Lääkkeiden vähentäminen iäkkäillä potilailla: DROP-tutkimus (DROP)

Huomautus: Olemme jatkaneet muiden kuin COVID-potilaiden ilmoittautumista kasvokkain 17.8.2020 alkaen. COVID+-potilaita lähestytään puhelimitse.

Yleiskatsaus ja erityiset tavoitteet Polypharmacy, joka määritellään viideksi tai useammaksi lääkkeeksi, on yleistä iäkkäillä potilailla, jotka on kotiutettu ammattitaitoiseen hoitoon (SNF), ja siihen liittyy haitallisia terveysvaikutuksia. Osana äskettäistä VA-projektia tutkijat keräsivät lääketietoja 134 sairaalahoidossa olevasta vanhemmasta veteraanista. Nämä tiedot osoittivat, että SNF:lle kotiutetuille veteraaneille tilattiin keskimäärin 14,2 lääkettä, joista 2,5 sairaalassa äskettäin määrättyä lääkettä, jotka täyttivät potentiaalisesti sopimattomien lääkkeiden (PIM) kriteerit. Lisäksi 75 prosentilla näistä veteraaneista oli kaksi tai useampi geriatrista oireyhtymää. Geriatriset oireyhtymät ovat iäkkäillä aikuisilla yleisiä kliinisiä tiloja, kuten kognitiivinen heikentyminen, tahaton laihtuminen ja kaatumiset. Useiden oireyhtymien samanaikainen esiintyminen liittyy itsenäisyyden menettämiseen ja terveydenhuollon korkeampaan käyttöön.8 Kaikilla monifarmasian veteraanilla oli myös yksi tai useampi geriatriseen oireyhtymään liittyvä lääke. Polyfarmasian ja useiden geriatristen oireyhtymien yleisyys saattaa osittain selittää, miksi näillä potilailla on usein huonoja terveystuloksia SNF:n kotiutuksen jälkeen. Viimeaikaiset tiedot viittaavat siihen, että vain 28 % SNF:stä kotiutetuista potilaista asuu kotona 100 päivää myöhemmin, ja 35 % kokee haittavaikutuksen.

Useiden samanaikaisesti esiintyvien geriatristen oireyhtymien hoitoon liittyvää näyttöä on niukasti, ja vain vähän interventioita on toteutettu lääkkeiden vähentämiseksi samalla kun seurataan terveysvaikutuksia. Polyfarmasian, haittavaikutusten ja geriatristen oireyhtymien välinen suhde VA-väestössä tukee perustetta interventiolle, joka keskittyy lääkkeiden vähentämiseen ennen sairaalasta kotiutumista. Tutkijat ovat pilottitestaneet monitahoista interventiota (Drug Reduction in Older Patients, DROP) saadakseen potilaat ja palveluntarjoajat vähentämään lääkkeiden määrää ja/tai annosta ennen sairaalasta kotiutumista. Ehdotetulla satunnaistetulla, kontrolloidulla tutkimuksella on tarkoitus arvioida tämän toimenpiteen vaikutusta lääkkeiden vähentämiseen määrättyjen lääkkeiden kokonaismäärän, PIM-lääkkeiden lukumäärän, antikolinergisten ja rauhoittavien lääkkeiden taakan sekä geriatrisiin oireyhtymiin liittyvien lääkkeiden määrän perusteella. Lisäksi tutkijat keräävät relevanttia tietoa geriatristen oireyhtymien esiintyvyydestä ja vakavuudesta sekä muista kliinisistä tuloksista. Tutkijat käyttävät myös hybriditutkimussuunnitelmaa arvioidakseen sekä tehokkuutta että toteutuskysymyksiä saadakseen paremman tiedon tulevasta käyttöönotosta ja kestävyydestä. Yleinen hypoteesimme on, että sairaalapohjainen interventio lääkkeiden kokonaismäärän turvalliseksi vähentämiseksi on toteuttamiskelpoisin tapa vaikuttaa moniin terveyteen liittyviin tuloksiin ikääntyneiden veteraanien keskuudessa. Erityistavoitteemme heijastavat ensisijaisia ​​tuloksia, jotka ovat analyysien painopisteenä, vaikka tutkijat mittaavat myös toissijaisia ​​tuloksia, jotka liittyvät VA-terveydenhuollon käyttöön ja potilasturvallisuuteen:

Erityinen tavoite 1: Toteuta sairaalassa potilaskeskeinen masentava interventio (DROP) veteraaneille määrättyjen lääkkeiden kokonaismäärän vähentämiseksi sairaalasta poistuttaessa.

