Medikamentenreduktion bei älteren Patienten: Die DROP-Studie (DROP)

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Überblick und spezifische Ziele Polypharmazie, definiert als fünf oder mehr Medikamente, ist bei älteren Patienten, die in qualifizierte Pflegeeinrichtungen (SNFs) entlassen werden, häufig und mit nachteiligen gesundheitlichen Folgen verbunden. Als Teil eines kürzlich durchgeführten VA-Projekts sammelten die Ermittler prospektiv Medikationsdaten für 134 hospitalisierte, ältere Veteranen. Diese Daten zeigten, dass durchschnittlich 14,2 Medikamente für Veteranen bestellt wurden, die in die SNF entlassen wurden, darunter 2,5 Medikamente, die im Krankenhaus neu verschrieben wurden und die Kriterien für potenziell unangemessene Medikamente (PIMs) erfüllten. Darüber hinaus hatten 75 % dieser Veteranen zwei oder mehr geriatrische Syndrome. Geriatrische Syndrome sind bei älteren Erwachsenen häufige klinische Zustände wie kognitive Beeinträchtigungen, unbeabsichtigter Gewichtsverlust und Stürze. Das gleichzeitige Auftreten mehrerer Syndrome ist mit dem Verlust der Unabhängigkeit und einer höheren Inanspruchnahme des Gesundheitswesens verbunden.8 Alle Veteranen mit Polypharmazie hatten auch ein oder mehrere Medikamente im Zusammenhang mit geriatrischen Syndromen. Die Prävalenz von Polypharmazie und multiplen geriatrischen Syndromen kann teilweise erklären, warum diese Patienten nach SNF-Entlassung oft schlechte gesundheitliche Ergebnisse haben. Jüngste Daten deuten darauf hin, dass nur 28 % der aus SNF entlassenen Patienten 100 Tage später zu Hause leben und 35 % ein unerwünschtes Arzneimittelereignis erleiden.

Es gibt einen Mangel an Beweisen in Bezug auf die Behandlung mehrerer gleichzeitig bestehender geriatrischer Syndrome, und es wurden nur wenige Interventionen implementiert, um die Medikation zu reduzieren und gleichzeitig die Gesundheitsergebnisse zu überwachen. Die Beziehung zwischen Polypharmazie, unerwünschten Arzneimittelereignissen und geriatrischen Syndromen in der VA-Population unterstützt die Begründung für eine Intervention, die sich auf das Absetzen von Medikamenten vor der Entlassung aus dem Krankenhaus konzentriert. Die Forscher haben eine vielschichtige Intervention (Drug Reduction in Older Patients, DROP) im Pilotversuch getestet, um Patienten und Anbieter dazu zu bringen, die Anzahl und/oder Dosis von Medikamenten vor der Entlassung aus dem Krankenhaus zu reduzieren. Die vorgeschlagene randomisierte, kontrollierte Studie soll die Wirkung dieser Intervention auf eine Reduzierung der Medikamente bewerten, definiert durch die Gesamtzahl der verschriebenen Medikamente, die Anzahl der PIMs, die Belastung mit Anticholinergika und Beruhigungsmitteln und die Anzahl der mit geriatrischen Syndromen verbundenen Medikamente. Darüber hinaus werden die Prüfärzte relevante Daten zur Prävalenz und Schwere geriatrischer Syndrome und zu anderen klinischen Ergebnissen sammeln. Die Ermittler werden auch ein hybrides Forschungsdesign verwenden, um sowohl Wirksamkeits- als auch Implementierungsprobleme zu bewerten, um die zukünftige Einführung und Nachhaltigkeit besser zu informieren. Unsere übergreifende Hypothese ist, dass eine krankenhausbasierte Intervention zur sicheren Reduzierung der Gesamtzahl der Medikamente der praktikabelste Weg ist, um mehrere gesundheitsbezogene Ergebnisse bei älteren Veteranen zu beeinflussen. Unsere spezifischen Ziele spiegeln die primären Ergebnisse wider, die im Mittelpunkt der Analysen stehen, obwohl die Prüfärzte auch sekundäre Ergebnisse im Zusammenhang mit der Inanspruchnahme der VA-Gesundheitsversorgung und der Patientensicherheit messen werden:

Spezifisches Ziel 1: Implementieren Sie eine patientenzentrierte Deprescribing-Intervention (DROP) im Krankenhaus, um die Gesamtzahl der Medikamente zu reduzieren, die Veteranen bei der Entlassung aus dem Krankenhaus verschrieben werden.

