Redukcja leków u starszych pacjentów: badanie DROP (DROP)

Uwaga: od 17.08.2020 wznowiliśmy bezpośrednią rejestrację pacjentów innych niż COVID. Pacjenci z COVID+ są przyjmowani telefonicznie.

Przegląd i cele szczegółowe Polipragmazja, zdefiniowana jako pięć lub więcej leków, jest powszechna u starszych pacjentów wypisywanych do placówek opieki wykwalifikowanej (SNF) i wiąże się z niekorzystnymi skutkami zdrowotnymi. W ramach niedawnego projektu VA badacze prospektywnie zebrali dane dotyczące leków dla 134 hospitalizowanych, starszych weteranów. Dane te wykazały, że weteranom wypisanym do SNF zamówiono średnio 14,2 leków, w tym 2,5 leków nowo przepisanych w szpitalu, które spełniały kryteria potencjalnie nieodpowiednich leków (PIM). Co więcej, 75% tych weteranów miało dwa lub więcej zespołów geriatrycznych. Zespoły geriatryczne to stany kliniczne powszechne u osób starszych, takie jak upośledzenie funkcji poznawczych, niezamierzona utrata masy ciała i upadki. Współwystępowanie wielu zespołów wiąże się z utratą samodzielności i większym wykorzystaniem opieki zdrowotnej.8 Wszyscy weterani z polipragmazją mieli również jeden lub więcej leków związanych z zespołami geriatrycznymi. Częstość występowania polipragmazji i wielu zespołów geriatrycznych może częściowo wyjaśniać, dlaczego ci pacjenci często mają złe wyniki zdrowotne po wypisie z SNF. Ostatnie dane sugerują, że tylko 28% pacjentów wypisanych z SNF mieszka w domu 100 dni później, a 35% doświadcza działań niepożądanych leku.

Brakuje dowodów dotyczących leczenia wielu współistniejących zespołów geriatrycznych, a niewiele interwencji wdrożono w celu zmniejszenia ilości przyjmowanych leków przy jednoczesnym monitorowaniu wyników zdrowotnych. Związek między polipragmazją, działaniami niepożądanymi leków i zespołami geriatrycznymi w populacji VA przemawia za zasadnością interwencji skoncentrowanej na anulowaniu leków przed wypisem ze szpitala. Badacze przetestowali pilotażowo wielopłaszczyznową interwencję (redukcja leków u starszych pacjentów, DROP), aby zaangażować pacjentów i świadczeniodawców w zmniejszenie liczby i/lub dawek leków przed wypisem ze szpitala. Proponowane randomizowane, kontrolowane badanie ma moc oceny wpływu tej interwencji na zmniejszenie liczby przyjmowanych leków, zgodnie z całkowitą liczbą przepisanych leków, liczbą PIM, obciążenia lekami antycholinergicznymi i uspokajającymi oraz liczbą leków związanych z zespołami geriatrycznymi. Ponadto badacze zbiorą odpowiednie dane dotyczące częstości występowania i ciężkości zespołów geriatrycznych oraz innych wyników klinicznych. Badacze wykorzystają również hybrydowy projekt badawczy do oceny zarówno skuteczności, jak i kwestii związanych z wdrażaniem, aby lepiej informować o przyszłym przyjęciu i zrównoważonym rozwoju. Naszą nadrzędną hipotezą jest to, że interwencja szpitalna mająca na celu bezpieczne zmniejszenie całkowitej liczby leków stanowi najbardziej realny sposób wpływania na wiele wyników związanych ze zdrowiem wśród starszych weteranów. Nasze cele szczegółowe odzwierciedlają główne wyniki, na których skupiają się analizy, chociaż badacze zmierzą również wyniki drugorzędne związane z wykorzystaniem opieki zdrowotnej VA i bezpieczeństwem pacjentów:

Cel szczegółowy 1: Wdrożenie skoncentrowanej na pacjencie interwencji depreskrypcyjnej (DROP) w szpitalu, aby zmniejszyć całkowitą liczbę leków przepisywanych weteranom przy wypisie ze szpitala.

Hipoteza 1a: DROP spowoduje znaczące zmniejszenie całkowitej ekspozycji na lek z powodu odstawienia i zmniejszenia dawki przy wypisie ze szpitala, wypisie SNF i 90 dni po wypisie SNF.

Hipoteza 1b: DROP spowoduje znaczne zmniejszenie liczby potencjalnie nieodpowiednich leków (PIM) przy wypisie ze szpitala, wypisie SNF i 90 dni po wypisie SNF.

Hipoteza 1c: DROP spowoduje znaczące zmniejszenie obciążenia lekami antycholinergicznymi i uspokajającymi przy wypisie ze szpitala, wypisie z SNF i 90 dni po wypisie z SNF.

Hipoteza 1d: DROP spowoduje znacznie mniej leków związanych z zespołami geriatrycznymi przy wypisie ze szpitala, wypisie SNF i 90 dni po wypisie SNF.

Cel szczegółowy 2: Udokumentuj wpływ interwencji depreskrypcyjnej skoncentrowanej na weteranie (DROP) na przestrzeganie zaleceń lekarskich, stan zdrowia i zespoły geriatryczne.

Hipoteza 2a: DROP spowoduje znaczną poprawę przestrzegania zaleceń lekarskich i samooceny stanu zdrowia po 7 i 90 dniach od wypisu z SNF.

Hipoteza 2b: DROP spowoduje mniejszą częstość występowania i nasilenie zespołów geriatrycznych po 7 i 90 dniach od wypisu z SNF.

Cel szczegółowy 3: Ocena wdrażania interwencji, aby zapewnić przyszłe przyjęcie i trwałość.

