认知能力下降对冠状动脉搭桥术后生活质量的影响

学习规划：

研究人员将进行一项前瞻性观察性队列研究，以评估冠状动脉旁路移植术后成年患者的生活质量、认知能力下降和肌肉减少症。 研究人员假设，与肌肉减少症相比，认知能力下降与 QoL 的相关性更大。 QoL 将使用 RAND-36 问卷进行测量。 认知功能将使用几个认知测试来测量，肌肉减少症将通过测量肌肉质量和肌肉力量来评估。 研究人员将根据年龄探索不同的亚组，包括老年患者（例如 手术时年龄在 80 岁或以上的患者），根据在重症监护病房的停留时间延长（>24 小时）和合并症（即 糖尿病、肺部疾病、肾功能衰竭）。

资料收集方法：

通常，计划进行 CABG 的患者会在手术前一天入住心胸科病房。 在入院当天（手术前一天），患者将被要求执行简单的简短电池，包括 4 项认知功能计算机化测试。 同时，将使用生物电阻抗仪 (BIA) 评估肌肉质量，并使用手柄力量装置评估肌肉力量。 还将要求患者填写生活质量问卷（RAND-36 健康调查）。 手术后三天将重复对认知功能、肌肉质量和肌肉力量的评估。 手术后六个月，患者将在家中接受访问，在那里将重新评估认知功能、肌肉力量、肌肉质量和 QoL。

研究参数：

1. 主要结果将是使用 RAND-36 第 2 版问卷评估的生活质量。 该问卷经过广泛验证，具有良好的可靠性，包括八个健康领域：身体功能、社会功能、身体健康问题导致的角色限制、情绪问题导致的角色限制、心理健康、活力、疼痛和一般健康感知。 每个维度的结果将在 0 到 100 之间的范围内定义；较高的分数相当于更好的健康状况。
2. 将使用简短的计算机化认知测试组合（cogstate Ltd，Melbourne，Vic.，Australia）评估认知功能。 这组测试包括检测任务、识别任务、一张卡片学习任务和单向任务，分别评估心理运动速度、选择性注意、视觉学习和工作记忆。 对于每个术后认知测试，Z 分数的标准化变化将根据术后和基线分数之间的差异进行计算。 在所有单独的测试中，标准化的 Z 分数将被汇总以生成复合 Z 分数。 POCD 定义为两个或多个单独任务的 Z 分数 < -2 或 < -2 的复合 Z 分数。

3. 为检测肌肉减少症，欧洲老年人肌肉减少症工作组 (EWGSOP) 建议测量低肌肉质量和低肌肉功能的存在。 生物电阻抗分析 (BIA) 可用于估计肌肉质量，而握力评估可用于估计肌肉功能。

   • 生物阻抗分析：BIA 估计脂肪体积和瘦体重。 为了计算肌肉质量，我们将使用通过 BIA 获得的电阻 (RZ)、电抗 (Xc) 和相角 (Pa) 测量值。 这些值将通过基于健康人的经验公式计算得出，健康人的瘦体重水合作用约为 73%，从而得出肌肉质量 (MM)、体细胞质量 (BCM)、脂肪质量 (FM) 和无脂肪的值mas（实况调查团）。 将使用 BIA 101 周年纪念版（AKERN，佛罗伦萨，意大利）进行生物电阻抗分析。 基于 ≥ 60 岁男性和女性正常人群并由 EWGSOP 推荐的临界值将用作我们研究人群的参考。
   • 握力：上肢的肌肉力量将使用惯用手测量的手部测力计进行测试。 为了熟悉该测试，将允许患者进行一次练习测试，然后进行三个连续的测试，测试之间休息一分钟。 只有握力测试的最高分会被用于分析；结果将与 EWGSOP 指南推荐的参考值进行比较。

附加数据：

此外，还将记录常规收集的变量，例如基线时的预后因素、手术过程的数据和术后并发症的发生。 基线人口统计数据将包括年龄、性别、体重指数、教育水平、log EuroSCORE I 和合并症，例如糖尿病（口服治疗或胰岛素依赖型糖尿病）、肺部疾病（长期使用类固醇或其他肺部药物）、动脉血管疾病疾病（由于动脉血管疾病导致的外周或腹部血管病变或手术，肾脏疾病（手术前肾功能下降，估计肾小球滤过率 (eGFR) <60 ml/min/1.73 m2) 和心室功能（左心室射血分数：好 >50%，中等 30-50% 或差 <30%）。 log EuroSCORE I 是一种广泛用于成人心脏手术患者的风险分层系统，它估计每个患者的死亡风险。 将获得有关外科手术的数据，包括移植物的数量和体外循环的使用。

