Legemiddelreduksjon hos eldre pasienter: DROP-forsøket (DROP)

Merk: Vi har gjenopptatt ansikt til ansikt-registrering for ikke-COVID-pasienter fra 17.8.20. COVID+-pasienter blir kontaktet på telefon.

Oversikt og spesifikke mål Polyfarmasi, definert som fem eller flere medisiner, er vanlig hos eldre pasienter som skrives ut til dyktige sykepleieinstitusjoner (SNF) og er assosiert med ugunstige helseutfall. Som en del av et nylig VA-prosjekt, samlet etterforskerne prospektivt medisindata for 134 sykehusinnlagte, eldre veteraner. Disse dataene viste at det i gjennomsnitt ble bestilt 14,2 medisiner for veteraner utskrevet til SNF, som inkluderte 2,5 medisiner som nylig ble foreskrevet på sykehuset som oppfylte kriteriene for å være potensielt upassende medisiner (PIM). Dessuten hadde 75 % av disse veteranene to eller flere geriatriske syndromer. Geriatriske syndromer er kliniske tilstander som er vanlige hos eldre voksne som kognitiv svikt, utilsiktet vekttap og fall. Samtidig forekomst av multiple syndromer er assosiert med tap av uavhengighet og høyere helsetjenester.8 Alle veteraner med polyfarmasi hadde også en eller flere medisiner knyttet til geriatriske syndromer. Prevalensen av polyfarmasi og multiple geriatriske syndromer kan delvis forklare hvorfor disse pasientene ofte har dårlige helseutfall etter SNF-utskrivning. Nyere data tyder på at bare 28 % av pasientene som er utskrevet fra SNF bor hjemme 100 dager senere, og 35 % opplever en bivirkning.

Det er mangel på bevis knyttet til håndtering av flere sameksisterende geriatriske syndromer, og få intervensjoner har blitt implementert for å redusere medisiner og samtidig overvåke helseutfall. Forholdet mellom polyfarmasi, uønskede medikamentelle hendelser og geriatriske syndromer i VA-populasjonen støtter begrunnelsen for en intervensjon fokusert på å forskrive medisiner før utskrivning fra sykehus. Etterforskerne har pilottestet en mangefasettert intervensjon (Drug Reduction in Older Patients, DROP) for å engasjere pasienter og leverandører til å redusere antall og/eller dose medikamenter før sykehusutskrivning. Den foreslåtte randomiserte, kontrollerte studien er drevet for å evaluere effekten av denne intervensjonen på en reduksjon i medisiner som definert av det totale antallet foreskrevne medisiner, antall PIM, antikolinerge og beroligende medikamentbyrder og antall medisiner assosiert med geriatriske syndromer. I tillegg vil etterforskerne samle inn relevante data om prevalens og alvorlighetsgrad av geriatriske syndromer og andre kliniske utfall. Etterforskerne vil også bruke et hybrid forskningsdesign for å evaluere både effektivitet og implementeringsspørsmål for å bedre informere fremtidig adopsjon og bærekraft. Vår overordnede hypotese er at en sykehusbasert intervensjon for å trygt redusere det totale antallet medisiner representerer den mest mulige måten å påvirke flere helserelaterte utfall blant eldre veteraner. Våre spesifikke mål gjenspeiler de primære resultatene som er i fokus for analysene, selv om etterforskerne også vil måle sekundære utfall relatert til bruk av VA-helsetjenester og pasientsikkerhet:

Spesifikt mål 1: Implementere en pasientsentrert forskrivende intervensjon (DROP) på sykehuset for å redusere det totale antallet medisiner Veteraner foreskrives ved utskrivning fra sykehus.

Hypotese 1a: DROP vil gi en betydelig reduksjon i total medisineksponering på grunn av seponeringer og dosereduksjoner ved sykehusutskrivning, SNF-utskrivning og 90 dager etter SNF-utskrivning.

Hypotese 1b: DROP vil resultere i en betydelig reduksjon i antall potensielt upassende medisiner (PIM) ved sykehusutskrivning, SNF-utskrivning og 90 dager etter SNF-utskrivning.

Hypotese 1c: DROP vil resultere i en betydelig reduksjon i antikolinerge og beroligende medikamentbyrde ved sykehusutskrivning, SNF-utskrivning og 90 dager etter SNF-utskrivning.

Hypotese 1d: DROP vil gi betydelig færre medisiner assosiert med geriatriske syndromer ved sykehusutskrivning, SNF-utskrivning og 90 dager etter SNF-utskrivning.

Spesifikt mål 2: Dokumentere effektene av en veteransentrert deskriptiv intervensjon (DROP) på medisinoverholdelse, helsestatus og geriatriske syndromer.

Hypotese 2a: DROP vil resultere i en betydelig forbedring i medisinoverholdelse og egenvurdert helsestatus 7 og 90 dager etter SNF-utskrivning.

Hypotese 2b: DROP vil resultere i lavere prevalens og alvorlighetsgrad av geriatriske syndromer 7 og 90 dager etter SNF-utskrivning.

Spesifikt mål 3: Evaluere intervensjonsimplementering for å informere fremtidig adopsjon og bærekraft.

