Redução de medicamentos em pacientes idosos: o estudo DROP (DROP)

Observação: retomamos a inscrição presencial para pacientes não COVID a partir de 17/08/20. Pacientes com COVID+ estão sendo abordados por telefone.

Visão Geral e Objetivos Específicos A polifarmácia, definida como cinco ou mais medicamentos, é comum em pacientes idosos que recebem alta para instituições de enfermagem especializadas (SNFs) e está associada a resultados adversos à saúde. Como parte de um projeto recente de VA, os investigadores coletaram prospectivamente dados de medicação para 134 veteranos hospitalizados e idosos. Esses dados mostraram que, em média, 14,2 medicamentos foram prescritos para os Veteranos egressos do SNF, incluindo 2,5 medicamentos recém-prescritos no hospital que atenderam aos critérios de medicamentos potencialmente inapropriados (PIMs). Além disso, 75% desses veteranos tinham duas ou mais síndromes geriátricas. As síndromes geriátricas são condições clínicas comuns em idosos, como comprometimento cognitivo, perda de peso não intencional e quedas. A co-ocorrência de síndromes múltiplas está associada à perda de independência e maior utilização de cuidados de saúde.8 Todos os veteranos com polifarmácia também tinham um ou mais medicamentos associados a síndromes geriátricas. A prevalência de polifarmácia e múltiplas síndromes geriátricas pode explicar parcialmente por que esses pacientes geralmente apresentam resultados de saúde ruins após a alta do SNF. Dados recentes sugerem que apenas 28% dos pacientes que recebem alta do SNF estão morando em casa 100 dias depois, e 35% experimentam um evento adverso a medicamentos.

Há uma escassez de evidências relacionadas ao manejo de múltiplas síndromes geriátricas coexistentes, e poucas intervenções foram implementadas para reduzir os medicamentos e, ao mesmo tempo, monitorar os resultados de saúde. A relação entre polifarmácia, eventos adversos a medicamentos e síndromes geriátricas na população de AV suporta a justificativa para uma intervenção focada na desprescrição de medicamentos antes da alta hospitalar. Os investigadores testaram uma intervenção multifacetada (Redução de Drogas em Pacientes Idosos, DROP) para envolver pacientes e profissionais de saúde na redução do número e/ou dose de medicamentos antes da alta hospitalar. O estudo randomizado e controlado proposto tem poder para avaliar o efeito dessa intervenção na redução de medicamentos, conforme definido pelo número total de medicamentos prescritos, número de MPIs, carga de drogas anticolinérgicas e sedativas e número de medicamentos associados a síndromes geriátricas. Além disso, os investigadores irão coletar dados relevantes sobre a prevalência e gravidade das síndromes geriátricas e outros resultados clínicos. Os investigadores também usarão um projeto de pesquisa híbrida para avaliar questões de eficácia e implementação para informar melhor a futura adoção e sustentabilidade. Nossa hipótese abrangente é que uma intervenção hospitalar para reduzir com segurança o número total de medicamentos representa a maneira mais viável de impactar vários resultados relacionados à saúde entre veteranos de guerra. Nossos Objetivos Específicos refletem os resultados primários que são o foco das análises, embora os investigadores também meçam os resultados secundários relacionados à utilização de cuidados de saúde AV e segurança do paciente:

Objetivo Específico 1: Implementar uma intervenção de desprescrição centrada no paciente (DROP) no hospital para reduzir o número total de medicamentos prescritos aos veteranos na alta hospitalar.

Hipótese 1a: O DROP resultará em uma redução significativa na exposição total ao medicamento devido às interrupções e reduções de dose na alta hospitalar, na alta do SNF e 90 dias após a alta do SNF.

Hipótese 1b: O DROP resultará em uma redução significativa no número de medicamentos potencialmente inapropriados (MPIs) na alta hospitalar, na alta do SNF e 90 dias após a alta do SNF.

Hipótese 1c: O DROP resultará em uma redução significativa na carga de drogas anticolinérgicas e sedativas na alta hospitalar, na alta do SNF e 90 dias após a alta do SNF.

Hipótese 1d: O DROP resultará em significativamente menos medicamentos associados a síndromes geriátricas na alta hospitalar, na alta do SNF e 90 dias após a alta do SNF.

Objetivo Específico 2: Documentar os efeitos de uma intervenção de desprescrição centrada no veterano (DROP) na adesão à medicação, estado de saúde e síndromes geriátricas.

Hipótese 2a: O DROP resultará em uma melhora significativa na adesão à medicação e na autoavaliação do estado de saúde aos 7 e 90 dias após a alta do SNF.

Hipótese 2b: DROP resultará em menor prevalência e gravidade de síndromes geriátricas aos 7 e 90 dias após a alta do SNF.

Objetivo Específico 3: Avaliar a implementação da intervenção para informar a futura adoção e sustentabilidade.