Cel 3a: Zidentyfikuj bariery na poziomie pacjenta i osoby ułatwiające DROP. Cel 3b: Zidentyfikuj bariery na poziomie dostawcy VA i Non-VA oraz osoby ułatwiające DROP.

Cel 3c: Zidentyfikować czynniki na poziomie systemu, które wpływają na stabilność po wypisaniu ze szpitala.

Potencjalny wpływ: interwencja DROP ma znaczący wpływ na zdrowie starszych hospitalizowanych weteranów narażonych na złe wyniki zdrowotne. Podczas hospitalizacji i opieki SNF starsi weterani często nabywają nowe zespoły geriatryczne i leki, dokładnie wtedy, gdy świadczeniodawcy powinni podjąć działania odwykowe w kontekście nadzoru klinicznego. Wreszcie, zastosowanie innowacyjnego hybrydowego projektu badawczego pozwoli nam zebrać krytyczne dane dotyczące zarówno skuteczności interwencji, jak i wdrożenia, aby lepiej informować o przyszłym przyjęciu i zrównoważonym rozwoju w VA.

Innowacja: Nasze badanie rozwija naukę na wiele sposobów:

1. Proponowane badanie odzwierciedla jedno z pierwszych kontrolowanych badań interwencyjnych mających na celu poprawę wyników po wypisaniu ze szpitala dla populacji wysokiego ryzyka starszych weteranów przechodzących ze szpitala do SNF do domu. Koszty opieki zdrowotnej w tej populacji pacjentów rosną i są oni narażeni na wysokie ryzyko powikłań związanych z lekami i nowo nabytych zespołów geriatrycznych.
2. Chociaż liczba leków jest silnie związana ze wzrostem liczby zespołów geriatrycznych, nie wiadomo, czy zmniejszenie liczby leków poprawi objawy zespołów geriatrycznych. Ta próba wygeneruje dane do oceny wpływu redukcji leków na wyniki zdrowotne weteranów.
3. Do tej pory nie przeprowadzono kontrolowanych badań interwencyjnych skupiających się na zmniejszeniu liczby leków przepisywanych pacjentom hospitalizowanym wypisywanym do SNF, a proponowana interwencja jest jedną z pierwszych, które wyraźnie uwzględniają preferencje weteranów w wysiłkach związanych z anulowaniem recept, co jest zgodne z koncentracją na weteranach inicjatywy opiekuńcze. Co więcej, nasze wstępne dane pokazują, że uwzględnienie preferencji pacjenta w protokole interwencji znacząco zmienia te decyzje kliniczne.
4. Proponowane badanie oceni zarówno skuteczność kliniczną, jak i wdrożenie, aby poinformować o potencjale zastosowania DROP w praktyce klinicznej VA.

Uzasadnienie dla badania VA: Dr Simmons został niedawno nagrodzony przez National Institute on Aging (NIA) R01 za badanie polipragmazji u hospitalizowanych nie-weteranów. Badacze podsumowują poniżej główne różnice między tymi dwoma badaniami i nasze uzasadnienie znaczenia proponowanego badania VA:

Potrzeba więcej dowodów: Nasze badanie NIA koncentruje się na nie-weteranach hospitalizowanych w Centrum Medycznym Uniwersytetu Vanderbilt (VUMC) i zwolnionych do wybranej grupy SNF, które współpracowały z VUMC w zakresie usług opieki po ostrym przebiegu. Niestety, zakres badania NIA nie pozwala nam ocenić interwencji w dwóch oddzielnych systemach opieki zdrowotnej z dwiema unikalnymi populacjami pacjentów i większą liczbą SNF, w tym VA Community Living Centres i VA kontraktowe domy opieki społecznej.

Wyjątkowość populacji weteranów: Nasze wstępne dane wykazują istotne różnice między starszymi hospitalizowanymi weteranami a nie-weteranami wypisanymi do SNF. Poza tym, że byli głównie mężczyznami, starsi weterani we wcześniejszym badaniu badaczy mieli wyższą ogólną częstość występowania zespołów geriatrycznych i otrzymywali więcej leków przy wypisie ze szpitala niż nie-weterani, zwłaszcza leki przeciwdepresyjne i przeciwpsychotyczne. Dane sugerują również, że weterani mogą być bardziej skłonni do zmniejszenia liczby przyjmowanych leków; zatem wielkość efektów interwencji może być różna w VA. Wreszcie hospitalizowani weterani są wypisywani do różnych grup SNF, z których wiele znajduje się w społecznościach wiejskich. W przeciwieństwie do badania NIA badaczy, które obejmuje tylko wybraną grupę partnerskich SNF zlokalizowanych głównie na obszarze miejskim w pobliżu Vanderbilt, proponowane badanie będzie śledzić weteranów od szpitala do SNF do domu, niezależnie od tego, z którego SNF korzystają. Badanie VA będzie zatem ściślej naśladować praktykę w świecie rzeczywistym. Innowacyjne zastosowanie hybrydowego projektu efektywności i wdrażania będzie dodatkowo informować o unikalnych aspektach systemu opieki zdrowotnej VA, które mają kluczowe znaczenie dla przyjęcia.

Wyjątkowość systemu opieki zdrowotnej VA: System opieki zdrowotnej VA znacznie różni się od innych systemów szpitalnych, obejmując praktyki przepisywania leków oraz sposób, w jaki pacjenci uzyskują dostęp do leków i płacą za nie. Dlatego badacze nie spodziewają się, że wyniki badania NIA w VUMC będą bezpośrednio przekładać się na system opieki zdrowotnej VA. Proponowane badanie pozwoli również zrozumieć postawy weteranów i świadczeniodawców VA wobec odpisywania i innych czynników systemowych unikalnych dla VA, które mogą wpływać na wdrażanie interwencji.