Réduction des médicaments chez les patients âgés : l'essai DROP (DROP)

Remarque : Nous avons repris les inscriptions en personne pour les patients non COVID à partir du 17/08/20. Les patients COVID+ sont approchés par téléphone.

Vue d'ensemble et objectifs spécifiques La polypharmacie, définie comme cinq médicaments ou plus, est courante chez les patients âgés renvoyés dans des établissements de soins infirmiers qualifiés (SNF) et est associée à des effets néfastes sur la santé. Dans le cadre d'un récent projet VA, les enquêteurs ont recueilli de manière prospective des données sur les médicaments de 134 anciens combattants âgés hospitalisés. Ces données ont montré qu'en moyenne, 14,2 médicaments ont été commandés pour les vétérans renvoyés à SNF, dont 2,5 médicaments nouvellement prescrits à l'hôpital qui répondaient aux critères de médicaments potentiellement inappropriés (MIP). De plus, 75 % de ces vétérans souffraient de deux syndromes gériatriques ou plus. Les syndromes gériatriques sont des affections cliniques courantes chez les personnes âgées telles que les troubles cognitifs, la perte de poids involontaire et les chutes. La cooccurrence de plusieurs syndromes est associée à une perte d'autonomie et à une plus grande utilisation des soins de santé.8 Tous les vétérans ayant une polymédication avaient également un ou plusieurs médicaments associés aux syndromes gériatriques. La prévalence de la polymédication et des syndromes gériatriques multiples peut expliquer en partie pourquoi ces patients ont souvent de mauvais résultats de santé après la sortie du SNF. Des données récentes suggèrent que seulement 28% des patients sortis du SNF vivent à la maison 100 jours plus tard, et 35% subissent un événement indésirable médicamenteux.

Il y a peu de preuves liées à la prise en charge de plusieurs syndromes gériatriques coexistants, et peu d'interventions ont été mises en œuvre pour réduire les médicaments tout en surveillant les résultats de santé. La relation entre la polymédication, les événements indésirables liés aux médicaments et les syndromes gériatriques dans la population VA soutient la justification d'une intervention axée sur la déprescription des médicaments avant la sortie de l'hôpital. Les enquêteurs ont testé une intervention à multiples facettes (Drug Reduction in Older Patients, DROP) pour inciter les patients et les prestataires à réduire le nombre et/ou la dose de médicaments avant la sortie de l'hôpital. L'essai contrôlé randomisé proposé est conçu pour évaluer l'effet de cette intervention sur une réduction des médicaments tels que définis par le nombre total de médicaments prescrits, le nombre de PIM, la charge de médicaments anticholinergiques et sédatifs et le nombre de médicaments associés aux syndromes gériatriques. En outre, les chercheurs recueilleront des données pertinentes sur la prévalence et la gravité des syndromes gériatriques et d'autres résultats cliniques. Les chercheurs utiliseront également une conception de recherche hybride pour évaluer à la fois l'efficacité et les problèmes de mise en œuvre afin de mieux informer l'adoption et la durabilité futures. Notre hypothèse fondamentale est qu'une intervention en milieu hospitalier visant à réduire en toute sécurité le nombre total de médicaments représente le moyen le plus pratique d'avoir un impact sur de multiples résultats liés à la santé chez les vétérans âgés. Nos objectifs spécifiques reflètent les principaux résultats qui sont au centre des analyses, bien que les enquêteurs mesurent également les résultats secondaires liés à l'utilisation des soins de santé VA et à la sécurité des patients :

Objectif spécifique 1 : Mettre en œuvre une intervention de déprescription centrée sur le patient (DROP) à l'hôpital pour réduire le nombre total de médicaments prescrits aux anciens combattants à la sortie de l'hôpital.

Hypothèse 1a : DROP entraînera une réduction significative de l'exposition totale aux médicaments en raison des arrêts et des réductions de dose à la sortie de l'hôpital, à la sortie du SNF et 90 jours après le congé du SNF.

Hypothèse 1b : DROP entraînera une réduction significative du nombre de médicaments potentiellement inappropriés (MIP) à la sortie de l'hôpital, à la sortie du SNF et 90 jours après le congé du SNF.

Hypothèse 1c : DROP entraînera une réduction significative de la charge de médicaments anticholinergiques et sédatifs à la sortie de l'hôpital, à la sortie du SNF et 90 jours après la sortie du SNF.

Hypothèse 1d : DROP se traduira par une quantité significativement moindre de médicaments associés aux syndromes gériatriques à la sortie de l'hôpital, à la sortie du SNF et 90 jours après le congé du SNF.

Objectif spécifique 2 : Documenter les effets d'une intervention de déprescription centrée sur l'ancien combattant (DROP) sur l'observance médicamenteuse, l'état de santé et les syndromes gériatriques.

Hypothèse 2a : DROP entraînera une amélioration significative de l'adhésion aux médicaments et de l'état de santé auto-évalué à 7 et 90 jours après la sortie du SNF.

Hypothèse 2b : DROP entraînera une diminution de la prévalence et de la gravité des syndromes gériatriques à 7 et 90 jours après la sortie du SNF.

Objectif spécifique 3 : Évaluer la mise en œuvre de l'intervention pour éclairer l'adoption et la durabilité futures.

