Läkemedelsreduktion hos äldre patienter: DROP-försöket (DROP)

Obs: Vi har återupptagit registreringen ansikte mot ansikte för icke-COVID-patienter den 17/8/20. Covid+-patienter kontaktas per telefon.

Översikt och specifika syften Polyfarmaci, definierad som fem eller fler mediciner, är vanligt hos äldre patienter som skrivs ut till kompetenta sjuksköterskor (SNF) och är förknippat med negativa hälsoresultat. Som en del av ett nyligen genomfört VA-projekt, samlade utredarna prospektivt in medicineringsdata för 134 inlagda, äldre veteraner. Dessa data visade att i genomsnitt 14,2 mediciner beställdes för veteraner som skrevs ut till SNF, vilket inkluderade 2,5 mediciner som nyligen ordinerats på sjukhuset som uppfyllde kriterierna för att vara potentiellt olämpliga mediciner (PIM). Dessutom hade 75 % av dessa veteraner två eller flera geriatriska syndrom. Geriatriska syndrom är kliniska tillstånd som är vanliga hos äldre vuxna såsom kognitiv funktionsnedsättning, oavsiktlig viktminskning och fall. Samtidig förekomst av multipla syndrom är förknippad med förlust av självständighet och högre sjukvårdsanvändning.8 Alla veteraner med polyfarmaci hade också en eller flera mediciner associerade med geriatriska syndrom. Prevalensen av polyfarmaci och multipla geriatriska syndrom kan delvis förklara varför dessa patienter ofta har dåliga hälsoresultat efter SNF-utskrivning. Nya data tyder på att endast 28% av patienterna som skrivs ut från SNF bor hemma 100 dagar senare, och 35% upplever en biverkning av läkemedel.

Det finns en brist på bevis relaterade till hanteringen av flera samexisterande geriatriska syndrom, och få interventioner har genomförts för att minska medicinering samtidigt som hälsoresultaten övervakas. Sambandet mellan polyfarmaci, biverkningar av läkemedel och geriatriska syndrom i VA-populationen stödjer logiken för en intervention inriktad på att skriva ut mediciner före sjukhusutskrivning. Utredarna har pilottestat en mångfacetterad intervention (Drug Reduction in Older Patients, DROP) för att engagera patienter och vårdgivare för att minska antalet och/eller dosen av mediciner före sjukhusutskrivning. Den föreslagna randomiserade, kontrollerade studien är driven för att utvärdera effekten av denna intervention på en minskning av mediciner som definieras av det totala antalet förskrivna mediciner, antalet PIM, antikolinerga och sedativa läkemedelsbörda och antalet mediciner associerade med geriatriska syndrom. Dessutom kommer utredarna att samla in relevanta data om prevalensen och svårighetsgraden av geriatriska syndrom och andra kliniska resultat. Utredarna kommer också att använda en hybrid forskningsdesign för att utvärdera både effektivitet och implementeringsfrågor för att bättre informera framtida antagande och hållbarhet. Vår övergripande hypotes är att en sjukhusbaserad intervention för att säkert minska det totala antalet mediciner är det mest genomförbara sättet att påverka flera hälsorelaterade resultat bland äldre veteraner. Våra specifika mål återspeglar de primära resultaten som är i fokus för analyserna, även om utredarna också kommer att mäta sekundära resultat relaterade till användning av VA-sjukvård och patientsäkerhet:

Specifikt mål 1: Implementera en patientcentrerad förskrivningsintervention (DROP) på sjukhuset för att minska det totala antalet mediciner Veteraner ordineras vid sjukhusutskrivning.

Hypotes 1a: DROP kommer att resultera i en signifikant minskning av den totala läkemedelsexponeringen på grund av utsättningar och dosreduktioner vid sjukhusutskrivning, SNF-utskrivning och 90 dagar efter SNF-utskrivning.

Hypotes 1b: DROP kommer att resultera i en signifikant minskning av antalet potentiellt olämpliga mediciner (PIM) vid sjukhusutskrivning, SNF-utskrivning och 90 dagar efter SNF-utskrivning.

Hypotes 1c: DROP kommer att resultera i en signifikant minskning av den antikolinerga och sedativa läkemedelsbördan vid sjukhusutskrivning, SNF-utskrivning och 90 dagar efter SNF-utskrivning.

Hypotes 1d: DROP kommer att resultera i betydligt färre mediciner associerade med geriatriska syndrom vid sjukhusutskrivning, SNF-utskrivning och 90 dagar efter SNF-utskrivning.

Specifikt mål 2: Dokumentera effekterna av en veterancentrerad beskrivande intervention (DROP) på medicinadherens, hälsotillstånd och geriatriska syndrom.

Hypotes 2a: DROP kommer att resultera i en signifikant förbättring av medicinering och självskattad hälsostatus 7 och 90 dagar efter SNF-utskrivning.

Hypotes 2b: DROP kommer att resultera i en lägre prevalens och svårighetsgrad av geriatriska syndrom 7 och 90 dagar efter SNF-utskrivning.

Specifikt mål 3: Utvärdera genomförandet av interventioner för att informera om framtida antagande och hållbarhet.

