Reducción de fármacos en pacientes mayores: el ensayo DROP (DROP)

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Resumen y objetivos específicos La polifarmacia, definida como cinco o más medicamentos, es común en pacientes mayores dados de alta en centros de enfermería especializada (SNF) y se asocia con resultados de salud adversos. Como parte de un proyecto reciente de VA, los investigadores recopilaron prospectivamente datos de medicamentos de 134 veteranos mayores hospitalizados. Estos datos mostraron que, en promedio, se ordenaron 14,2 medicamentos para Veteranos dados de alta en SNF, lo que incluyó 2,5 medicamentos recién recetados en el hospital que cumplían con los criterios de ser medicamentos potencialmente inapropiados (PIM, por sus siglas en inglés). Además, el 75% de estos Veteranos tenían dos o más síndromes geriátricos. Los síndromes geriátricos son condiciones clínicas comunes en los adultos mayores, como el deterioro cognitivo, la pérdida de peso no intencional y las caídas. La concurrencia de múltiples síndromes se asocia con la pérdida de independencia y una mayor utilización de la atención médica.8 Todos los veteranos con polifarmacia también tenían uno o más medicamentos asociados con síndromes geriátricos. La prevalencia de polifarmacia y múltiples síndromes geriátricos puede explicar en parte por qué estos pacientes a menudo tienen malos resultados de salud después del alta del SNF. Los datos recientes sugieren que solo el 28 % de los pacientes dados de alta del SNF vive en su hogar 100 días después, y el 35 % experimenta un evento adverso al medicamento.

Hay escasez de evidencia relacionada con el manejo de múltiples síndromes geriátricos coexistentes, y se han implementado pocas intervenciones para reducir los medicamentos y al mismo tiempo monitorear los resultados de salud. La relación entre la polifarmacia, los eventos adversos por medicamentos y los síndromes geriátricos en la población de VA respalda la justificación de una intervención centrada en la desprescripción de medicamentos antes del alta hospitalaria. Los investigadores han realizado una prueba piloto de una intervención multifacética (Reducción de Drogas en Pacientes Mayores, DROP) para involucrar a pacientes y proveedores para reducir la cantidad y/o dosis de medicamentos antes del alta hospitalaria. El ensayo controlado aleatorizado propuesto tiene el poder de evaluar el efecto de esta intervención en una reducción de los medicamentos según lo definido por el número total de medicamentos recetados, el número de PIM, la carga de fármacos anticolinérgicos y sedantes y el número de medicamentos asociados con síndromes geriátricos. Además, los investigadores recopilarán datos relevantes sobre la prevalencia y la gravedad de los síndromes geriátricos y otros resultados clínicos. Los investigadores también utilizarán un diseño de investigación híbrido para evaluar tanto la efectividad como los problemas de implementación para informar mejor la adopción y la sostenibilidad futuras. Nuestra hipótesis general es que una intervención hospitalaria para reducir de manera segura la cantidad total de medicamentos representa la forma más factible de impactar múltiples resultados relacionados con la salud entre los Veteranos mayores. Nuestros Objetivos Específicos reflejan los resultados primarios que son el foco de los análisis, aunque los investigadores también medirán los resultados secundarios relacionados con la utilización de la atención médica de VA y la seguridad del paciente:

Objetivo específico 1: implementar una intervención de desprescripción centrada en el paciente (DROP) en el hospital para reducir la cantidad total de medicamentos que se recetan a los veteranos al momento del alta hospitalaria.

Hipótesis 1a: DROP dará como resultado una reducción significativa en la exposición total al medicamento debido a las interrupciones y reducciones de dosis al alta hospitalaria, al alta del SNF y 90 días después del alta del SNF.

Hipótesis 1b: DROP dará como resultado una reducción significativa en la cantidad de medicamentos potencialmente inapropiados (PIM, por sus siglas en inglés) en el momento del alta hospitalaria, el alta del SNF y 90 días después del alta del SNF.

Hipótesis 1c: DROP dará como resultado una reducción significativa en la carga de fármacos anticolinérgicos y sedantes al alta hospitalaria, al alta del SNF y 90 días después del alta del SNF.

Hipótesis 1d: DROP dará como resultado una cantidad significativamente menor de medicamentos asociados con síndromes geriátricos en el momento del alta hospitalaria, el alta del SNF y 90 días después del alta del SNF.

Objetivo específico 2: documentar los efectos de una intervención de desprescripción centrada en veteranos (DROP) sobre la adherencia a la medicación, el estado de salud y los síndromes geriátricos.

Hipótesis 2a: DROP dará como resultado una mejora significativa en la adherencia a la medicación y el estado de salud autoevaluado a los 7 y 90 días después del alta del SNF.

Hipótesis 2b: DROP dará como resultado una menor prevalencia y gravedad de los síndromes geriátricos a los 7 y 90 días después del alta del SNF.

Objetivo específico 3: Evaluar la implementación de la intervención para informar la futura adopción y sostenibilidad.

Objetivo 3a: Identificar las barreras a nivel del paciente y los facilitadores de DROP. Objetivo 3b: Identificar las barreras y los facilitadores de DROP a nivel de proveedor VA y no VA.