Mål 3a: Identifisere barrierer på pasientnivå og tilretteleggere for DROP. Mål 3b: Identifisere VA og ikke-VA leverandør-nivå barrierer og tilretteleggere for DROP.

Mål 3c: Identifisere faktorer på systemnivå som påvirker bærekraften etter utskrivning fra sykehus.

Potensial for effekt: DROP-intervensjonen har betydelig potensial til å påvirke helsen til eldre sykehusveteraner som er sårbare for dårlige helseutfall. Under sykehusinnleggelse og SNF-omsorg får eldre veteraner ofte nye geriatriske syndromer og medisiner, akkurat når foreskrivende handlinger bør initieres av omsorgsleverandører i sammenheng med klinisk tilsyn. Til slutt vil anvendelsen av et innovativt hybrid forskningsdesign tillate oss å samle inn kritiske data relatert til både intervensjonseffektivitet og implementering for å bedre informere fremtidig adopsjon og bærekraft på tvers av VA.

Innovasjon: Studien vår fremmer vitenskapen på flere måter:

1. Den foreslåtte studien gjenspeiler en av de første kontrollerte intervensjonsforsøkene designet for å forbedre resultatene etter utskrivning for høyrisikopopulasjonen av eldre veteraner som går fra sykehus til SNF til hjemmet. Helsekostnader øker for denne pasientpopulasjonen, og de har høy risiko for medikamentrelaterte komplikasjoner og nyervervede geriatriske syndromer.
2. Selv om antall medisiner er sterkt assosiert med økning i geriatriske syndromer, er det ukjent om reduksjon av medisiner vil forbedre geriatriske syndromer. Denne studien vil generere data for å evaluere effekten av medisinreduksjon på veteraners helseutfall.
3. Til dags dato har det ikke vært noen kontrollerte intervensjonsforsøk fokusert på å redusere antall medisiner som er foreskrevet for sykehuspasienter som skrives ut til SNF, og den foreslåtte intervensjonen er en av de første som eksplisitt inkorporerer veteranpreferanser i å beskrive innsats, noe som er i samsvar med Veteran-sentrert. omsorgstiltak. Dessuten viser våre foreløpige data at inkorporering av pasientpreferanser i intervensjonsprotokollen endrer disse kliniske beslutningene betydelig.
4. Den foreslåtte studien vil evaluere både klinisk effektivitet og implementering for å informere om potensialet for at DROP kan tas i bruk i VA klinisk praksis.

Begrunnelse for VA-studie: Dr. Simmons ble nylig tildelt et National Institute on Aging (NIA) R01 med fokus på polyfarmasi hos innlagte ikke-veteraner. Undersøkerne oppsummerer nedenfor de primære forskjellene mellom de to studiene og vår begrunnelse for viktigheten av den foreslåtte VA-studien:

Behovet for mer bevis: Vår NIA-studie fokuserer på ikke-veteraner som er innlagt på sykehus ved Vanderbilt University Medical Center (VUMC) og utskrevet til en utvalgt gruppe SNF-er som har inngått samarbeid med VUMC for post-akutt omsorgstjenester. Dessverre tillater ikke omfanget av NIA-studien oss å evaluere intervensjonen i to separate helsevesen med to unike pasientpopulasjoner og et større antall SNF-er, for å inkludere VA Community Living Centres og VA kontraktsbaserte sykehjem.

Unikhet ved veteranbefolkningen: Våre foreløpige data viser viktige forskjeller mellom eldre innlagte veteraner og ikke-veteraner utskrevet til SNF. Utover å være hovedsakelig mannlige, hadde eldre veteraner i etterforskernes tidligere studie en høyere generell forekomst av geriatriske syndromer og ble foreskrevet flere medisiner ved utskrivning fra sykehus enn ikke-veteraner, spesielt antidepressiva og antipsykotika. Data tyder også på at veteraner kan være mer villige til å redusere medisinene sine; dermed kan omfanget av intervensjonseffektene variere i VA. Til slutt blir innlagte veteraner skrevet ut til en mangfoldig gruppe av SNF-er, hvorav mange er lokalisert i landlige samfunn. I motsetning til etterforskernes NIA-studie, som bare inkluderer en utvalgt gruppe partner-SNF-er hovedsakelig lokalisert i et urbant område nær Vanderbilt, vil den foreslåtte studien følge veteraner fra sykehus til SNF til hjem, uavhengig av hvilken SNF de bruker. VA-studien vil derfor i større grad etterligne praksis i den virkelige verden. Den innovative anvendelsen av en effektivitetsimplementeringshybriddesign vil ytterligere informere unike aspekter ved VA-helsesystemet som er kritiske for adopsjon.

Unikhet ved VA-helsesystemet: VA-helsesystemet skiller seg betydelig fra andre sykehussystemer, for å inkludere medisinforskrivningspraksis og hvordan pasienter får tilgang til og betaler for medisiner. Dermed forventer ikke etterforskerne at resultatene fra NIA-studien ved VUMC kan oversettes direkte til VA-helsesystemet. Den foreslåtte studien vil også gi en forståelse av veteraner og VA-leverandørers holdninger til å beskrive og andre systemfaktorer unike for VA som kan påvirke intervensjonsimplementering.