Objectif 3a : Identifier les obstacles au niveau du patient et les facilitateurs du DROP. Objectif 3b : Identifier les obstacles au niveau des prestataires AV et non AV et les facilitateurs du DROP.

Objectif 3c : Identifier les facteurs au niveau du système qui influencent la durabilité après la sortie de l'hôpital.

Potentiel d'impact : L'intervention DROP a un potentiel important d'impact sur la santé des vétérans âgés hospitalisés vulnérables à de mauvais résultats de santé. Pendant l'hospitalisation et les soins SNF, les vétérans plus âgés contractent souvent de nouveaux syndromes gériatriques et de nouveaux médicaments, exactement au moment où les actions de déprescription devraient être initiées par les prestataires de soins dans le cadre de la surveillance clinique. Enfin, l'application d'une conception de recherche hybride innovante nous permettra de collecter des données critiques liées à la fois à l'efficacité et à la mise en œuvre des interventions afin de mieux informer l'adoption et la durabilité futures dans l'ensemble de l'AV.

Innovation : Notre étude fait progresser la science de plusieurs façons :

1. L'étude proposée reflète l'un des premiers essais d'intervention contrôlés conçus pour améliorer les résultats après la sortie de la population à haut risque d'anciens combattants âgés passant de l'hôpital au SNF à la maison. Les coûts des soins de santé augmentent pour cette population de patients, et ils sont à haut risque de complications associées aux médicaments et de syndromes gériatriques nouvellement acquis.
2. Bien que le nombre de médicaments soit fortement associé à l'augmentation des syndromes gériatriques, on ne sait pas si la réduction des médicaments améliorera les syndromes gériatriques. Cet essai générera des données pour évaluer l'impact de la réduction des médicaments sur les résultats de santé des vétérans.
3. À ce jour, il n'y a pas eu d'essais d'intervention contrôlés axés sur la réduction du nombre de médicaments prescrits aux patients hospitalisés renvoyés au SNF, et l'intervention proposée est l'une des premières à intégrer explicitement les préférences des vétérans dans les efforts de déprescription, ce qui est conforme à l'approche centrée sur les vétérans. initiatives de soins. De plus, nos données préliminaires montrent que l'intégration des préférences des patients dans le protocole d'intervention modifie significativement ces décisions cliniques.
4. L'essai proposé évaluera à la fois l'efficacité clinique et la mise en œuvre pour informer le potentiel d'adoption de DROP dans la pratique clinique de l'AV.

Justification de l'étude VA : Le Dr Simmons a récemment reçu un prix R01 du National Institute on Aging (NIA) axé sur la polypharmacie chez les non-vétérans hospitalisés. Les enquêteurs résument ci-dessous les principales différences entre les deux études et notre justification de l'importance de l'étude VA proposée :

Le besoin de plus de preuves : notre étude NIA se concentre sur les non-anciens combattants hospitalisés au Vanderbilt University Medical Center (VUMC) et renvoyés dans un groupe restreint de SNF qui se sont associés à VUMC pour des services de soins post-aigus. Malheureusement, la portée de l'étude NIA ne nous permet pas d'évaluer l'intervention dans deux systèmes de santé distincts avec deux populations de patients uniques et un plus grand nombre de SNF, pour inclure les centres de vie communautaire VA et les maisons de soins infirmiers communautaires sous contrat VA.

Caractère unique de la population de vétérans : nos données préliminaires démontrent des différences importantes entre les vétérans hospitalisés plus âgés et les non-vétérans renvoyés à SNF. En plus d'être principalement des hommes, les vétérans plus âgés de l'étude précédente des enquêteurs présentaient une prévalence globale plus élevée de syndromes gériatriques et se voyaient prescrire plus de médicaments à la sortie de l'hôpital que les non-vétérans, en particulier des antidépresseurs et des antipsychotiques. Les données suggèrent également que les anciens combattants pourraient être plus disposés à réduire leurs médicaments ; ainsi, l'ampleur des effets de l'intervention peut différer dans l'AV. Enfin, les anciens combattants hospitalisés sont renvoyés vers un groupe diversifié de SNF, dont bon nombre sont situés dans des collectivités rurales. Contrairement à l'étude NIA des enquêteurs, qui ne comprend qu'un groupe restreint de SNF partenaires principalement situés dans une zone urbaine proche de Vanderbilt, l'étude proposée suivra les vétérans de l'hôpital au SNF jusqu'à leur domicile, quel que soit le SNF qu'ils utilisent. L'étude VA, par conséquent, imitera plus étroitement la pratique du monde réel. L'application innovante d'une conception hybride efficacité-mise en œuvre éclairera davantage les aspects uniques du système de santé VA essentiels à l'adoption.

Unicité du système de santé VA : Le système de santé VA diffère considérablement des autres systèmes hospitaliers, pour inclure les pratiques de prescription de médicaments et la façon dont les patients accèdent aux médicaments et les paient. Ainsi, les enquêteurs ne s'attendent pas à ce que les résultats de l'étude NIA au VUMC soient directement traduisibles dans le système de santé VA. L'étude proposée permettra également de mieux comprendre les attitudes des vétérans et des fournisseurs d'AV à l'égard de la déprescription et d'autres facteurs systémiques propres à l'AV qui peuvent influencer la mise en œuvre de l'intervention.