Снижение дозы лекарств у пожилых пациентов: исследование DROP (DROP)

Примечание. С 17.08.20 мы возобновили очную регистрацию пациентов без COVID. С пациентами с COVID+ связываются по телефону.

Обзор и конкретные цели Полипрагмазия, определяемая приемом пяти или более препаратов, часто встречается у пожилых пациентов, выписанных в учреждения квалифицированного сестринского ухода (SNF), и связана с неблагоприятными последствиями для здоровья. В рамках недавнего проекта VA исследователи проспективно собрали данные о лекарствах для 134 госпитализированных пожилых ветеранов. Эти данные показали, что в среднем ветеранам, выписанным в СЯС, было назначено 14,2 лекарства, в том числе 2,5 лекарства, впервые назначенные в больнице, которые соответствовали критериям потенциально неподходящих лекарств (PIMs). При этом 75% этих ветеранов имели два и более гериатрических синдрома. Гериатрические синдромы — это клинические состояния, характерные для пожилых людей, такие как когнитивные нарушения, непреднамеренная потеря веса и падения. Одновременное возникновение нескольких синдромов связано с потерей независимости и более высоким уровнем использования медицинских услуг.8 Все ветераны с полипрагмазией также принимали одно или несколько лекарств, связанных с гериатрическими синдромами. Распространенность полипрагмазии и множественных гериатрических синдромов может частично объяснить, почему эти пациенты часто имеют плохие результаты для здоровья после выписки из SNF. Последние данные свидетельствуют о том, что только 28% пациентов, выписанных из СНФ, живут дома через 100 дней, а у 35% возникают нежелательные явления, связанные с приемом лекарств.

Недостаточно доказательств, касающихся лечения множественных сосуществующих гериатрических синдромов, и было реализовано несколько вмешательств для сокращения количества лекарств при одновременном мониторинге результатов для здоровья. Взаимосвязь между полипрагмазией, побочными эффектами лекарств и гериатрическими синдромами в популяции VA поддерживает обоснование вмешательства, направленного на отмену назначения лекарств до выписки из больницы. Исследователи провели пилотное тестирование многогранного вмешательства (Уменьшение количества лекарств у пожилых пациентов, DROP), чтобы привлечь пациентов и поставщиков медицинских услуг к сокращению количества и/или дозы лекарств перед выпиской из больницы. Предлагаемое рандомизированное контролируемое исследование предназначено для оценки влияния этого вмешательства на сокращение количества лекарств, определяемое общим количеством назначенных лекарств, количеством PIM, антихолинергическими и седативными препаратами и количеством лекарств, связанных с гериатрическими синдромами. Кроме того, исследователи будут собирать соответствующие данные о распространенности и тяжести гериатрических синдромов и других клинических исходах. Исследователи также будут использовать гибридный дизайн исследования для оценки как эффективности, так и вопросов реализации, чтобы лучше информировать о будущем внедрении и устойчивости. Наша всеобъемлющая гипотеза заключается в том, что вмешательство в больнице для безопасного сокращения общего количества лекарств представляет собой наиболее реальный способ повлиять на многочисленные исходы, связанные со здоровьем пожилых ветеранов. Наши конкретные цели отражают первичные результаты, которые находятся в центре внимания анализа, хотя исследователи также будут измерять вторичные результаты, связанные с использованием медицинских услуг VA и безопасностью пациентов:

Конкретная цель 1: Внедрить ориентированное на пациента вмешательство по отмене назначения (DROP) в больнице, чтобы уменьшить общее количество лекарств, выписываемых ветеранам при выписке из больницы.

Гипотеза 1a: DROP приведет к значительному снижению общего воздействия лекарств из-за прекращения приема и снижения дозы при выписке из больницы, выписке из SNF и через 90 дней после выписки из SNF.

Гипотеза 1b: DROP приведет к значительному сокращению количества потенциально неподходящих лекарств (PIMs) при выписке из стационара, выписке из SNF и через 90 дней после выписки из SNF.

Гипотеза 1с: DROP приведет к значительному снижению антихолинергической и седативной лекарственной нагрузки при выписке из стационара, выписке из SNF и через 90 дней после выписки из SNF.

Гипотеза 1d: DROP приведет к значительно меньшему количеству лекарств, связанных с гериатрическими синдромами, при выписке из стационара, выписке из SNF и через 90 дней после выписки из SNF.

Конкретная цель 2: Задокументировать влияние вмешательства по отмене рецепта, ориентированного на ветеранов (DROP), на приверженность лечению, состояние здоровья и гериатрические синдромы.

Гипотеза 2а: ДРОП приведет к значительному улучшению приверженности лечению и самооценке состояния здоровья через 7 и 90 дней после выписки из СНВ.

Гипотеза 2б: ДРОП приведет к снижению распространенности и тяжести гериатрических синдромов через 7 и 90 дней после выписки СНВ.

Конкретная цель 3: Оценить реализацию вмешательства для информирования о будущем принятии и устойчивости.