Objetivo 3c: Identificar los factores a nivel del sistema que influyen en la sostenibilidad después del alta hospitalaria.

Potencial de impacto: la intervención DROP tiene un potencial significativo para impactar la salud de los veteranos hospitalizados mayores vulnerables a los malos resultados de salud. Durante la hospitalización y la atención en SNF, los Veteranos mayores a menudo adquieren nuevos síndromes geriátricos y medicamentos, exactamente cuando los proveedores de atención deben iniciar acciones de desprescripción en el contexto de la supervisión clínica. Por último, la aplicación de un diseño de investigación híbrido innovador nos permitirá recopilar datos críticos relacionados con la efectividad y la implementación de la intervención para informar mejor la adopción futura y la sostenibilidad en todo VA.

Innovación: Nuestro estudio está haciendo avanzar la ciencia de múltiples maneras:

1. El estudio propuesto refleja uno de los primeros ensayos de intervención controlados diseñados para mejorar los resultados posteriores al alta para la población de alto riesgo de veteranos mayores que hacen la transición del hospital al SNF y al hogar. Los costos de atención médica están aumentando para esta población de pacientes y tienen un alto riesgo de complicaciones asociadas a la medicación y síndromes geriátricos recién adquiridos.
2. Aunque la cantidad de medicamentos está fuertemente asociada con aumentos en los síndromes geriátricos, se desconoce si la reducción de los medicamentos mejorará los síndromes geriátricos. Este ensayo generará datos para evaluar el impacto de la reducción de medicamentos en los resultados de salud de los veteranos.
3. Hasta la fecha, no ha habido ensayos de intervención controlados enfocados en reducir la cantidad de medicamentos recetados para pacientes hospitalizados dados de alta en SNF, y la intervención propuesta es una de las primeras en incorporar explícitamente las preferencias de los veteranos en los esfuerzos de desprescripción, lo cual es consistente con la estrategia centrada en los veteranos. iniciativas de cuidado. Además, nuestros datos preliminares muestran que la incorporación de las preferencias del paciente en el protocolo de intervención cambia significativamente estas decisiones clínicas.
4. El ensayo propuesto evaluará tanto la efectividad clínica como la implementación para informar el potencial de DROP para ser adoptado en la práctica clínica de VA.

Justificación del estudio VA: el Dr. Simmons recibió recientemente un Instituto Nacional sobre el Envejecimiento (NIA) R01 centrado en la polifarmacia en no veteranos hospitalizados. Los investigadores resumen a continuación las principales diferencias entre los dos estudios y nuestra justificación de la importancia del estudio VA propuesto:

La necesidad de más evidencia: Nuestro estudio NIA se enfoca en los no veteranos hospitalizados en el Centro Médico de la Universidad de Vanderbilt (VUMC) y dados de alta a un grupo selecto de SNF que se han asociado con VUMC para servicios de atención post-aguda. Desafortunadamente, el alcance del estudio NIA no nos permite evaluar la intervención en dos sistemas de atención médica separados con dos poblaciones de pacientes únicas y una mayor cantidad de SNF, para incluir Centros de Vida Comunitaria de VA y hogares de ancianos comunitarios contratados por VA.

Singularidad de la población de veteranos: nuestros datos preliminares demuestran diferencias importantes en los veteranos mayores hospitalizados y los no veteranos dados de alta en SNF. Más allá de ser predominantemente hombres, los Veteranos mayores en el estudio anterior de los investigadores tenían una mayor prevalencia general de síndromes geriátricos y se les recetaron más medicamentos al momento del alta hospitalaria que los no Veteranos, particularmente antidepresivos y antipsicóticos. Los datos también sugieren que los veteranos pueden estar más dispuestos a reducir sus medicamentos; por lo tanto, la magnitud de los efectos de la intervención puede diferir en la AV. Finalmente, los Veteranos hospitalizados son dados de alta a un grupo diverso de SNF, muchos de los cuales están ubicados en comunidades rurales. A diferencia del estudio NIA de los investigadores, que solo incluye un grupo selecto de SNF asociados predominantemente ubicados en un área urbana cerca de Vanderbilt, el estudio propuesto seguirá a los veteranos desde el hospital hasta el SNF y el hogar, independientemente del SNF que utilicen. El estudio VA, por lo tanto, imitará más de cerca la práctica del mundo real. La aplicación innovadora de un diseño híbrido de efectividad e implementación informará aún más los aspectos únicos del sistema de atención médica de VA que son críticos para la adopción.

Singularidad del sistema de atención médica de VA: el sistema de atención médica de VA difiere significativamente de otros sistemas hospitalarios, para incluir prácticas de prescripción de medicamentos y cómo los pacientes acceden y pagan los medicamentos. Por lo tanto, los investigadores no esperan que los resultados del estudio NIA en VUMC se puedan traducir directamente al sistema de atención médica de VA. El estudio propuesto también brindará una comprensión de las actitudes de los proveedores de Veteranos y VA hacia la desprescripción y otros factores del sistema exclusivos de VA que pueden influir en la implementación de la intervención.