Hypoteesi 1a: DROP vähentää merkittävästi kokonaislääkitysaltistusta johtuen hoidon keskeytyksistä ja annoksen pienentämisestä sairaalasta, SNF:stä ja 90 päivää SNF:n kotiuttamisen jälkeen.

Hypoteesi 1b: DROP vähentää merkittävästi mahdollisesti sopimattomien lääkkeiden (PIM) määrää sairaalasta, SNF:stä ja 90 päivää SNF:n kotiuttamisen jälkeen.

Hypoteesi 1c: DROP vähentää merkittävästi antikolinergisten ja rauhoittavien lääkeaineiden kuormitusta sairaalasta, SNF:stä ja 90 päivää SNF:n kotiuttamisen jälkeen.

Hypoteesi 1d: DROP johtaa merkittävästi vähemmän geriatrisiin oireyhtymiin liittyviin lääkkeisiin sairaalasta, SNF:stä ja 90 päivää SNF:n kotiuttamisen jälkeen.

Erityinen tavoite 2: Dokumentoi veteraanikeskeisen masentavan toimenpiteen (DROP) vaikutukset lääkityksen noudattamiseen, terveydentilaan ja geriatrisiin oireyhtymiin.

Hypoteesi 2a: DROP parantaa merkittävästi lääkityksen noudattamista ja itsearvioitua terveydentilaa 7 ja 90 päivää SNF:n purkamisen jälkeen.

Hypoteesi 2b: DROP johtaa geriatristen oireyhtymien pienempään esiintyvuuteen ja vaikeusasteeseen 7 ja 90 päivää SNF:n purkamisen jälkeen.

Erityistavoite 3: Arvioi toimenpiteiden täytäntöönpanoa tulevaisuuden käyttöönoton ja kestävyyden kannalta.

Tavoite 3a: Tunnista potilastason esteet ja DROP:n edistäjät. Tavoite 3b: Tunnista VA- ja ei-VA-palveluntarjoajatason esteet ja DROP:n edistäjät.

Tavoite 3c: Tunnista järjestelmätason tekijät, jotka vaikuttavat kestävyyteen sairaalasta poistumisen jälkeen.

Vaikutuspotentiaali: DROP-toimenpiteellä on merkittävä potentiaali vaikuttaa ikääntyneiden sairaalassa olevien veteraanien terveyteen, jotka ovat alttiina huonoille terveystuloksille. Sairaalahoidon ja SNF-hoidon aikana vanhemmat veteraanit saavat usein uusia geriatrisia oireyhtymiä ja lääkkeitä, juuri silloin, kun hoitohenkilöstön tulisi kliinisen valvonnan yhteydessä aloittaa estävät toimet. Lopuksi, innovatiivisen hybriditutkimussuunnitelman soveltaminen antaa meille mahdollisuuden kerätä kriittistä tietoa sekä interventioiden tehokkuudesta että toteutuksesta, jotta voimme tiedottaa paremmin tulevasta käyttöönotosta ja kestävyydestä koko VA-alueella.

Innovaatio: Tutkimuksemme edistää tiedettä monin tavoin:

1. Ehdotettu tutkimus heijastaa yhtä ensimmäisistä kontrolloiduista interventiotutkimuksista, joiden tarkoituksena on parantaa kotiutuksen jälkeisiä tuloksia iäkkäiden veteraanien korkean riskin väestössä, joka siirtyy sairaalasta SNF:ään kotiin. Tämän potilasjoukon terveydenhuollon kustannukset kasvavat, ja heillä on suuri riski saada lääkitykseen liittyviä komplikaatioita ja vasta hankittuja geriatrisia oireyhtymiä.
2. Vaikka lääkkeiden määrä liittyy vahvasti geriatristen oireyhtymien lisääntymiseen, ei tiedetä, parantaako lääkkeiden vähentäminen geriatrisia oireyhtymiä. Tämä tutkimus tuottaa tietoja, joilla arvioidaan lääkityksen vähentämisen vaikutusta veteraanien terveystuloksiin.
3. Toistaiseksi ei ole tehty kontrolloituja interventiotutkimuksia, joissa olisi keskitytty vähentämään SNF:n hoitoon kotiutuneille sairaalapotilaille määrättyjen lääkkeiden määrää, ja ehdotettu interventio on yksi ensimmäisistä, joissa veteraanien mieltymykset sisällytetään nimenomaisesti alentamistoimiin, mikä on sopusoinnussa veteraanikeskeisen kanssa. hoito-aloitteita. Lisäksi alustavat tietomme osoittavat, että potilaan mieltymysten sisällyttäminen interventioprotokollaan muuttaa merkittävästi näitä kliinisiä päätöksiä.
4. Ehdotetussa tutkimuksessa arvioidaan sekä kliinistä tehokkuutta että toteutusta saadakseen tietoa DROP:n mahdollisuudesta ottaa käyttöön VA:n kliininen käytäntö.