术后并发症包括：

• 入院期间的谵妄定义为：

  1. 医院病房的谵妄观察量表评分≥ 3 和/或
  2. 在 ICU 和/或
  3. 根据诊断和统计手册 (DSM)-IV 标准由精神病学家或老年病学家确认的诊断
• 术后心肌梗死（MI）。 与 CABG 相关的心肌梗死（CABG 后 48 小时内）是任意定义的，即在具有正常基线心肌肌钙蛋白值的患者中，心脏生物标志物值升高 > 10 x 第 99 个百分位参考上限 (URL)。 此外，(I) 新的病理性 Q 波或新的 LBBB，或 (II) 血管造影记录的新移植物或新的自体冠状动脉闭塞，或 (III) 新的存活心肌丢失或新的局部室壁运动异常的影像学证据。 48小时后，心肌梗死的标准定义是合适的。 以下标准符合 MI 的诊断：检测到心脏生物标志物值升高和/或下降，最好是心肌肌钙蛋白，至少有一个值高于第 99 个百分位 URL，此外，(I) 缺血症状，或 ( II) 新的或推测的新的显着 ST 段 T 波 (ST-T) 改变或新的左束支传导阻滞 (LBBB)，或 (III) ECG 中出现病理性 Q 波，或 (IV) 新的影像学证据存活心肌的丧失或新的局部室壁运动异常或通过血管造影或尸检发现冠状动脉内血栓
• 术后30天内再次手术探查：因出血、心包压塞或移植物失败而开胸

• 术后30天内深部伤口感染：深部组织受累（肌肉、胸骨和纵隔），同时满足以下三项中的一项或多项：

  1. 手术引流或再固定
  2. 从纵隔组织或液体培养物中分离出生物体
  3. 由于胸骨伤口的抗生素治疗
• 中风：手术后 72 小时内的急性神经系统事件，具有局灶性体征和症状，并且没有证据支持任何其他解释。 中风的诊断需要神经科医生的确认

• 符合以下一项或多项标准的手术后 30 天内发生肾功能衰竭：

  1. 术前不存在的肾脏替代疗法（透析或 CVVH）
  2. 术后最高肌酐水平 > 177 μmol/L 并且是术前值的两倍（术前肌酐值是计算 EuroSCORE 的值）

其他结果将是留在重症监护病房（以小时为单位）和出院目的地（即 家、疗养院或其他医疗机构）。

数据管理：

将使用 OpenClinica 记录数据，并使用社会科学统计软件包 (SPSS) 第 22 版（IBM，芝加哥，伊利诺伊州）进行分析。 所有研究对象都将收到一个独特的研究对象标识 (ID)。 只有在 OpenClinica 中拥有“研究主管”帐户属性的研究人员才能将研究对象 ID 链接到患者编号。

样本量评估：

样本量的计算基于术后认知能力下降与 QoL 之间的假设关联。 假设认知能力下降是自变量，生活质量是因变量。 先前一项针对 CABG 患者的研究数据表明，26% 的纳入患者在手术后三个月出现了 POCD。 POCD 被定义为两个或多个单独任务中的 Z 分数 < -2，或 < -2 的复合 Z 分数，本研究中 POCD 的标准差 (SD) 为 7.4。 另一项关于心脏事件后 QoL 评估的研究包括 6384 名患者，报告的标准偏差为 10.3 和 11.0。 将 QoL 变化的最小临床重要差异设置为 5 分（例如，术后评分与基线评分之间的差异），需要 123 名患者的样本量进行双尾检验，α 为 0.05，功效为 80 % 以查找 POCD 和 QoL 之间的关联。 研究人员计划纳入 140 名患者以弥补缺失数据。 纳入将于2018年10月开始，预计将于2019年7月底完成。

数据分析：

患者的特征将以二分变量的比例（带百分比）和连续变量的平均值（带标准差）或中位数（带四分位数范围）表示，具体取决于正态性。 QoL、POCD 和肌肉减少症的基线与 3 天和 6 个月随访之间的差异将在适当时使用配对 t 检验或 Wilcoxon 符号秩检验进行评估。

线性回归将用于评估 POCD 与 QoL 变化之间的关联。 首先，将对 POCD、肌肉减少症和潜在混杂因素进行未经调整的单变量回归分析。 以下合并症将被视为潜在的混杂因素：动脉血管疾病、BMI、肾脏疾病、心室功能。 此外，还将评估以下术后并发症作为潜在的混杂因素：谵妄、中风和手术再探查。

多变量线性回归分析将用于评估认知能力下降与肌肉减少症作为协变量的关联，同时调整混杂因素。 年龄将被强制纳入多变量模型，因为它被认为是基于文献的协变量，通过肌肉力量（握力测试）和肌肉质量 (BIA) 测量的肌肉减少症也将被强制纳入模型，因为这些也将被视为协变量。 我们将使用 p < 0.25 阈值将潜在混杂变量包含在多变量模型中，该模型将通过添加变量块使用前向逐步回归构建。 以 POCD 作为自变量和 QoL 作为因变量的多变量模型将针对肌肉减少症作为协变量进行调整。 将使用适当的测试来检查假设。 所有测试都将进行双侧测试，p 值小于 0.05 的变量将被视为具有统计学意义。