高齢患者の減薬：DROP 試験 (DROP)

注: 2020 年 8 月 17 日より、COVID 以外の患者の対面式の登録を再開しました。 COVID+ 患者は電話でアプローチされています。

概要と具体的な目的 5 つ以上の薬剤として定義されるポリファーマシーは、熟練した看護施設 (SNF) に退院した高齢患者によくみられ、健康上の悪影響と関連しています。 最近の退役軍人プロジェクトの一環として、研究者は入院中の高齢の退役軍人 134 人の投薬データを前向きに収集しました。 これらのデータは、平均して、SNF に退院した退役軍人のために 14.2 の医薬品が注文されたことを示しました。これには、潜在的に不適切な医薬品 (PIM) であるという基準を満たした、病院で新たに処方された 2.5 の医薬品が含まれていました。 さらに、これらの退役軍人の 75% が 2 つ以上の老年症候群を患っていました。 老年症候群は、認知障害、意図しない体重減少、転倒など、高齢者によくみられる臨床症状です。 複数の症候群の同時発生は、自立の喪失と医療利用の増加に関連しています.8 ポリファーマシーのあるすべての退役軍人は、老年症候群に関連する 1 つまたは複数の薬も服用していました。 ポリファーマシーと複数の老年症候群の有病率は、これらの患者が SNF 退院後に健康転帰が悪いことが多い理由を部分的に説明するかもしれません。 最近のデータは、SNF から退院した患者の 28% だけが 100 日後に自宅で生活しており、35% が薬物有害事象を経験していることを示唆しています。

複数の共存する老年症候群の管理に関連する証拠は不足しており、健康転帰を監視しながら投薬を減らすための介入はほとんど実施されていません。 VA 集団における多剤併用、薬物有害事象、老年症候群の関係は、退院前の投薬中止に焦点を当てた介入の理論的根拠を裏付けています。 研究者は、多面的な介入 (高齢患者における薬物削減、DROP) のパイロット テストを行い、退院前に患者と医療提供者が投薬の数および/または用量を減らすように働きかけました。 提案された無作為化対照試験は、処方薬の総数、PIMの数、抗コリン薬および鎮静薬の負荷、および老年症候群に関連する薬の数によって定義される薬の削減に対するこの介入の効果を評価するのに役立ちます。 さらに、治験責任医師は、老年症候群の有病率と重症度、およびその他の臨床転帰に関する関連データを収集します。 研究者はまた、ハイブリッド研究デザインを使用して有効性と実装の問題の両方を評価し、将来の採用と持続可能性についてより良い情報を提供します。 私たちの包括的な仮説は、医薬品の総数を安全に減らすための病院ベースの介入が、高齢の退役軍人の複数の健康関連の結果に影響を与える最も現実的な方法であるというものです。 私たちの特定の目的は、分析の焦点である主要な結果を反映していますが、研究者はVAヘルスケアの利用と患者の安全に関連する二次的な結果も測定します。

特定の目的 1: 病院で患者中心の処方解除介入 (DROP) を実施して、退役軍人が退院時に処方される医薬品の総数を減らす。

仮説 1a: DROP は、退院時、SNF 退院時、および SNF 退院後 90 日での中止と用量の減少により、総投薬量の大幅な減少をもたらす。

仮説 1b: DROP により、退院時、SNF 退院時、および SNF 退院後 90 日目に、潜在的に不適切な投薬 (PIM) の数が大幅に減少します。

仮説 1c: DROP は、退院時、SNF 退院時、および SNF 退院後 90 日目に、抗コリン薬および鎮静薬の負担を大幅に軽減します。

仮説 1d: DROP により、退院時、SNF 退院時、および SNF 退院後 90 日目に、老年症候群に関連する投薬が大幅に減少します。

特定の目的 2: 退役軍人中心の処方解除介入 (DROP) が服薬アドヒアランス、健康状態、および老年症候群に及ぼす影響を文書化します。

仮説 2a: DROP は、SNF 退院後 7 日目と 90 日目に、服薬順守と自己評価された健康状態の大幅な改善をもたらします。

仮説 2b: DROP は、SNF 退院後 7 日および 90 日で、老年症候群の有病率と重症度を低下させる。

具体的な目的 3: 介入の実施を評価して、将来の採用と持続可能性を知らせる。

目的 3a: DROP の患者レベルの障壁とファシリテーターを特定する。 目的 3b: VA および非 VA プロバイダー レベルの障壁と DROP のファシリテーターを特定します。