VA-tutkimuksen perusteet: Tohtori Simmonsille myönnettiin äskettäin National Institute on Aging (NIA) R01, joka keskittyi sairaalahoitoon kuulumattomien ei-veteraanien monihoitoon. Tutkijat tekevät yhteenvedon alla tärkeimmistä eroista kahden tutkimuksen välillä ja perustelumme ehdotetun VA-tutkimuksen tärkeydelle:

Lisää todisteiden tarve: NIA-tutkimuksemme keskittyy ei-veteraaneihin, jotka on joutunut sairaalaan Vanderbiltin yliopiston lääketieteelliseen keskukseen (VUMC) ja jotka on kotiutettu valikoidulle joukolle SNF:itä, jotka ovat tehneet yhteistyötä VUMC:n kanssa akuutin jälkeisen hoidon palveluissa. Valitettavasti NIA-tutkimuksen laajuus ei salli meidän arvioida interventiota kahdessa erillisessä terveydenhuoltojärjestelmässä, joissa on kaksi ainutlaatuista potilaspopulaatiota ja suurempi määrä SNF:itä, mukaan lukien VA Community Living -keskukset ja VA-sopimusyhteisön hoitokodit.

Veteraaniväestön ainutlaatuisuus: Alustavat tietomme osoittavat merkittäviä eroja vanhemmissa sairaalahoidossa olevissa veteraaneissa ja ei-veteraanien välillä, jotka on kotiutettu SNF:lle. Sen lisäksi, että vanhemmat veteraanit olivat pääosin miehiä tutkijoiden aiemmassa tutkimuksessa, heillä oli korkeampi yleinen geriatrian oireyhtymien esiintyvyys, ja heille määrättiin enemmän lääkkeitä sairaalasta poistuessaan kuin ei-veteraaneille, erityisesti masennuslääkkeitä ja psykoosilääkkeitä. Tiedot viittaavat myös siihen, että veteraanit voivat olla halukkaampia vähentämään lääkkeitään; siten interventiovaikutusten suuruus voi vaihdella VA:ssa. Lopuksi sairaalaan joutuneet veteraanit kotiutetaan erilaisiin SNF-ryhmiin, joista monet sijaitsevat maaseutuyhteisöissä. Toisin kuin tutkijoiden NIA-tutkimus, joka sisältää vain tietyn ryhmän yhteistyökumppaneita, jotka sijaitsevat pääosin Vanderbiltin lähellä sijaitsevalla kaupunkialueella, ehdotetussa tutkimuksessa seurataan veteraaneja sairaalasta SNF:ään kotiin, riippumatta siitä, mitä SNF:ää he käyttävät. VA-tutkimus jäljittelee siksi tarkemmin todellista käytäntöä. Tehokkuuden ja toteutuksen hybridisuunnittelun innovatiivinen sovellus antaa lisää tietoa VA-terveydenhuoltojärjestelmän ainutlaatuisista näkökohdista, jotka ovat kriittisiä käyttöönoton kannalta.

VA-terveydenhuoltojärjestelmän ainutlaatuisuus: VA-terveydenhuoltojärjestelmä eroaa merkittävästi muista sairaalajärjestelmistä sisältäen lääkkeiden määräämiskäytännöt ja tavan, jolla potilaat saavat lääkkeet ja maksavat niistä. Näin ollen tutkijat eivät odota VUMC:n NIA-tutkimuksen tulosten olevan suoraan muunnettavissa VA terveydenhuoltojärjestelmään. Ehdotettu tutkimus antaa myös ymmärryksen veteraanien ja VA-palveluntarjoajien asenteista masennusta ja muita VA:lle ainutlaatuisia järjestelmätekijöitä kohtaan, jotka voivat vaikuttaa interventioiden toteuttamiseen.