Riduzione del farmaco nei pazienti più anziani: lo studio DROP (DROP)

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Panoramica e obiettivi specifici La polifarmacia, definita come cinque o più farmaci, è comune nei pazienti anziani dimessi presso strutture infermieristiche qualificate (SNF) ed è associata a esiti avversi per la salute. Nell'ambito di un recente progetto VA, i ricercatori hanno raccolto in modo prospettico dati sui farmaci per 134 veterani anziani ricoverati in ospedale. Questi dati hanno mostrato che, in media, sono stati ordinati 14,2 farmaci per i veterani dimessi in SNF, che includevano 2,5 farmaci di nuova prescrizione in ospedale che soddisfacevano i criteri per essere farmaci potenzialmente inappropriati (PIM). Inoltre, il 75% di questi Veterani presentava due o più sindromi geriatriche. Le sindromi geriatriche sono condizioni cliniche comuni negli anziani come deterioramento cognitivo, perdita di peso involontaria e cadute. La co-occorrenza di più sindromi è associata alla perdita di indipendenza ea un maggiore utilizzo dell'assistenza sanitaria.8 Tutti i Veterani con polifarmacia avevano anche uno o più farmaci associati a sindromi geriatriche. La prevalenza della politerapia e delle sindromi geriatriche multiple può in parte spiegare perché questi pazienti hanno spesso scarsi risultati di salute dopo la dimissione da SNF. Dati recenti suggeriscono che solo il 28% dei pazienti dimessi da SNF vive a casa 100 giorni dopo e il 35% sperimenta un evento avverso da farmaci.

Vi è una carenza di prove relative alla gestione di molteplici sindromi geriatriche coesistenti e sono stati implementati pochi interventi per ridurre i farmaci monitorando anche gli esiti di salute. La relazione tra politerapia, eventi avversi da farmaci e sindromi geriatriche nella popolazione VA supporta il razionale per un intervento focalizzato sulla deprescrizione di farmaci prima della dimissione ospedaliera. I ricercatori hanno testato un intervento multiforme (Drug Reduction in Older Patients, DROP) per coinvolgere pazienti e fornitori per ridurre il numero e/o la dose di farmaci prima della dimissione dall'ospedale. Lo studio randomizzato e controllato proposto ha il potere di valutare l'effetto di questo intervento su una riduzione dei farmaci come definito dal numero totale di farmaci prescritti, dal numero di PIM, dal carico di farmaci anticolinergici e sedativi e dal numero di farmaci associati alle sindromi geriatriche. Inoltre, i ricercatori raccoglieranno dati rilevanti sulla prevalenza e sulla gravità delle sindromi geriatriche e altri esiti clinici. I ricercatori utilizzeranno anche un progetto di ricerca ibrido per valutare sia l'efficacia che i problemi di implementazione per informare meglio l'adozione e la sostenibilità future. La nostra ipotesi generale è che un intervento ospedaliero per ridurre in modo sicuro il numero totale di farmaci rappresenti il ​​modo più fattibile per avere un impatto su più esiti relativi alla salute tra i veterani più anziani. I nostri obiettivi specifici riflettono i risultati primari che sono al centro delle analisi, sebbene i ricercatori misureranno anche i risultati secondari relativi all'utilizzo dell'assistenza sanitaria VA e alla sicurezza del paziente:

Obiettivo specifico 1: implementare un intervento di deprescrizione incentrato sul paziente (DROP) in ospedale per ridurre il numero totale di farmaci prescritti ai veterani alla dimissione dall'ospedale.

Ipotesi 1a: DROP si tradurrà in una significativa riduzione dell'esposizione totale al farmaco a causa di interruzioni e riduzioni della dose alla dimissione dall'ospedale, alla dimissione da SNF e 90 giorni dopo la dimissione da SNF.

Ipotesi 1b: DROP si tradurrà in una significativa riduzione del numero di farmaci potenzialmente inappropriati (PIM) alla dimissione dall'ospedale, alla dimissione da SNF e 90 giorni dopo la dimissione da SNF.

Ipotesi 1c: DROP si tradurrà in una significativa riduzione del carico di farmaci anticolinergici e sedativi alla dimissione dall'ospedale, alla dimissione da SNF e 90 giorni dopo la dimissione da SNF.

Ipotesi 1d: DROP si tradurrà in un numero significativamente inferiore di farmaci associati a sindromi geriatriche alla dimissione dall'ospedale, alla dimissione da SNF e 90 giorni dopo la dimissione da SNF.

Obiettivo specifico 2: documentare gli effetti di un intervento di deprescrizione centrato sul veterano (DROP) sull'aderenza ai farmaci, sullo stato di salute e sulle sindromi geriatriche.

Ipotesi 2a: DROP si tradurrà in un significativo miglioramento dell'aderenza ai farmaci e dello stato di salute auto-valutato a 7 e 90 giorni dopo la dimissione da SNF.

Ipotesi 2b: DROP si tradurrà in una minore prevalenza e gravità delle sindromi geriatriche a 7 e 90 giorni dopo la dimissione da SNF.

Obiettivo specifico 3: valutare l'attuazione dell'intervento per informarne l'adozione futura e la sostenibilità.