Mål 3a: Identifiera barriärer på patientnivå och facilitatorer för DROP. Syfte 3b: Identifiera VA- och icke-VA-leverantörsbarriärer och facilitatorer för DROP.

Syfte 3c: Identifiera faktorer på systemnivå som påverkar hållbarheten efter sjukhusutskrivning.

Potentiell effekt: DROP-interventionen har betydande potential att påverka hälsan hos äldre inlagda veteraner som är sårbara för dåliga hälsoresultat. Under sjukhusvistelse och SNF-vård får äldre veteraner ofta nya geriatriska syndrom och mediciner, exakt när beskrivande åtgärder bör initieras av vårdgivare i samband med klinisk tillsyn. Slutligen kommer tillämpningen av en innovativ hybridforskningsdesign att tillåta oss att samla in kritisk data relaterad till både interventionseffektivitet och implementering för att bättre informera om framtida antagande och hållbarhet i hela VA.

Innovation: Vår studie främjar vetenskapen på flera sätt:

1. Den föreslagna studien återspeglar en av de första kontrollerade interventionsstudierna utformade för att förbättra resultaten efter utskrivning för högriskpopulationen av äldre veteraner som övergår från sjukhus till SNF till hemmet. Sjukvårdskostnaderna ökar för denna patientpopulation och de löper hög risk för läkemedelsrelaterade komplikationer och nyförvärvade geriatriska syndrom.
2. Även om antalet mediciner är starkt förknippat med ökningar av geriatriska syndrom, är det okänt om en minskning av medicinering kommer att förbättra geriatriska syndrom. Denna studie kommer att generera data för att utvärdera effekten av medicinreduktion på veteraners hälsa.
3. Hittills har det inte funnits några kontrollerade interventionsförsök fokuserade på att minska antalet mediciner som skrivs ut för inlagda patienter som skrivs ut till SNF, och den föreslagna interventionen är en av de första som uttryckligen införlivar veteranpreferenser i beskrivande ansträngningar, vilket är förenligt med Veterancentrerad vårdinitiativ. Dessutom visar våra preliminära data att inkorporering av patientpreferenser i interventionsprotokollet väsentligt förändrar dessa kliniska beslut.
4. Den föreslagna studien kommer att utvärdera både den kliniska effektiviteten och implementeringen för att informera om potentialen för att DROP kommer att användas i VA klinisk praxis.

Motiv för VA-studie: Dr. Simmons tilldelades nyligen ett National Institute on Aging (NIA) R01 fokuserat på polyfarmaci hos inlagda icke-veteraner. Utredarna sammanfattar nedan de primära skillnaderna mellan de två studierna och vår motivering för vikten av den föreslagna VA-studien:

Behovet av mer bevis: Vår NIA-studie fokuserar på icke-veteraner som är inlagda på sjukhus vid Vanderbilt University Medical Center (VUMC) och skrivs ut till en utvald grupp av SNF som har samarbetat med VUMC för postakuta vårdtjänster. Tyvärr tillåter omfattningen av NIA-studien oss inte att utvärdera interventionen i två separata sjukvårdssystem med två unika patientpopulationer och ett större antal SNF, för att inkludera VA Community Living Centers och VA kontrakterade vårdhem.

Veteranpopulationens unika karaktär: Våra preliminära data visar viktiga skillnader mellan äldre inlagda veteraner och icke-veteraner som skrivs ut till SNF. Utöver att vara övervägande män, hade äldre veteraner i utredarnas tidigare studie en högre övergripande prevalens av geriatriska syndrom och ordinerades mer mediciner vid utskrivning från sjukhus än icke-veteraner, särskilt antidepressiva och antipsykotika. Data tyder också på att veteraner kan vara mer villiga att minska sina mediciner; sålunda kan storleken på interventionseffekterna skilja sig åt i VA. Slutligen skrivs inlagda veteraner ut till en mångfaldig grupp av SNF, av vilka många är belägna på landsbygden. Till skillnad från utredarnas NIA-studie, som bara inkluderar en utvald grupp av partner-SNF:er som huvudsakligen är belägna i ett tätortsområde nära Vanderbilt, kommer den föreslagna studien att följa veteraner från sjukhus till SNF till hemmet, oavsett vilken SNF de använder. VA-studien kommer därför närmare att efterlikna den verkliga praktiken. Den innovativa tillämpningen av en effektivitetsimplementerande hybriddesign kommer att ytterligare informera om unika aspekter av VA-sjukvården som är avgörande för adoption.

Det unika med VA-sjukvårdssystemet: VA-sjukvårdssystemet skiljer sig avsevärt från andra sjukhussystem, för att inkludera läkemedelsförskrivningsmetoder och hur patienter får tillgång till och betalar för läkemedel. Utredarna förväntar sig alltså inte att resultaten från NIA-studien vid VUMC är direkt översättbara till VA-sjukvården. Den föreslagna studien kommer också att ge en förståelse för veteraner och VA-leverantörers attityder till att beskriva och andra systemfaktorer som är unika för VA som kan påverka interventionsimplementeringen.