Lægemiddelreduktion hos ældre patienter: DROP-forsøget (DROP)

Bemærk: Vi har genoptaget tilmelding ansigt til ansigt for ikke-COVID-patienter pr. 17.8.20. COVID+-patienter bliver kontaktet via telefon.

Oversigt og specifikke mål Polyfarmaci, defineret som fem eller flere medikamenter, er almindelig hos ældre patienter, der udskrives til kvalificerede sygeplejefaciliteter (SNF'er) og er forbundet med ugunstige helbredsudfald. Som en del af et nyligt VA-projekt indsamlede efterforskerne prospektivt medicindata for 134 indlagte, ældre veteraner. Disse data viste, at der i gennemsnit blev bestilt 14,2 medicin til veteraner, der blev udskrevet til SNF, hvilket omfattede 2,5 medicin, der for nylig var ordineret på hospitalet, og som opfyldte kriterierne for at være potentielt upassende medicin (PIM'er). Desuden havde 75% af disse veteraner to eller flere geriatriske syndromer. Geriatriske syndromer er kliniske tilstande, der er almindelige hos ældre voksne, såsom kognitiv svækkelse, utilsigtet vægttab og fald. Samtidig forekomst af multiple syndromer er forbundet med tab af uafhængighed og højere sundhedsudnyttelse.8 Alle veteraner med polyfarmaci havde også en eller flere medicin forbundet med geriatriske syndromer. Forekomsten af ​​polyfarmaci og multiple geriatriske syndromer kan delvist forklare, hvorfor disse patienter ofte har dårlige helbredsresultater efter SNF-udskrivning. Nylige data tyder på, at kun 28 % af patienter, der udskrives fra SNF, bor hjemme 100 dage senere, og 35 % oplever en uønsket lægemiddelhændelse.

Der er mangel på beviser relateret til håndteringen af ​​flere sameksisterende geriatriske syndromer, og få interventioner er blevet implementeret for at reducere medicin, samtidig med at sundhedsresultater overvåges. Forholdet mellem polyfarmaci, uønskede lægemiddelhændelser og geriatriske syndromer i VA-befolkningen understøtter begrundelsen for en intervention fokuseret på at udskrive medicin før udskrivning fra hospitalet. Efterforskerne har pilottestet en multifacetteret intervention (Drug Reduction in Older Patients, DROP) for at engagere patienter og udbydere til at reducere antallet og/eller dosis af medicin før hospitalsudskrivning. Det foreslåede randomiserede, kontrollerede forsøg er drevet til at evaluere effekten af ​​denne intervention på en reduktion i medicin som defineret af det samlede antal ordinerede medicin, antallet af PIM'er, antikolinerge og sedative lægemiddelbyrder og antallet af medicin forbundet med geriatriske syndromer. Derudover vil efterforskerne indsamle relevante data om prævalensen og sværhedsgraden af ​​geriatriske syndromer og andre kliniske resultater. Efterforskerne vil også bruge et hybridt forskningsdesign til at evaluere både effektivitet og implementeringsspørgsmål for bedre at informere fremtidig adoption og bæredygtighed. Vores overordnede hypotese er, at en hospitalsbaseret intervention for sikkert at reducere det samlede antal medicin repræsenterer den mest gennemførlige måde at påvirke flere sundhedsrelaterede resultater blandt ældre veteraner. Vores specifikke mål afspejler de primære resultater, der er i fokus for analyserne, selvom efterforskerne også vil måle sekundære resultater relateret til VA-sundhedsudnyttelse og patientsikkerhed:

Specifikt mål 1: Implementer en patientcentreret ordinerende intervention (DROP) på hospitalet for at reducere det samlede antal medicin Veteraner ordineres ved hospitalsudskrivning.

Hypotese 1a: DROP vil resultere i en signifikant reduktion i den samlede medicineksponering på grund af seponeringer og dosisreduktioner ved hospitalsudskrivning, SNF-udskrivning og 90 dage efter SNF-udskrivning.

Hypotese 1b: DROP vil resultere i en betydelig reduktion i antallet af potentielt upassende medicin (PIM'er) ved hospitalsudskrivning, SNF-udskrivning og 90 dage efter SNF-udskrivning.

Hypotese 1c: DROP vil resultere i en signifikant reduktion i den antikolinerge og sedative lægemiddelbyrde ved hospitalsudskrivning, SNF-udskrivning og 90 dage efter SNF-udskrivning.

Hypotese 1d: DROP vil resultere i signifikant færre medicin forbundet med geriatriske syndromer ved hospitalsudskrivning, SNF-udskrivning og 90 dage efter SNF-udskrivning.

Specifikt mål 2: Dokumentere virkningerne af en veterancentreret beskrivende intervention (DROP) på medicinadhærens, sundhedstilstand og geriatriske syndromer.

Hypotese 2a: DROP vil resultere i en signifikant forbedring af medicinadhærens og selvvurderet helbredsstatus 7 og 90 dage efter SNF-udskrivning.

Hypotese 2b: DROP vil resultere i en lavere prævalens og sværhedsgrad af geriatriske syndromer 7 og 90 dage efter SNF-udskrivning.

Specifikt mål 3: Evaluere interventionsimplementering for at informere om fremtidig adoption og bæredygtighed.