Hypothese 1a: DROP wird aufgrund von Unterbrechungen und Dosisreduktionen bei der Entlassung aus dem Krankenhaus, der SNF-Entlassung und 90 Tage nach der SNF-Entlassung zu einer signifikanten Verringerung der Gesamtmedikationsexposition führen.

Hypothese 1b: DROP führt zu einer signifikanten Reduzierung der Anzahl potenziell unangemessener Medikamente (PIMs) bei der Krankenhausentlassung, der SNF-Entlassung und 90 Tage nach der SNF-Entlassung.

Hypothese 1c: DROP führt zu einer signifikanten Verringerung der anticholinergen und sedierenden Arzneimittelbelastung bei Krankenhausentlassung, SNF-Entlassung und 90 Tage nach SNF-Entlassung.

Hypothese 1d: DROP führt zu signifikant weniger Medikamenten im Zusammenhang mit geriatrischen Syndromen bei der Krankenhausentlassung, SNF-Entlassung und 90 Tage nach SNF-Entlassung.

Spezifisches Ziel 2: Dokumentieren Sie die Auswirkungen einer Veteranenzentrierten Deprescribing-Intervention (DROP) auf die Einhaltung von Medikamenten, den Gesundheitszustand und geriatrische Syndrome.

Hypothese 2a: DROP führt zu einer signifikanten Verbesserung der Medikamentenadhärenz und des selbsteingeschätzten Gesundheitszustands 7 und 90 Tage nach SNF-Entlassung.

Hypothese 2b: DROP führt zu einer geringeren Prävalenz und Schweregrad geriatrischer Syndrome 7 und 90 Tage nach SNF-Entlassung.

Spezifisches Ziel 3: Bewertung der Interventionsimplementierung zur Information über die zukünftige Einführung und Nachhaltigkeit.

Ziel 3a: Identifizieren Sie Barrieren und Förderer von DROP auf Patientenebene. Ziel 3b: Identifizieren Sie VA- und Nicht-VA-Anbieter-Barrieren und -Ermöglicher von DROP.

Ziel 3c: Faktoren auf Systemebene identifizieren, die die Nachhaltigkeit nach Krankenhausentlassung beeinflussen.

Wirkungspotenzial: Die DROP-Intervention hat ein erhebliches Potenzial, die Gesundheit älterer Krankenhausveteranen zu beeinträchtigen, die anfällig für schlechte Gesundheitsergebnisse sind. Während des Krankenhausaufenthalts und der SNF-Versorgung erwerben ältere Veteranen häufig neue geriatrische Syndrome und Medikamente, genau dann, wenn Entschreibungsmaßnahmen von Leistungserbringern im Rahmen der klinischen Aufsicht eingeleitet werden sollten. Schließlich wird uns die Anwendung eines innovativen hybriden Forschungsdesigns ermöglichen, wichtige Daten sowohl zur Wirksamkeit als auch zur Umsetzung der Intervention zu sammeln, um die zukünftige Einführung und Nachhaltigkeit in der gesamten VA besser zu informieren.

Innovation: Unsere Studie bringt die Wissenschaft auf vielfältige Weise voran:

1. Die vorgeschlagene Studie spiegelt eine der ersten kontrollierten Interventionsstudien wider, die darauf ausgelegt sind, die Ergebnisse nach der Entlassung für die Hochrisikopopulation älterer Veteranen zu verbessern, die vom Krankenhaus in die SNF nach Hause wechseln. Die Gesundheitskosten für diese Patientengruppe steigen und sie sind einem hohen Risiko für medikamentenassoziierte Komplikationen und neu erworbene geriatrische Syndrome ausgesetzt.
2. Obwohl die Anzahl der Medikamente stark mit einer Zunahme geriatrischer Syndrome assoziiert ist, ist nicht bekannt, ob eine Reduzierung der Medikamente die geriatrischen Syndrome verbessert. Diese Studie wird Daten generieren, um die Auswirkungen der Medikamentenreduktion auf die Gesundheitsergebnisse von Veteranen zu bewerten.
3. Bis heute gab es keine kontrollierten Interventionsstudien, die sich darauf konzentrierten, die Anzahl der Medikamente zu reduzieren, die Krankenhauspatienten verschrieben wurden, die in die SNF entlassen wurden, und die vorgeschlagene Intervention ist eine der ersten, die explizit Veteranenpräferenzen in die Verschreibungsbemühungen einbezieht, was mit Veteranenzentriert übereinstimmt Pflegeinitiativen. Darüber hinaus zeigen unsere vorläufigen Daten, dass die Aufnahme von Patientenpräferenzen in das Interventionsprotokoll diese klinischen Entscheidungen signifikant verändert.
4. Die vorgeschlagene Studie wird sowohl die klinische Wirksamkeit als auch die Implementierung bewerten, um das Potenzial von DROP für die Übernahme in die klinische Praxis der VA zu ermitteln.