Obiettivo 3a: identificare le barriere a livello del paziente e i facilitatori del DROP. Obiettivo 3b: Identificare le barriere ei facilitatori del DROP a livello di provider VA e non VA.

Obiettivo 3c: Identificare i fattori a livello di sistema che influenzano la sostenibilità dopo la dimissione dall'ospedale.

Potenziale di impatto: l'intervento DROP ha un potenziale significativo di impatto sulla salute dei veterani ricoverati più anziani vulnerabili a scarsi risultati di salute. Durante il ricovero e l'assistenza SNF, i veterani più anziani spesso acquisiscono nuove sindromi e farmaci geriatrici, esattamente quando le azioni di deprescrizione dovrebbero essere avviate dagli operatori sanitari nel contesto della supervisione clinica. Infine, l'applicazione di un innovativo progetto di ricerca ibrida ci consentirà di raccogliere dati critici relativi sia all'efficacia che all'implementazione dell'intervento per informare meglio l'adozione futura e la sostenibilità in tutto il VA.

Innovazione: il nostro studio sta facendo progredire la scienza in diversi modi:

1. Lo studio proposto riflette uno dei primi studi di intervento controllati progettati per migliorare i risultati post dimissione per la popolazione ad alto rischio di veterani anziani che passano dall'ospedale al SNF a casa. I costi sanitari sono in aumento per questa popolazione di pazienti e sono ad alto rischio di complicanze associate ai farmaci e sindromi geriatriche di nuova acquisizione.
2. Sebbene il numero di farmaci sia fortemente associato all'aumento delle sindromi geriatriche, non è noto se la riduzione dei farmaci migliorerà le sindromi geriatriche. Questo studio genererà dati per valutare l'impatto della riduzione dei farmaci sugli esiti di salute dei veterani.
3. Ad oggi, non ci sono stati studi di intervento controllati incentrati sulla riduzione del numero di farmaci prescritti per i pazienti ospedalizzati dimessi in SNF, e l'intervento proposto è uno dei primi a incorporare esplicitamente le preferenze dei veterani negli sforzi di deprescrizione, che è coerente con Veteran-centered iniziative di cura. Inoltre, i nostri dati preliminari mostrano che incorporare le preferenze del paziente nel protocollo di intervento cambia significativamente queste decisioni cliniche.
4. Lo studio proposto valuterà sia l'efficacia clinica che l'implementazione per informare il potenziale di DROP da adottare nella pratica clinica VA.

Motivazione dello studio VA: il Dr. Simmons è stato recentemente premiato con un National Institute on Aging (NIA) R01 incentrato sulla polifarmacia nei non veterani ospedalizzati. I ricercatori riassumono di seguito le principali differenze tra i due studi e la nostra motivazione per l'importanza dello studio VA proposto:

La necessità di ulteriori prove: il nostro studio NIA si concentra sui non veterani ricoverati presso il Vanderbilt University Medical Center (VUMC) e dimessi da un gruppo selezionato di SNF che hanno collaborato con VUMC per i servizi di assistenza post-acuta. Sfortunatamente, l'ambito dello studio NIA non ci consente di valutare l'intervento in due sistemi sanitari separati con due popolazioni di pazienti uniche e un numero maggiore di SNF, per includere i VA Community Living Centers e le VA VA convenzionate con le case di cura.

Unicità della popolazione veterana: i nostri dati preliminari dimostrano importanti differenze tra veterani ospedalizzati più anziani e non veterani dimessi a SNF. Oltre ad essere prevalentemente maschi, i veterani più anziani nello studio precedente dei ricercatori avevano una prevalenza complessiva più elevata di sindromi geriatriche e venivano prescritti più farmaci alla dimissione dall'ospedale rispetto ai non veterani, in particolare antidepressivi e antipsicotici. I dati suggeriscono anche che i veterani potrebbero essere più disposti a ridurre le loro medicine; pertanto, l'entità degli effetti dell'intervento può differire nel VA. Infine, i veterani ricoverati vengono dimessi in un gruppo eterogeneo di SNF, molti dei quali si trovano nelle comunità rurali. A differenza dello studio NIA dei ricercatori, che include solo un gruppo selezionato di partner SNF situati prevalentemente in un'area urbana vicino a Vanderbilt, lo studio proposto seguirà i veterani dall'ospedale alla SNF a casa, indipendentemente dalla SNF che utilizzano. Lo studio VA, quindi, imiterà più da vicino la pratica del mondo reale. L'applicazione innovativa di un design ibrido di efficacia-implementazione informerà ulteriormente gli aspetti unici del sistema sanitario VA fondamentali per l'adozione.

Unicità del sistema sanitario VA: il sistema sanitario VA differisce in modo significativo da altri sistemi ospedalieri, per includere le pratiche di prescrizione dei farmaci e il modo in cui i pazienti accedono e pagano i farmaci. Pertanto, i ricercatori non si aspettano che i risultati dello studio NIA presso VUMC siano direttamente traducibili nel sistema sanitario VA. Lo studio proposto fornirà anche una comprensione degli atteggiamenti dei veterani e dei fornitori di VA nei confronti della deprescrizione e di altri fattori di sistema unici per il VA che possono influenzare l'attuazione dell'intervento.