Цель 3a: Определить барьеры на уровне пациента и факторы, способствующие DROP. Цель 3b: Определить барьеры на уровне поставщика медицинских услуг и не связанных с виртуальными активами, а также факторы, способствующие DROP.

Цель 3c: Определить системные факторы, влияющие на устойчивость после выписки из больницы.

Потенциал воздействия: Вмешательство DROP имеет значительный потенциал воздействия на здоровье госпитализированных ветеранов старшего возраста, уязвимых к плохим последствиям для здоровья. Во время госпитализации и лечения SNF пожилые ветераны часто приобретают новые гериатрические синдромы и лекарства, именно тогда, когда действия по отмене назначения должны быть инициированы поставщиками медицинских услуг в контексте клинического надзора. Наконец, применение инновационного гибридного исследовательского дизайна позволит нам собирать важные данные, касающиеся как эффективности вмешательства, так и его реализации, чтобы лучше информировать о будущем внедрении и устойчивости в VA.

Инновации: наше исследование продвигает науку несколькими способами:

1. Предлагаемое исследование отражает одно из первых контролируемых интервенционных испытаний, направленных на улучшение исходов после выписки для группы высокого риска пожилых ветеранов, переходящих из больницы в SNF домой. Расходы на здравоохранение для этой группы пациентов возрастают, и они подвержены высокому риску осложнений, связанных с приемом лекарств, и недавно приобретенных гериатрических синдромов.
2. Хотя количество лекарств тесно связано с увеличением гериатрических синдромов, неизвестно, улучшит ли уменьшение количества лекарств гериатрические синдромы. В ходе этого испытания будут получены данные для оценки влияния сокращения количества принимаемых лекарств на состояние здоровья ветеранов.
3. На сегодняшний день не проводилось контролируемых интервенционных испытаний, направленных на сокращение количества лекарств, назначаемых госпитализированным пациентам, выписанным в связи с SNF, и предлагаемое вмешательство является одним из первых, в котором явно учитываются предпочтения ветеранов в усилиях по отмене назначений, что согласуется с ориентированностью на ветеранов. инициативы по уходу. Более того, наши предварительные данные показывают, что включение предпочтений пациента в протокол вмешательства значительно меняет эти клинические решения.
4. Предлагаемое исследование будет оценивать как клиническую эффективность, так и внедрение, чтобы информировать о возможности внедрения DROP в клиническую практику VA.

Обоснование для исследования VA: д-р Симмонс недавно был награжден Национальным институтом старения (NIA) R01, посвященным полипрагмазии у госпитализированных не-ветеранов. Исследователи резюмируют ниже основные различия между двумя исследованиями и наше обоснование важности предлагаемого исследования VA:

Необходимость в дополнительных доказательствах. Наше исследование NIA сосредоточено на не-ветеранах, госпитализированных в Медицинский центр Университета Вандербильта (VUMC) и выписанных в избранную группу SNF, которые сотрудничают с VUMC для оказания услуг после неотложной помощи. К сожалению, объем исследования NIA не позволяет нам оценить вмешательство в двух отдельных системах здравоохранения с двумя уникальными группами пациентов и большим количеством SNF, включая центры общественной жизни VA и частные дома престарелых VA.

Уникальность популяции ветеранов: наши предварительные данные демонстрируют важные различия между пожилыми госпитализированными ветеранами и не-ветеранами, выписанными в СЯС. Помимо того, что они были преимущественно мужчинами, пожилые ветераны в предыдущем исследовании исследователей имели более высокую общую распространенность гериатрических синдромов и получали больше лекарств при выписке из больницы, чем не-ветераны, особенно антидепрессанты и нейролептики. Данные также свидетельствуют о том, что ветераны могут быть более склонны сокращать свои лекарства; таким образом, величина эффектов вмешательства может различаться в VA. Наконец, госпитализированных ветеранов выписывают в различные группы СЯС, многие из которых расположены в сельской местности. В отличие от проведенного исследователями исследования NIA, которое включает только избранную группу партнерских СЯС, преимущественно расположенных в городской местности недалеко от Вандербильта, предлагаемое исследование будет сопровождать ветеранов от больницы до СЯС до дома, независимо от того, какое СЯС они используют. Таким образом, исследование VA будет более точно имитировать реальную практику. Инновационное применение гибридного дизайна, основанного на эффективности, будет дополнительно информировать об уникальных аспектах системы здравоохранения VA, критически важных для внедрения.

Уникальность системы здравоохранения VA: Система здравоохранения VA значительно отличается от других больничных систем тем, что включает практику назначения лекарств и то, как пациенты получают доступ к лекарствам и оплачивают их. Таким образом, исследователи не ожидают, что результаты исследования NIA в VUMC будут непосредственно применимы к системе здравоохранения VA. Предлагаемое исследование также даст представление об отношении ветеранов и провайдеров VA к отмене назначения и другим системным факторам, характерным для VA, которые могут повлиять на реализацию вмешательства.