Begründung für die VA-Studie: Dr. Simmons wurde kürzlich vom National Institute on Aging (NIA) R01 ausgezeichnet, das sich auf Polypharmazie bei hospitalisierten Nicht-Veteranen konzentriert. Die Forscher fassen unten die Hauptunterschiede zwischen den beiden Studien und unsere Begründung für die Bedeutung der vorgeschlagenen VA-Studie zusammen:

Der Bedarf an mehr Beweisen: Unsere NIA-Studie konzentriert sich auf Nicht-Veteranen, die im Vanderbilt University Medical Center (VUMC) ins Krankenhaus eingeliefert und an eine ausgewählte Gruppe von SNFs entlassen wurden, die mit dem VUMC für Postakutversorgungsdienste eine Partnerschaft eingegangen sind. Leider erlaubt uns der Umfang der NIA-Studie nicht, die Intervention in zwei getrennten Gesundheitssystemen mit zwei einzigartigen Patientenpopulationen und einer größeren Anzahl von SNFs zu bewerten, um VA Community Living Centers und VA Contract Community Care Homes einzuschließen.

Einzigartigkeit der Veteranenpopulation: Unsere vorläufigen Daten zeigen wichtige Unterschiede zwischen älteren hospitalisierten Veteranen und Nicht-Veteranen, die in den SNF entlassen wurden. Abgesehen davon, dass sie überwiegend männlich waren, hatten ältere Veteranen in der früheren Studie der Ermittler eine höhere Gesamtprävalenz von Geriatrie-Syndromen und ihnen wurden bei der Entlassung aus dem Krankenhaus mehr Medikamente verschrieben als Nicht-Veteranen, insbesondere Antidepressiva und Antipsychotika. Die Daten deuten auch darauf hin, dass Veteranen möglicherweise eher bereit sind, ihre Medikamente zu reduzieren; daher kann die Größe der Interventionseffekte in der VA unterschiedlich sein. Schließlich werden hospitalisierte Veteranen in eine vielfältige Gruppe von SNFs entlassen, von denen sich viele in ländlichen Gemeinden befinden. Im Gegensatz zur NIA-Studie der Ermittler, die nur eine ausgewählte Gruppe von Partner-SNFs umfasst, die sich überwiegend in einem städtischen Gebiet in der Nähe von Vanderbilt befinden, wird die vorgeschlagene Studie Veteranen vom Krankenhaus zum SNF nach Hause begleiten, unabhängig davon, welchen SNF sie verwenden. Die VA-Studie wird daher die reale Praxis besser nachahmen. Die innovative Anwendung eines Effektivitäts-Implementierungs-Hybriddesigns wird weitere einzigartige Aspekte des VA-Gesundheitssystems informieren, die für die Einführung entscheidend sind.

Einzigartigkeit des VA-Gesundheitssystems: Das VA-Gesundheitssystem unterscheidet sich erheblich von anderen Krankenhaussystemen, einschließlich der Verschreibungspraktiken für Medikamente und der Art und Weise, wie Patienten auf Medikamente zugreifen und diese bezahlen. Daher erwarten die Ermittler nicht, dass die Ergebnisse der NIA-Studie am VUMC direkt in das VA-Gesundheitssystem übertragbar sind. Die vorgeschlagene Studie wird auch zu einem Verständnis der Einstellungen von Veteranen und VA-Anbietern gegenüber der Aufhebung der Verschreibung und anderer Systemfaktoren führen, die für die VA einzigartig sind und die Interventionsimplementierung beeinflussen können.