Objetivo 3a: Identificar as barreiras e facilitadores do DROP no nível do paciente. Objetivo 3b: Identificar as barreiras e facilitadores do DROP no nível do provedor de VA e não VA.

Objetivo 3c: Identificar fatores no nível do sistema que influenciam a sustentabilidade após a alta hospitalar.

Potencial de impacto: A intervenção DROP tem potencial significativo para impactar a saúde de veteranos hospitalizados mais velhos e vulneráveis ​​a resultados de saúde ruins. Durante a hospitalização e os cuidados do SNF, os veteranos mais velhos costumam adquirir novas síndromes geriátricas e medicamentos, exatamente quando as ações de desprescrição devem ser iniciadas pelos prestadores de cuidados no contexto da supervisão clínica. Por fim, a aplicação de um design de pesquisa híbrido inovador nos permitirá coletar dados críticos relacionados à eficácia e implementação da intervenção para informar melhor a adoção futura e a sustentabilidade em todo o VA.

Inovação: Nosso estudo está avançando a ciência de várias maneiras:

1. O estudo proposto reflete um dos primeiros ensaios de intervenção controlada projetados para melhorar os resultados pós-alta para a população de alto risco de veteranos mais velhos em transição do hospital para SNF para casa. Os custos de saúde estão aumentando para essa população de pacientes, e eles correm alto risco de complicações associadas a medicamentos e síndromes geriátricas recém-adquiridas.
2. Embora o número de medicamentos esteja fortemente associado ao aumento das síndromes geriátricas, não se sabe se a redução dos medicamentos melhorará as síndromes geriátricas. Este ensaio irá gerar dados para avaliar o impacto da redução da medicação nos resultados de saúde dos veteranos.
3. Até o momento, não houve estudos de intervenção controlada focados na redução do número de medicamentos prescritos para pacientes hospitalizados com alta para o SNF, e a intervenção proposta é uma das primeiras a incorporar explicitamente as preferências dos veteranos nos esforços de desprescrição, o que é consistente com iniciativas de cuidado. Além disso, nossos dados preliminares mostram que incorporar as preferências do paciente no protocolo de intervenção altera significativamente essas decisões clínicas.
4. O estudo proposto avaliará a eficácia clínica e a implementação para informar o potencial de DROP a ser adotado na prática clínica AV.

Justificativa para o estudo VA: O Dr. Simmons foi recentemente premiado com um R01 do Instituto Nacional do Envelhecimento (NIA) focado em polifarmácia em não-veteranos hospitalizados. Os investigadores resumem abaixo as principais diferenças entre os dois estudos e nossa justificativa para a importância do estudo VA proposto:

A necessidade de mais evidências: Nosso estudo NIA se concentra em não veteranos hospitalizados no Vanderbilt University Medical Center (VUMC) e liberados para um grupo seleto de SNFs que fizeram parceria com o VUMC para serviços de cuidados pós-agudos. Infelizmente, o escopo do estudo do NIA não nos permite avaliar a intervenção em dois sistemas de saúde separados com duas populações únicas de pacientes e um número maior de SNFs, para incluir VA Community Living Centres e VA community lares de idosos contratados.

Singularidade da população de veteranos: Nossos dados preliminares demonstram diferenças importantes em veteranos hospitalizados e não veteranos dispensados ​​para o SNF. Além de serem predominantemente do sexo masculino, os veteranos mais velhos no estudo anterior dos investigadores tiveram uma prevalência geral mais alta de síndromes geriátricas e foram prescritos mais medicamentos na alta hospitalar do que os não veteranos, particularmente antidepressivos e antipsicóticos. Os dados também sugerem que os veteranos podem estar mais dispostos a reduzir seus medicamentos; assim, a magnitude dos efeitos da intervenção pode diferir na AV. Por fim, os veteranos hospitalizados recebem alta para um grupo diversificado de SNFs, muitos dos quais localizados em comunidades rurais. Ao contrário do estudo NIA dos investigadores, que inclui apenas um grupo seleto de parceiros SNFs predominantemente localizados em uma área urbana próxima a Vanderbilt, o estudo proposto acompanhará os veteranos do hospital para o SNF e para casa, independentemente de qual SNF eles utilizam. O estudo VA, portanto, imitará mais de perto a prática do mundo real. A aplicação inovadora de um design híbrido de implementação de eficácia informará ainda mais os aspectos exclusivos do sistema de saúde VA, críticos para a adoção.

Singularidade do sistema de saúde VA: O sistema de saúde VA difere significativamente de outros sistemas hospitalares, para incluir práticas de prescrição de medicamentos e como os pacientes acessam e pagam pelos medicamentos. Assim, os investigadores não esperam que os resultados do estudo NIA no VUMC sejam diretamente traduzíveis para o sistema de saúde VA. O estudo proposto também produzirá uma compreensão das atitudes dos veteranos e provedores de AV em relação à desprescrição e outros fatores do sistema exclusivos do AV que podem influenciar a implementação da intervenção.