Mål 3a: Identificer barrierer på patientniveau og facilitatorer af DROP. Mål 3b: Identificer barrierer på VA- og ikke-VA-udbyderniveau og facilitatorer af DROP.

Mål 3c: Identificer faktorer på systemniveau, der påvirker bæredygtighed efter hospitalsudskrivning.

Potentiale for indvirkning: DROP-interventionen har et betydeligt potentiale til at påvirke sundheden for ældre hospitalsindlagte veteraner, der er sårbare over for dårlige helbredsudfald. Under hospitalsindlæggelse og SNF-pleje erhverver ældre veteraner ofte nye geriatriske syndromer og medicin, præcis når deskrivende handlinger bør iværksættes af plejepersonale i forbindelse med klinisk tilsyn. Endelig vil anvendelsen af ​​et innovativt hybrid forskningsdesign give os mulighed for at indsamle kritiske data relateret til både interventionseffektivitet og implementering for bedre at informere fremtidig adoption og bæredygtighed på tværs af VA.

Innovation: Vores undersøgelse fremmer videnskaben på flere måder:

1. Den foreslåede undersøgelse afspejler et af de første kontrollerede interventionsforsøg designet til at forbedre resultaterne efter udskrivelsen for højrisikopopulationen af ​​ældre veteraner, der skifter fra hospital til SNF til hjemmet. Udgifterne til sundhedsvæsenet stiger for denne patientpopulation, og de har høj risiko for medicinrelaterede komplikationer og nyerhvervede geriatriske syndromer.
2. Selvom antallet af medicin er stærkt forbundet med stigninger i geriatriske syndromer, er det uvist, om reduktion af medicin vil forbedre geriatriske syndromer. Dette forsøg vil generere data til at evaluere virkningen af ​​medicinreduktion på veteraners helbredsresultater.
3. Til dato har der ikke været kontrollerede interventionsforsøg med fokus på at reducere antallet af medicin, der ordineres til hospitalsindlagte patienter, der udskrives til SNF, og den foreslåede intervention er en af ​​de første, der eksplicit har inkorporeret veteranpræferencer i beskrivende indsats, hvilket er i overensstemmelse med Veteran-centreret omsorgsinitiativer. Desuden viser vores foreløbige data, at inkorporering af patientpræferencer i interventionsprotokollen væsentligt ændrer disse kliniske beslutninger.
4. Det foreslåede forsøg vil evaluere både klinisk effektivitet og implementering for at informere om potentialet for, at DROP bliver adopteret i VA klinisk praksis.

Begrundelse for VA-undersøgelse: Dr. Simmons blev for nylig tildelt et National Institute on Aging (NIA) R01 med fokus på polyfarmaci hos indlagte ikke-veteraner. Efterforskerne opsummerer nedenfor de primære forskelle mellem de to undersøgelser og vores begrundelse for vigtigheden af ​​den foreslåede VA-undersøgelse:

Behovet for flere beviser: Vores NIA-undersøgelse fokuserer på ikke-veteraner, der er indlagt på Vanderbilt University Medical Center (VUMC) og udskrevet til en udvalgt gruppe af SNF'er, der har indgået et samarbejde med VUMC om post-akutte plejetjenester. Desværre giver omfanget af NIA-undersøgelsen os ikke mulighed for at evaluere interventionen i to separate sundhedssystemer med to unikke patientpopulationer og et større antal SNF'er, for at inkludere VA Community Living Centres og VA-kontrakt community plejehjem.

Veteranpopulationens unikke karakter: Vores foreløbige data viser vigtige forskelle i ældre hospitalsindlagte veteraner og ikke-veteraner udskrevet til SNF. Ud over at være overvejende mænd, havde ældre veteraner i efterforskernes tidligere undersøgelse en højere generel forekomst af geriatriske syndromer og fik ordineret mere medicin ved hospitalsudskrivning end ikke-veteraner, især antidepressiva og antipsykotika. Data tyder også på, at veteraner kan være mere villige til at reducere deres medicin; således kan størrelsen af ​​interventionseffekterne variere i VA. Endelig bliver indlagte veteraner udskrevet til en forskelligartet gruppe af SNF'er, hvoraf mange er placeret i landlige samfund. I modsætning til efterforskernes NIA-undersøgelse, som kun omfatter en udvalgt gruppe af partner-SNF'er, der overvejende er placeret i et byområde tæt på Vanderbilt, vil den foreslåede undersøgelse følge veteraner fra hospital til SNF til hjem, uanset hvilken SNF de bruger. VA-undersøgelsen vil derfor i højere grad efterligne praksis i den virkelige verden. Den innovative anvendelse af et effektivitetsimplementeringshybriddesign vil yderligere informere unikke aspekter af VA-sundhedssystemet, der er afgørende for adoption.

Det unikke ved VA-sundhedssystemet: VA-sundhedssystemet adskiller sig væsentligt fra andre hospitalssystemer, for at inkludere medicinordineringspraksis og hvordan patienter får adgang til og betaler for medicin. Efterforskerne forventer således ikke, at resultaterne af NIA-studiet på VUMC kan direkte oversættes til VA-sundhedssystemet. Den foreslåede undersøgelse vil også give en forståelse af Veteran- og VA-udbydernes holdninger til at beskrive og andre systemfaktorer, der er unikke for VA, som kan påvirke interventionsimplementering.