 데이터를 생성할 것입니다.
3. 지금까지 SNF로 퇴원한 입원 환자에게 처방되는 약물의 수를 줄이는 데 초점을 맞춘 통제된 중재 임상시험은 없었으며, 제안된 중재는 퇴역 군인 선호도를 처방 해제 노력에 명시적으로 통합한 최초의 중재 중 하나이며, 이는 퇴역 군인 중심 임상시험과 일치합니다. 케어 이니셔티브. 또한 예비 데이터에 따르면 개입 프로토콜에 환자 선호도를 통합하면 이러한 임상 결정이 크게 변경됩니다.
4. 제안된 시험은 DROP이 VA 임상 실습에 채택될 가능성을 알리기 위해 임상 효과와 구현을 모두 평가할 것입니다.

VA 연구의 근거: Dr. Simmons는 최근 입원한 비재향군인의 다약제에 초점을 맞춘 NIA(National Institute on Aging) R01을 수상했습니다. 연구자들은 두 연구 간의 주요 차이점과 제안된 VA 연구의 중요성에 대한 근거를 아래에 요약합니다.

더 많은 증거의 필요성: NIA 연구는 VUMC(Vanderbilt University Medical Center)에 입원하고 급성기 후 치료 서비스를 위해 VUMC와 제휴한 선별된 SNF 그룹으로 퇴원한 비재향군인에 초점을 맞춥니다. 불행하게도 NIA 연구의 범위는 VA 커뮤니티 생활 센터와 VA 계약 커뮤니티 요양원을 포함하기 위해 두 개의 고유한 환자 모집단과 더 많은 수의 SNF가 있는 두 개의 개별 의료 시스템에서의 개입을 평가하는 것을 허용하지 않습니다.

재향 군인 인구의 고유성: 우리의 예비 데이터는 SNF로 퇴원한 노인 입원 재향 군인과 비 재향 군인의 중요한 차이점을 보여줍니다. 주로 남성인 것 외에도 조사관의 이전 연구에서 고령의 퇴역군인은 노인병 증후군의 전반적인 유병률이 더 높았고 퇴원 시 퇴원 시 항우울제와 항정신병제와 같은 약물을 더 많이 처방받았습니다. 데이터는 또한 재향군인들이 약을 줄일 의향이 더 많을 수 있음을 시사합니다. 따라서 중재 효과의 크기는 VA에서 다를 수 있습니다. 마지막으로, 입원한 재향군인은 다양한 SNF 그룹으로 퇴원하며, 그 중 다수는 농촌 지역 사회에 있습니다. Vanderbilt와 가까운 도시 지역에 주로 위치한 파트너 SNF의 일부 그룹만 포함하는 조사관의 NIA 연구와 달리, 제안된 연구는 그들이 사용하는 SNF에 관계없이 병원에서 SNF, 집으로 재향 군인을 추적할 것입니다. 따라서 VA 연구는 실제 사례를 더 가깝게 모방할 것입니다. 유효성 구현 하이브리드 디자인의 혁신적인 적용은 채택에 중요한 VA 의료 시스템의 고유한 측면을 더 알릴 것입니다.

VA 의료 시스템의 고유성: VA 의료 시스템은 약물 처방 관행과 환자가 약물에 접근하고 비용을 지불하는 방법을 포함한다는 점에서 다른 병원 시스템과 상당히 다릅니다. 따라서 조사관은 VUMC의 NIA 연구 결과가 VA 의료 시스템으로 직접 변환될 것으로 기대하지 않습니다. 제안된 연구는 또한 중재 시행에 영향을 미칠 수 있는 VA 고유의 시스템 요인 및 처방 취소에 대한 퇴역 군인 및 VA 제공자의 태도에 대한 이해를 제공할 것입니다.