目的 3c: 退院後の持続可能性に影響を与えるシステムレベルの要因を特定する。

影響の可能性: DROP の介入は、健康状態が悪化しやすい高齢の入院退役軍人の健康に影響を与える大きな可能性を秘めています。 入院中および SNF ケア中、高齢の退役軍人は、臨床監視のコンテキストでケア提供者が処方解除アクションを開始する必要があるまさにその時期に、新しい老年症候群や医薬品を入手することがよくあります。 最後に、革新的なハイブリッド研究デザインを適用することで、介入の有効性と実装の両方に関連する重要なデータを収集して、VA 全体での将来の採用と持続可能性についてより適切に知らせることができます。

イノベーション: 私たちの研究は、複数の方法で科学を進歩させています。

1. 提案された研究は、病院からSNF、自宅に移行するリスクの高い高齢退役軍人の退院後の転帰を改善するために設計された最初の制御介入試験の1つを反映しています。 この患者集団の医療費は増加しており、薬物関連の合併症や新たに発症した老年症候群のリスクが高くなります。
2. 薬の数は老年症候群の増加と強く関連していますが、薬を減らすことが老年症候群を改善するかどうかは不明です。 この試験では、退役軍人の健康転帰に対する減薬の影響を評価するためのデータが生成されます。
3. 今日まで、SNF に退院した入院患者に処方される薬の数を減らすことに焦点を当てた制御介入試験はありません。ケアの取り組み。 さらに、私たちの予備データは、介入プロトコルに患者の好みを組み込むと、これらの臨床的決定が大幅に変化することを示しています。
4. 提案された試験では、DROP が VA 臨床診療に採用される可能性を知らせるために、臨床効果と実装の両方を評価します。

VA 研究の理論的根拠: シモンズ博士は最近、退役軍人以外の入院患者におけるポリファーマシーに焦点を当てた国立老化研究所 (NIA) R01 を授与されました。 研究者は、2 つの研究の主な違いと、提案された VA 研究の重要性についての論理的根拠を以下に要約します。

より多くの証拠の必要性: NIA の研究は、ヴァンダービルト大学医療センター (VUMC) に入院し、急性期後のケア サービスのために VUMC と提携している SNF の選択されたグループに退院した非退役軍人に焦点を当てています。 残念ながら、NIA 研究の範囲では、VA コミュニティ リビング センターと VA 契約コミュニティ ナーシング ホームを含む、2 つの固有の患者集団と多数の SNF を持つ 2 つの別個の医療システムへの介入を評価することはできません。

退役軍人集団の独自性: 私たちの予備データは、高齢の入院退役軍人と SNF に退院した非退役軍人の重要な違いを示しています。 主に男性であることを超えて、研究者の以前の研究では、高齢の退役軍人は老年医学症候群の全体的な有病率が高く、非退役軍人よりも退院時により多くの薬、特に抗うつ薬と抗精神病薬を処方されていました. データはまた、退役軍人が薬を減らすことに前向きである可能性があることを示唆しています。したがって、介入効果の大きさはVAで異なる場合があります。 最後に、退院した退役軍人は多様な SNF グループに送られますが、その多くは地方のコミュニティにあります。 主にヴァンダービルトに近い都市部に位置するパートナーSNFの選択されたグループのみを含む研究者のNIA研究とは異なり、提案された研究は、使用するSNFに関係なく、病院からSNF、自宅まで退役軍人を追跡します. したがって、VA 研究は、現実世界の実践をより厳密に模倣します。 有効性と実装のハイブリッド設計の革新的なアプリケーションは、採用に不可欠な VA ヘルスケア システムの独自の側面をさらに伝えます。

VA ヘルスケア システムの独自性: VA ヘルスケア システムは、他の病院システムとは大きく異なります。たとえば、薬の処方や、患者が薬にアクセスして支払う方法が含まれます。 したがって、研究者は、VUMC での NIA 研究の結果が VA 医療システムに直接翻訳できるとは考えていません。 提案された研究はまた、介入の実施に影響を与える可能性のある退役軍人に特有の他のシステム要因や退役軍人に対するベテランおよびVAプロバイダーの態度の理解をもたらすでしょう。